Спинальная анестезия руководство

From Wikipedia, the free encyclopedia

Spinal anaesthesia
Backflow of cerebrospinal fluid through a 25 gauge spinal needle after puncture of the arachnoid mater during initiation of spinal anaesthesia
MeSH	D000775
[edit on Wikidata]

Spinal anaesthesia (or spinal anesthesia), also called spinal block, subarachnoid block, intradural block and intrathecal block,^[1] is a form of neuraxial regional anaesthesia involving the injection of a local anaesthetic or opioid into the subarachnoid space, generally through a fine needle, usually 9 cm (3.5 in) long. It is a safe and effective form of anesthesia usually performed by anesthesiologists that can be used as an alternative to general anesthesia commonly in surgeries involving the lower extremities and surgeries below the umbilicus. The local anesthetic with or without an opioid injected into the cerebrospinal fluid provides locoregional anaesthesia: true analgesia, motor, sensory and autonomic (sympathetic) blockade.
Administering analgesics (opioid, alpha2-adrenoreceptor agonist) in the cerebrospinal fluid without a local anaesthetic produces locoregional analgesia: markedly reduced pain sensation (incomplete analgesia), some autonomic blockade (parasympathetic plexi), but no sensory or motor block.
Locoregional analgesia, due to mainly the absence of motor and sympathetic block may be preferred over locoregional anaesthesia in some postoperative care settings.
The tip of the spinal needle has a point or small bevel. Recently, pencil point needles have been made available (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx and others).^[2]

Indications[edit]

Spinal anaesthesia is a commonly used technique, either on its own or in combination with sedation or general anaesthesia. It is most commonly used for surgeries below the umbilicus, however recently its uses have extended to some surgeries above the umbilicus as well as for postoperative analgesia. Procedures which use spinal anesthesia include:^{[citation needed]}

• Orthopaedic surgery on the pelvis, hip, femur, knee, tibia, and ankle, including arthroplasty and joint replacement
• Vascular surgery on the legs
• Endovascular aortic aneurysm repair
• Hernia (inguinal or epigastric)
• Haemorrhoidectomy
• Nephrectomy and cystectomy in combination with general anaesthesia
• Transurethral resection of the prostate and transurethral resection of bladder tumours
• Hysterectomy in different techniques used
• Caesarean sections
• Pain management during vaginal birth and delivery
• Urology cases
• Examinations under anaesthesia

Spinal anaesthesia is the technique of choice for Caesarean section as it avoids a general anaesthetic and the risk of failed intubation (which is probably a lot lower than the widely quoted 1 in 250 in pregnant women^[3]). It also means the mother is conscious and the partner is able to be present at the birth of the child. The post operative analgesia from intrathecal opioids in addition to non-steroidal anti-inflammatory drugs is also good.

Spinal anesthesia may be favored when the surgical site is amenable to spinal blockade for patients with severe respiratory disease such as COPD as it avoids the potential respiratory consequences of intubation and ventilation. It may also be useful in patients where anatomical abnormalities may make tracheal intubation relatively difficult.

In pediatric patients, spinal anesthesia is particularly useful in children with difficult airways and those who are poor candidates for endotracheal anesthesia such as increased respiratory risks or presence of full stomach.^[4]

This can also be used to effectively treat and prevent pain following surgery, particularly thoracic, abdominal pelvic, and lower extremity orthopedic procedures.^[5]

Contraindications[edit]

Prior to receiving spinal anesthesia, it is important to provide a thorough medical evaluation to ensure there are no absolute contraindications and to minimize risks and complications. Although contraindications are rare, below are some of them:^[4][5]

• Patient refusal
• Local infection or sepsis at the site of injection
• Bleeding disorders, thrombocytopaenia, or systemic anticoagulation (secondary to an increased risk of a spinal epidural hematoma)
• Severe aortic stenosis
• Increased intracranial pressure
• Space occupying lesions of the brain
• Anatomical disorders of the spine such as scoliosis (although where pulmonary function is also impaired, spinal anaesthesia may be favored)^[6]
• Hypovolaemia e.g. following massive haemorrhage, including in obstetric patients
• Allergy

Relative Contraindication

• Ehlers Danlos Syndrome, or other disorders causing resistance to local anesthesia

Risks and complications[edit]

Complications of spinal anesthesia can result from the physiologic effects on the nervous system and can also be related to placement technique. Most of the common side effects are minor and are self-resolving or easily treatable while major complications can result in more serious and permanent neurological damage and rarely death. These symptoms can occur immediately after administration of the anesthetic or be delayed.^[7]

Common and minor complications include:^[5]

• Mild hypotension
• Bradycardia
• Nausea and vomiting^[8]
• Transient neurological symptoms (lower back pain with pain in the legs) ^[9]
• Post-dural-puncture headache or post-spinal headache ^[4] — Associated with the size and type of spinal needle used. A 2020 meta analysis recommended use of the 26G atraumatic spinal needle to lower the risk of PDPH — specifically, the Braun Atraucan 26G needle.^[10]

Serious and permanent complications are rare but are usually related to physiologic effects on the cardiovascular system and neurological system or when the injection has been unintentionally at the wrong site.^[5] The following are some major complications:

• Nerve injuries: Cauda equina syndrome, radiculopathy
• Cardiac arrest
• Severe hypotension
• Spinal epidural hematoma, with or without subsequent neurological sequelae due to compression of the spinal nerves.
• Epidural abscess
• Infection (e.g. meningitis)

Technique[edit]

Regardless of the anaesthetic agent (drug) used, the desired effect is to block the transmission of afferent nerve signals from peripheral nociceptors. Sensory signals from the site are blocked, thereby eliminating pain. The degree of neuronal blockade depends on the amount and concentration of local anaesthetic used and the properties of the axon. Thin unmyelinated C-fibres associated with pain are blocked first, while thick, heavily myelinated A-alpha motor neurons are blocked moderately. Heavily myelinated, small preganglionic sympathetic fibers are blocked last. The desired result is total numbness of the area. A pressure sensation is permissible and often occurs due to incomplete blockade of the thicker A-beta mechanoreceptors. This allows surgical procedures to be performed with no painful sensation to the person undergoing the procedure.^{[citation needed]}

Some sedation is sometimes provided to help the patient relax and pass the time during the procedure, but with a successful spinal anaesthetic the surgery can be performed with the patient wide awake.

Anatomy[edit]

In spinal anesthesia, the needle is placed past the dura mater in subarachnoid space and between lumbar vertebrae. In order to reach this space, the needle must pierce through several layers of tissue and ligaments which include the supraspinous ligament, interspinous ligament, and ligamentum flavum. Because the spinal cord (conus medullaris) is typically at the L1 or L2 level of the spine, the needle should be inserted below this between L3 and L4 space or L4 and L5 space in order to avoid injury to the spinal cord.

Positioning[edit]

Patient positioning is essential to the success of the procedure and can affect how the anesthetic spreads following administration. There are 3 different positions which are used: sitting, lateral decubitus, and prone. The sitting and lateral decubitus positions are the most common.

Sitting – The patient sits upright at the edge of the exam table with their back facing the provider and their legs hanging off the end of the table and feet resting on a stool. Patients should roll their shoulders and upper back forward.

Lateral decubitus – In this position, the patient lies on their side with their back at the edge of the bed and facing the provider. The patient should curl their shoulder and legs and arch out their lower back.

Prone – The patient is positioned face down and their back facing upwards in a jackknife position.

Limitations[edit]

Spinal anaesthetics are typically limited to procedures involving most structures below the upper abdomen. To administer a spinal anaesthetic to higher levels may affect the ability to breathe by paralysing the intercostal respiratory muscles, or even the diaphragm in extreme cases (called a «high spinal», or a «total spinal», with which consciousness is lost), as well as the body’s ability to control the heart rate via the cardiac accelerator fibres. Also, injection of spinal anaesthesia higher than the level of L1 can cause damage to the spinal cord, and is therefore usually not done.

Differences with epidural anaesthesia[edit]

Epidural anaesthesia is a technique whereby a local anaesthetic drug is injected through a catheter placed into the epidural space. This technique is similar to spinal anaesthesia as both are neuraxial, and the two techniques may be easily confused with each other. Differences include:

• A spinal anaesthetic delivers drug to the subarachnoid space and into the cerebrospinal fluid, allowing it to act on the spinal cord directly. An epidural delivers drugs outside the dura (outside CSF), and has its main effect on nerve roots leaving the dura at the level of the epidural, rather than on the spinal cord itself.
• A spinal gives profound block of all motor and sensory function below the level of injection, whereas an epidural blocks a ‘band’ of nerve roots around the site of injection, with normal function above, and close-to-normal function below the levels blocked.
• The injected dose for an epidural is larger, being about 10–20 mL compared to 1.5–3.5 mL in a spinal.
• In an epidural, an indwelling catheter may be placed that allows for redosing injections, while a spinal is almost always a one-shot only. Therefore, spinal anaesthesia is more often used for shorter procedures relative to procedures which require epidural anaesthesia.
• The onset of analgesia is approximately 25–30 minutes in an epidural, while it is approximately 5 minutes in a spinal.
• An epidural often does not cause as significant a neuromuscular block as a spinal, unless specific local anaesthetics are also used which block motor fibres as readily as sensory nerve fibres.
• An epidural may be given at a cervical, thoracic, or lumbar site, while a spinal must be injected below L2 to avoid piercing the spinal cord.

Injected substances[edit]

Bupivacaine (Marcaine) is the local anaesthetic most commonly used, although lidocaine (lignocaine), tetracaine, procaine, ropivacaine, levobupivicaine, prilocaine, or cinchocaine may also be used. Commonly opioids are added to improve the block and provide post-operative pain relief, examples include morphine, fentanyl, diamorphine, and buprenorphine. Non-opioids like clonidine or epinephrine may also be added to prolong the duration of analgesia (although Clonidine may cause hypotension). In the United Kingdom, since 2004 the National Institute for Health and Care Excellence recommends that spinal anaesthesia for Caesarean section is supplemented with intrathecal diamorphine and this combination is now the modal form of anaesthesia for this indication in that country. In the United States Morphine is used for cesareans for the same purpose since diamorphine (heroin) is not used in clinical practice in the US.

Baricity refers to the density of a substance compared to the density of human cerebrospinal fluid. Baricity is used in anaesthesia to determine the manner in which a particular drug will spread in the intrathecal space. Usually, the hyperbaric, (for example, hyperbaric bupivacaine) is chosen, as its spread can be effectively and predictably controlled by the Anaesthesiologist, by tilting the patient. Hyperbaric solutions are made more dense by adding glucose to the mixture.

Baricity is one factor that determines the spread of a spinal anaesthetic but the effect of adding a solute to a solvent, i.e. solvation or dissolution, also has an effect on the spread of the spinal anaesthetic. In tetracaine spinal anaesthesia, it was discovered that the rate of onset of analgesia was faster and the maximum level of analgesia was higher with a 10% glucose solution than with a 5% glucose spinal anaesthetic solution. Also, the amount of ephedrine required was less in the patients who received the 5% glucose solution.^[11] In another study this time with 0.5% bupivacaine the mean maximum extent of sensory block was significantly higher with 8% glucose (T3.6) than with 0.83% glucose (T7.2) or 0.33% glucose (T9.5). Also the rate of onset of sensory block to T12 was fastest with solutions containing 8% glucose.^[12]

History[edit]

The first spinal analgesia was administered in 1885 by James Leonard Corning (1855–1923), a neurologist in New York.^[13] He was experimenting with cocaine on the spinal nerves of a dog when he accidentally pierced the dura mater.

The first planned spinal anaesthesia for surgery on a human was administered by August Bier (1861–1949) on 16 August 1898, in Kiel, when he injected 3 ml of 0.5% cocaine solution into a 34-year-old labourer.^[14] After using it on 6 patients, he and his assistant each injected cocaine into the other’s spine. They recommended it for surgeries of legs, but gave it up due to the toxicity of cocaine.

See also[edit]

• Combined spinal and epidural anaesthesia
• Epidural
• Intrathecal administration
• Lumbar puncture

References[edit]

External links[edit]

• Transparent reality simulation of spinal anaesthesia
• Various diagrams of needles for Lumbar puncture, Epidural, Spinal Anesthesia, etc

Технические аспекты

Инструментарий

Набор инструментов, необходимый для спинальной анестезии прост. Он включает иглы, шприцы, препараты и необходимые тампоны и салфетки для проведения процедуры в соответствии с асептическими нормами (Рис.4.1).

Рис.4.1. Инструменты для спинальной анестезии

Спинальные иглы

Спинальные иглы варьируют в соответствии с внешним диаметром (ВнешД), внутренним диаметром (ВнутрД) и формой их конца. Эти отличия важны, потому что они влияют на размер и форму пункционного отверстия, проделываемого в твердой мозговой оболочке, и скорость, с которой СМЖ появляется в павильоне иглы после того, как достигнуто субарахноидальное пространство. Все подкожные иглы классифицируются в соответствии с их ВнешД, который определяется калибром. Обычно используются спинальные иглы калибра 22-29 G . В промышленности используются различные стандарты, а именно: British Standart Wire Gauge ( SWG ) и Americam 45 Standart . Это привело к значительным различиям между иглами одного и того же калибра. Иглы 25 калибра имеют ВнешД 0.508 мм по Британскому стандарту SWG и 0.556 по американскому стандарту. Это различие существенно, поскольку игла, у которой ВнешД на 10% больше, будет делать отверстие в твердой мозговой оболочке на 20% больше. Международный стандарт стал возможным только в 1984 году и надо надеяться, что это начинание будет продолжено. Метрические размеры игл, используемые в международном стандарте показаны в табл.4.1.

Табл.4.1. Метрические размеры подкожных игл
(Международный стандарт)

ВнутрД также значительно варьирует для одного и того же размера. ВнутрД важен, поскольку он влияет на скорость потока СМЖ из иглы, которая зависит от давления СМЖ на конце иглы, длины иглы и четвертой степени ВнутрД (предполагая поток ламинарным). При использовании иглы 26 калибра может потребоваться от 10 до 60 сек для появления СМЖ в павильоне иглы. Она будет замечена раньше, если павильон иглы будет полупрозрачным. Кроме того, поток будет быстрее, если пациент находится в положении сидя, а не в лежачем положении, поскольку в первом случае давление на конце иглы будет больше.

Иглы 22 калибра могут использоваться без проводника, но более тонкие иглы (25-29 G ) обычно требуют проводник, который вводится первым в желтую связку. Тонкая спинальная игла проходит затем через проводник в субарахноидальное пространство. Хотя производителями предлагаются несколько различных проводников, широко доступная 4 см подкожная игла 21 калибра может вполне удовлетворить все требования.

Форма и острота иглы влияют на форму и размер отверстия, которое образуется в твердой мозговой оболочке. Это отверстие не просто такого же размера, как и ВнешД иглы. Часто в результате пункции получается своего рода клапан, похожий на тот, что образуется в результате открывания жестяной банки, у которой не полностью удалена крышка (Рис 4.2 и 4.3). Этот клапан может попасть обратно в отверстие, частично или полностью заблокировав отток СМЖ, даже после пункции иглой большого диаметра. И наоборот, даже иглой малого размера можно сделать разрыв твердой мозговой оболочки, в результате которого образуется большое отверстие. Паутинная оболочка, которая проходит рядом с твердой мозговой оболочкой, но не касается ее, может несколько продвинуться и закупорить отверстие в твердой мозговой оболочке.

Рис.4.2. Сканирующая электронная микрофотография отверстия в твердой мозговой оболочке, сделанного (режущей) иглой Quincke 25 G . Обзор с интратекальной стороны твердой мозговой оболочки. Заметьте конфигурацию, схожую с открытой жестяной банкой.

Рис.4.3. Сканирующая электронная микрофотография отверстия в твердой мозговой оболочке, сделанного (режущей) иглой Quincke 25 G . Обзор с эпидуральной стороны.

Твердая мозговая оболочка образована большей частью из коллагеновых волокон и некоторых эластических волокон (Рис.1.12). Коллагеновые волокна ориентированы в различных направлениях, тогда как эластичные волокна в основном проходят в продольном направлении.

Твердая мозговая оболочка также варьирует по своей толщине (от 0.5 до 2 мм) даже у одного и того же индивидуума. Чем она толще, тем больше ретракция (стягивание) отверстия. Типичное отверстие «с крышкой» образуется всеми иглами с режущим концом. Когда используется «нережущая» игла или когда режущая игла попадает в точку на прямой, параллельной продольным волокнам, получается эллипсоидное отверстие (Рис.4.4). Более круглое отверстие получается, когда кончик режущей иглы находится под прямым углом к волокнам.

Рис.4.4. Сканирующая электронная микрофотография отверстия в твердой мозговой оболочке, сделанного (нережущей) иглой Whitaker 25 G . Обзор с интратекальной стороны твердой мозговой оболочки. Заметьте «эллипсоидальную» конфигурацию и в большей степени разрыв, чем разрез волокон твердой мозговой оболочки.

Поскольку считается, что форма конца иглы важна для вытекания СМЖ, предлагаются несколько различных типов игл (Рис.4.5). Различия в точках пункции слабо влияют на конечное истечение СМЖ, тогда как основное влияние оказывает различие ВнешД иглы. Однако даже самые маленькие иглы могут проделать отверстия, через которые СМЖ сможет вытекать, и головная боль не может быть полностью исключена.

Рис.4.5. Концы спинальных игл. Рис.4.6. Комбинированная спинально-эпидуральная игла (B.Braun)

Выпускаются также комбинированные спинально-эпидуральные иглы (Рис.4.6). Метод включает введение иглы Туохи с последующим проведением через нее иглы 26-29 калибра в субарахноидальное пространство.

Техника спинальной анестезии

За исключением особых показаний по лечению боли, спинальная блокада проводится в люмбарной области, т.е. в нижнем конце спинного мозга на уровне L1/2. Люмбальная пункция может проводиться с использованием срединного или парамедианного доступа на уровнях L2/3, L3/4 или L4/5 межостистых промежутков. Кроме того, может использоваться люмбосакральный подход, когда игла вводится в межпозвоночный канал на уровне L5/S1 межостистого промежутка.

Подготовка пациента

Спинальная анестезия может проводиться только там, где доступен полный комплект

оборудования для анестезии. Должны быть начаты внутривенные инфузии и мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и электрокардиограммы. Пациент должен быть помещен в нужную позицию и отмечены ориентиры. Должны быть полностью предприняты все предосторожности для обеспечения стерильных условий анестезии, как минимум — надеты стерильные резиновые перчатки. Кожу необходимо протереть салфеткой с подходящим антисептическим раствором и использовать стерильные тампоны. После идентификации выбранного межостистого промежутка над ним после небольшой инъекции местного анестетика может подняться «лимонная корочка». Это не так необходимо, как в случае эпидуральной блокады, поскольку спинальные иглы (или их проводники) тоньше и острее, поэтому их введение менее болезненно.

Анатомические ориентиры (рис.4.7)

1. Линия, связывающая гребни подвздошных костей, которые находятся на уровне четвертого поясничного позвонка.
2. Остистые отростки поясничных позвонков.
3. Для люмбосакрального доступа остистый отросток пятого поясничного позвонка и задняя верхняя подвздошная ость

Рис.4.7. Анатомические ориентиры для идентификации остистых отростков позвонков. 1.Верхний вид на подвздошный крест. 2.Задняя верхняя подвздошная ость.

Положение пациента

Пациент может находиться или в латеральной позиции, лежа на боку, или в положении сидя (Рис.4.8а и b). Позвоночник должен быть выгнут настолько, насколько это возможно. Латеральное положение обеспечивает минимальное количество движения до, и после процедуры. В этом положении также менее вероятно возникновение постуральной артериальной гипотонии по мере развития анестезии. В положении сидя пациент сидит на операционном столе с упором ног (Рис.4.8b). Эта позиция имеет то преимущество, что она обеспечивает более высокое давление СМЖ, таким образом, уменьшая время до появления СМЖ в павильоне иглы, что имеет значение, когда используются очень тонкие иглы. Это положение также более предпочтительно для пациентов с ожирением, когда определение срединной линии затруднено. Для блокады сакральных спинальных нервов (седельный блок) положение сидя является предпочтительным. Иногда спинальная анестезия проводится в наклонном положении «складного ножа» (Рис.48с). При наклонном положении пациента часто применяется люмбосакральный и парамедианный подход.

Срединный доступ

Выбрав подходящий межостистый промежуток, твердо придерживайте кожу, на одном из смежных выступов вторым и третьим пальцами той руки, которая не является доминирующей. Это предотвратит движение кожи по мере того, как игла будет проходить через нее (Рис.4.9).

Рис.4.9

Игла направлена слегка краниально и расположена на равном расстоянии между двумя выступами поясничных позвонков. Скос иглы должен проходить вдоль линии так, чтобы разделять продольные волокна твердой мозговой оболочки, а не срезать их (Рис.4.10).

По мере продвижения иглы различные связки определяются по «ощущению»: межпозвоночная связка более жесткая, чем подкожные ткани, а желтая связка еще жестче. Иногда в момент пункции твердой мозговой оболочки ощущается едва различимый щелчок (Рис.4.11). Стилет удаляется, и павильон иглы исследуется на предмет наличия в нем СМЖ (Рис.4.12). Если по прошествии достаточного промежутка времени ничего не появилось, игла вводится дальше на 0.5 см. Если через 2-3 см от поверхности кожи игла наткнулась на кость, это вероятно костная пластина нижнего позвонка (Рис.4.13) и игла должна быть перенаправлена более краниально. Чтобы сделать это, тонкую спинальную иглу нужно оттянуть назад в подкожную ткань перед тем, как перенаправить ее и вновь ввести.

Рис.4.11. Направления иглы. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D. Рис.4.12. Павильон иглы проверяется на наличие СМЖ.

Если изначально траектория введения направлена слишком краниально, игла может упираться в верхний позвонок, и тогда потребуется более каудальный подход (Рис.4.14).

Если кость ощущается глубоко в тканях спины то, это вероятнее всего — передняя стенка спинального канала (Рис.4.15). В этом случае стилет удаляется, и игла медленно выводится, и в это же время павильон иглы проверяется на наличие СМЖ.

Проводник обычно используется для игл 25 калибра и тоньше. Он вводится до тех пор, пока проходится желтая связка. Затем спинальная игла проводится через него в субарахноидальное пространство (Рис.4.16).

Рис.4.16. Спинальная игла проходит через эпидуральную иглу. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Если произошел контакт с костью до того, как достигнут спинальный канал, это указывает на то, что проводник был неправильно введен. Игла должна быть выведена назад в проводник, который затем сам выводится и перенаправляется обычно более краниально.

Если СМЖ не появилась в павильоне иглы, должны быть рассмотрены следующие возможности:

1. Прошло недостаточно времени, чтобы СМЖ могла появиться. При использовании игл 29 калибра для пациентов, находящихся в латеральной позиции, это ожидание может занять 60-70 сек. Хотя часто рекомендуется аспирация, ее значение спорно. Однако удаление стилета может сработать как аспирация, оставляя каплю СМЖ в прозрачном пластиковом павильоне иглы.
2. Скос иглы не полностью находится в субарахноидальном пространстве. Постарайтесь ввести иглу еще на 1-2 мм вглубь и повернуть ее на 90 – 180 градусов.
3. Игла не находится в субарахноидальном пространстве и должна быть повторно введена. Прежде, чем делать это, медленно вытяните иглу, поскольку кончик иглы может находиться впереди за субарахноидальным пространством (Рис.4.15).

Не вводите местный анестетик до тех пор, пока СМЖ четко не идентифицирована и не получено ее свободное излитие.

В трудных случаях решайте как можно быстрее, обращаться ли за помощью к более опытному специалисту или отказаться от проведения этой техники. Часто повторяемое введение иглы недопустимо. Помимо дискомфорта, оно может стать причиной множественной пункционных отверстий в твердой мозговой оболочке и возможных неврологических нарушений.

Парамедианный доступ

При парамедианном доступе на пути иглы находится только желтая связка. Поскольку этот подход предлагает большее окно, он имеет преимущества у тех пациентов, которые не могут достаточно разогнуть спину, напр., пожилые люди, пациенты с ожирением или женщины на поздних сроках беременности (Рис.4.17). Имеются данные in vitro , что доступ под углом к твердой мозговой оболочке обусловливает меньшее истечение СМЖ, чем подход под прямым углом.

Рис.4.17. Парамедианный доступ предлагает большее окно. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D. Рис.4.18. Направления иглы. Анатомические модели Erling Worm Skole, M. D.

Игла (или проводник) вводится на 1-2 см латерально к верхней границе остистого отростка, нижнего по отношению к выбранному межостистому промежутку, т.е. если выбран промежуток L 3/4, то игла вводится латерально к верхней границе остистого отростка L4 (Рис.4.18). Игла направляется медиально и краниально к середине выбранного пространства. Таким образом, не затрагивается межостистая связка и первое жесткое сопротивление, которое ощущается, обусловлено желтой связкой. Затем игла продвигается в субарахноидальное пространство. Если ощущается контакт с костью, то, вероятно, это нижняя граница пластинки дуги верхнего позвонка и необходимо сделать угол ввода менее крутым (Рис.4.14).

Люмбосакральный доступ

Это также хороший метод для пациентов с ограниченной подвижностью позвоночника. Люмбосакральный промежуток является самым большим в позвоночном столбе, но остистые отростки пятого поясничного позвонка закрывают пространство и обычно препятствуют доступу иглы при срединном доступе. Хотя в Тэйлоровском оригинале в описание этого подхода включена идентификация заднего верхнего подвздошного отростка, он часто не пальпируется, и гораздо проще использовать остистый отросток пятого поясничного позвонка, как точку привязки.

Спинальная игла вводится на 2 см латеральнее и 2 см ниже остистого отростка пятого поясничного позвонка на уровне первого сакрального отростка (Рис.4.19 и 4.20). Она направляется медиально и краниально вперед, но вглубь к пятому поясничному позвонку. Она должна достичь желтой связки в срединной линии. Игла должна быть расположена очень близко к плоскости параллельной задней поверхности крестца. Если произошел контакт с костью, это, возможно, пластинка пятого позвонка и игла в этом случае должна быть направлена более каудально.

Продленная спинальная анестезия

Продленная спинальная анестезия (ПСА) была предложена Дином в 1907 году, который оставлял спинальную иглу на время всей операции. В 1940году Леммон предложил использовать гибкую иглу с резиновой трубкой и специальный матрас для пациента с тем, чтобы преодолеть проблемы, связанные с травмой от иглы и ломкой игл. Туохи (1944) применил мочеточечниковый катетер N4, введенный через иглу 15 калибра в субарахноидальное пространство. С того времени диаметр игл и катетеров, используемых для ПСА, уменьшился. Эпидуральные иглы 17 или 18 калибра используются для введения эпидуральных катетеров 19G и 20G . Хотя продленная спинальная анестезия имеет определенные преимущества, она не достигла популярности непрерывной эпидуральной блокады из-за ощутимо высокой частоты возникновения постпункционных головных болей (vide infra).

Преимущества и недостатки

Продленная спинальная анестезия имеет преимущества по сравнению со спинальной анестезией, проводимой одной дозой, и продленной эпидуральной анестезией:

1. Быстрое время наступления анестезии
2. Спинальная анестезия требует в 10-15 раз меньше местного анестетика, чем необходимо для эпидуральной блокады. Таким образом, снижается вероятность возникновения системных токсических реакций и тотальной спинальной анестезии.
3. Она может продолжаться после перевода пациента в положение необходимое для операции, минимизируя потенциальную нестабильность сердечно-сосудистой системы.
4. Осторожное наращивание сенсорной блокады снижает вероятность нестабильности сердечно-сосудистой системы во время введения основной части анестетика.
5. В связи с применением низких доз анестетика сокращается восстановительный период.
6. Продолжительность анальгезии может быть неограниченно пролонгирована.
7. Для обеспечения продолжительной послеоперационной анальгезии в конце хирургического вмешательства субарахноидально могут быть введены наркотические анальгетики.

Недостатком ПСА является дополнительное время, необходимое для введения катетера, что иногда бывает затруднительным или невозможным. Несмотря на это, ПСА может быть особенно полезна в следующих ситуациях:

1. У пациентов в критическом состоянии, когда медленное пошаговое дозирование минимизирует гемодинамические изменения.
2. Во всех ситуациях, когда продолжительность операции может превосходить продолжительность действия одной дозы введенного анестетика.
3. Для коротких операций, когда периодические инъекции небольших доз короткодействующего местного анестетика могут способствовать быстрому восстановлению.

Катетеры для непрерывной спинальной анестезии

До недавнего времени большинство непрерывных спинальных анестезий проводилось с помощью доступных промышленно выпускаемых эпидуральных катетеров, вводимых через эпидуральные иглы 17 и 18G . Также имеется на рынке катетер 24G , который может быть введен через иглу 20G (Рис.4.21). В США были предложены несколько катетеров меньшего калибра, созданных для снижения частоты постпункционных головных болей, включая полиуретановый катетер 27G ( Preferred Medical ), нейлоновый катетер 28 G ( Kendall Healthcare ) и полиамидный катетер 32G (Rusch). Катетеры калибра 27 и 28G совместимы с большинством спинальных игл калибра 22G , а катетер калибра 32 G может быть введен через большинство игл калибра 25 и 26G.

Различные катетеры имеют свои преимущества и недостатки. Катетеры с интегрированным стилетом являются более жесткими и иногда их труднее ввести. Однако они имеют относительно высокую прочность на разрыв. Полиуретановые и нейлоновые катетеры мягче и легче проходят, но имеют более низкую прочность на разрыв (Табл.4.2).

Табл.4.2. Промышленно производимые катетеры

Разработка микрокатетеров

Полиамидные катетеры 32 калибра были выбраны за их физические характеристики и отсутствия биологической реактивности. Первоначальные исследования были многообещающими, но одновременно вызывали тревогу. Отсутствие прочности на разрыв и запутывание были главными проблемами. Коррозийно-стойкий стальной стилет диаметром 0.0076 мм сначала использовался традиционным способом, т.е. удалялся после размещения катетера. Однако оставление стилета внутри (и дальнейшее связывание его с полиамидом) значительно улучшали его прочность на разрыв и снижали проблемы с закручиванием (Рис.4.22). Стилет также делал катетер рентгеноконтрастным.

Рекомендации по выбору катетеров

Четких рекомендаций нет. Основная цель состоит в том, чтобы выбрать катетер, который сохранит частоту постпункционных головных болей (ППГБ) на приемлемом уровне. Меньшие катетеры могут использоваться для пожилых пациентов, хотя катетеры большего диаметра более просты в использовании, и не связаны с высокой частотой ППГБ в этой возрастной группе (Табл.4.3).

Табл.4.3. Рекомендации по калибру катетеров

Методика

После проведения спинальной пункции, петля катетера держится в одной руке, в то время как кончик проводится через иглу (Рис.4.23). Для проведения катетеров 27-32 калибра требуется помощь (Рис.2.24). По мере того, как катетер проходит через скос иглы, часто ощущается небольшое возрастание сопротивления. Необходимо провести катетер на 2-3 см за кончик иглы, используя маркировку на катетере в качестве ориентира. Следует избегать введения чрезмерной длины катетера, поскольку это может привести к запутыванию.

Обычной проблемой является трудность провести катетер в субарахноидальное пространство, несмотря на хорошее излитие СМЖ их иглы. Причина этого, как правило, неясна, но такие маневры, как поворот иглы или проведение катетера с медленным выведением иглы могут помочь решить эту проблему. Если эти манипуляции не дают результата, возможно, придется повторить всю процедуру на другом межостистом промежутке, имея в виду, что это может увеличить вероятность возникновения постпункционной головной боли.

Как только катетер введен, игла осторожно удаляется без удаления катетера, который мягко проталкивается вглубь, по мере того как игла выводится наружу. Недопустимы никакие попытки удалить катетер обратно через иглу, так как это может привести к отрыву части катетера. Аспирация СМЖ с целью подтверждения правильного расположения катетера может быть сделана через катетер 19-28 калибра, но не через катетер 32G. Однако если никаких трудностей не встретилось при введении этого очень тонкого катетера, корректность размещения можно считать подтвержденной. Как только игла и стилет (все катетеры, за исключением полиамидных, имеют стилет, который должен быть удален) удалены, катетер фиксируется на спине пациента.

Предосторожности

Согласно американской организации Food and Drug Adminisration FDA) при использовании спинальных микрокатетеров (27-32 G ) было зафиксировано 11 случаев синдрома «конского хвоста». Все за исключением одного случая наблюдались при использовании катетеров 28 калибра и инъекции 5% лидокаина с 7.5 % декстрозы. Один случай произошел при использовании катетера 19 G и 0.5% гипербарического раствора тетракаина. Факторы, общие для всех этих случаев:

1.Уровень анестезии по отношению к введенной дозе препарата был меньше ожидаемого.

2.Инъекция 5% лидокаина с 7.5% декстрозой и 0.5% тетракаина в количествах, превышающих дозы, требуемые обычно, для однодозовой спинальной анестезии.

Гипотетический механизм повреждения заключался в плохом растворении местного анестетика в СМЖ, так, что покрытые тонкой оболочкой нервы cauda equine , непосредственно подвергались токсическим концентрациям местного анестетика (когда он медленно вводился через длинный катетер с высоким сопротивлением), который смещал СМЖ вместо того, чтобы в ней растворяться, и полностью смешиваться, как в тех случаях, когда он вводится быстро через спинальную иглу.

Из-за этих повреждений cauda equine FDA выпустила Предупреждение Безопасности, касающееся непрерывной спинальной анестезии, проводимой катетерами с малыми отверстиями:

1.Рекомендуется отказаться от использования ЛЮБЫХ катетеров с малым диаметром отверстия (тоньше 24 G ) для непрерывного спинального введения ЛЮБЫХ препаратов местных анестетиков.

2.Удалить с рынка все катетеры с малым диаметром отверстия, распространяемые для непрерывной спинальной анестезии.

FDA отметила, что Предупреждение Безопасности не направлено против катетеров, используемых для других типов доставки препаратов, таких как эпидуральная анестезия, или против использования 5% лидокаина с 7.5% декстрозой в инъекции одной дозы для спинальной анестезии. Несмотря на это предупреждение, микро катетеры продолжают использоваться во многих странах за пределами США.

Если спинальная анестезия необходима, существуют определенные указания:

1.Введите не более 2-3 см катетера в субарахноидальное пространство. Считается, что каудально направленный катетер может обусловить скопление гипербарического местного анестетика в сакральной области, и вероятность этого повышается, если введен слишком большой отрезок катетера.

2.Используйте местный анестетик, который имеет репутацию безопасного, в низких концентрациях (0.5% бупивакаина, 1.5-2% лидокаина) и разумных количествах.

3.Избегайте непрерывного метода, если адекватная анестезия не развивается после введения дозы местного анестетика, которая должна быть в норме достаточной для однократного метода.

Комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия

В последнее время растет интерес к комбинированию спинальной анестезии с эпидуральной блокадой для получения быстрого наступления блока и пролонгирования времени действия анестезии. Обычным показанием для этого является срочная операция кесарева сечения, хотя любая процедура, при которой необходимо обеспечение послеоперационной анальгезии, также может быть показанием к комбинированной анестезии. Пациент может быть быстро подготовлен к хирургическому вмешательству, и нервная блокада может поддерживаться введением медикаментов в эпидуральный катетер.

Главная идея состоит в том, чтобы поместить в эпидуральное пространство эпидуральную иглу, через которую в субарахноидальное пространство будет проводиться спинальная игла (Рис.4.25).

Поскольку спинальная игла держится на месте только за счет твердой мозговой оболочки, она может сместиться при соединении со шприцем или во время инъекции местного анестетика. Это является критической точкой комбинированного спинально-эпидурального метода анестезии. Необходимо предпринять все меры предосторожности, чтобы убедиться, что игла не сместилась во время этих манипуляций. Как только кончик спинальной иглы позиционирован правильно в СМЖ, может быть введена обычная доза местного анестетика. Это приводит к быстрому наступлению выраженной анестезии, но увеличивает риск артериальной гипотонии. Спинальная игла удаляется и через эпидуральную иглу проводится эпидуральный катетер в эпидуральное пространство (Рис.4.26). Местный анестетик не вводится через эпидуральный катетер, если спинальный блок достаточен для выполнения операции. Однако если спинальный блок неадекватен или продолжительность операции превосходит ожидаемую, общей анестезии можно избежать, используя эпидуральный катетер для расширения блока. В качестве альтернативы может применяться двухстадийная методика, когда вводиться половина обычной спинальной дозы и блокада расширяется позже за счет приращающих доз местного анестетика, вводимого в эпидуральный катетер. Целью этой методики является снижение частоты и тяжести артериальной гипотонии у беременных или ослабленных пациентов. Теоретически симпатический блок будет меньше при применении двухстадийной методики, так как спинальный блок должен быть низким. В сочетании с медленным наступлением эпидуральной блокады это дает больше времени для компенсаторной вазоконстрикции, возникающей с целью снизить вероятность артериальной гипотонии. Независимо от того, применяется ли одно- или двухстадийная методика, эпидуральный катетер может быть использован для пролонгированной послеоперационной анальгезии.

Методика

Эпидуральная игла вводится в желтую связку в точке на уровне L2-3 или L3-4 с использованием срединного или парамедианного доступа. Стилет удаляется и игла проводиться вглубь в эпидуральное пространство, применяя метод потери сопротивления для локализации иглы (Рис.4.25). Павильон иглы исследуется на предмет истечения СМЖ или крови. Если и то, и другое отсутствует, вдоль эпидуральной иглы вводится спинальная игла и проталкивается вперед для пункции твердой мозговой оболочки. Стилет спинальной иглы удаляется и после этого в павильоне иглы должна показаться СМЖ.

Затем через спинальную иглу вводится подходящая доза местного анестетика, и после этого игла полностью удаляется. Затем вдоль эпидуральной иглы вводится эпидуральный катетер так, чтобы 3-5 см его находились в эпидуральном пространстве (Рис.4.26). Катетер, будучи намного больше, чем спинальная игла, не может проникнуть в субарахноидальное пространство через отверстие, проделанное спинальной иглой. Эпидуральная игла теперь удаляется поверх катетера, который надежно фиксируется на спине пациента.

Спинальная анестезия будет развиваться в течение нескольких минут, и как только адекватная высота блока будет обеспечена, операция может быть начата. Если высота блока слишком низка, то 5 мл дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады (напр., 2% лидокаина или 0.5% бупивакаина) вводится в катетер каждые 5 мин до тех пор, пока анестезия не будет удовлетворительной.

В большинстве случаев спинальная блокада будет адекватной, и эпидуральный путь введения препаратов не потребуется, пока не закончится действие анестезии. Однако спинальная анестезия может быть усилена эпидуральной введением опиоида, напр. 3-5 мг морфина или 25-50 m г фентанила. В качестве альтернативы может быть начата Продленная инфузия смеси местного анестетика/опиоида, напр., с 5 мл/час 0.25% бупивакаина, содержащего морфин 0.25 мг (0.05 мг/мл). К тому времени, когда спинальная анестезия спадет, будет, достигнут выраженный анальгетический эффект.

Все болезненные операции и обследования в наши дни проводятся под анестезией.

Современные методы обезболивания достаточно сложны, поэтому выполняются специалистами-анестезиологами, прошедшими специальное обучение.

Чаще всего для обезболивания выполняется наркоз (общая анестезия) либо регионарное обезболивание.

Наркоз выключает болевую чувствительность во всем теле, а регионарное обезболивание – в определенных регионах (участках) тела.

Иногда (при наличии показаний) вместо общего обезболивания выполняется спинальная анестезия.

Что такое спинальная анестезия

Под спинальной анестезией понимается регионарный метод обезболивания, обеспечивающий полное отсутствие ощущений в нижней половине тела и служащий отличной альтернативой общей анестезии. В ходе данной процедуры в спину вводится обезболивающее средство, которое «выключает» проводящие боль нервы.

К преимуществам такого обезболивания относится:

• уменьшение количества крови, теряемой в ходе операции;
• снижение риска развития осложнений, таких как тромбоэмболия легочной артерии и образование тромбов;
• уменьшение негативного влияния на легкие и сердце;
• отсутствие рвоты, чувства тошноты, слабости;
• отсутствие боли в конце операции;
• возможность общаться с хирургом и анестезиологом как во время оперативного вмешательства, так и после него;
• отсутствие жестких ограничений по употреблению пищи и напитков в послеоперационном периоде.

Принцип действия

Спинальная анестезия подразумевает введение местного анестетика в спинальное пространство, что приводит к блокаде участка спинного мозга, расположенного рядом. Иными словами, механизм действия такого обезболивания заключается в блокаде не конечных участков нервов (эпидуральная анестезия), а спинного мозга.

Обратите внимание чем отличается спинальная от эпидуральной анастезии

Как правило, спинальную анестезию проводят на уровне поясничного отдела, что приводит к «выключению» спинного мозга от поясницы и ниже – участка спинного мозга, сформированного нервами живота, промежности и нижних конечностей.

Классификация анестезии

Под многокомпонентной анестезией (наркоз или общее обезболивание) понимается управляемая, токсическая, медикаментозная кома. Данное состояние характеризуется временным выключением рефлексов, болевой чувствительности, сознания, а также расслаблением скелетных мышц.

Региональная анестезия характеризуется выключением проводимости в сплетении нервов или конкретном нерве, достижением эффекта обезболивания с сохранением дыхания и сознания пациента. Данный вид анестезии может стать единственно возможным методом обезболивания, если больной находится в пожилом возрасте или имеет тяжелые сопутствующие соматические патологии.

Показания к применению анестезии в спину

Общая анестезия применяется при серьезных хирургических вмешательствах, при больших объемах стоматологического лечения (установка нескольких имплантатов, множественное удаление зубов и т.д.). В таких случаях местную анестезию не применяют из-за небольшой продолжительности эффекта.

Другими показаниями к проведению общей анестезии может стать:

• аллергия на местноанестезирующие средства;
• возникновение рвотного рефлекса при проведении стоматологического лечения;
• наличие панического страха перед стоматологическим лечением.

Что касается местной спинальной анестезии, то ее назначают при проведении операций в области ниже пупка (за исключением частичной или полной ампутации нижних конечностей).

К показаниям спинального метода обезболивания относятся:

• необходимость снижения болевой чувствительности при операциях на нижних конечностях и промежности;
• необходимость уменьшения риска удушья либо тромбоза глубоких вен при операциях на нижних конечностях (например, при переломе шейки бедра у пожилого пациента);
• наличие острых и хронических заболеваний легких; ; (в поясничном, грудном и шейном отделах позвоночника)
• необходимость снижения мышечного тонуса при операциях на тонком кишечнике (это облегчает работу хирурга);
• необходимость расслабления гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов у людей с умеренной сердечной недостаточностью (исключение – пациенты с артериальной гипертензией или стенозом сердечных клапанов).

Часто спинальная анестезия применяется при кесаревом сечении, ручном отделении плаценты, оперативном изгнании плода естественным путем. При данном типе обезболивания вероятность воздействия препаратов на младенца сводится к минимуму. Кроме того, спинальная анестезия позволяет женщине остаться в сознании, услышать первый крик ребенка, а сразу после родов перейти в общую палату.

Часто спинальную анестезию применяют при кесаревом сечении

Случается и так, что спинальной анестезии не удается полностью избавить роженицу от боли при кесаревом сечении. В таком случае пациентка переводится на общий наркоз.

Как выполняется анестезия

Проведение спинальной анестезии начинается с того, что пациент помещается в положение лежа на боку или сидя. Выбор позиции, необходимой для обезболивания, производит анестезиолог. Врач и его ассистент объяснят, как принять нужное положение тела и как вести себя во время процедуры. В частности, не рекомендуется менять положение тела и двигаться до тех пор, пока доктор не закончит свою работу.

Проведение спинальной анестезии состоит из нескольких этапов:

• обработка места укола специальным дезинфицирующим раствором;
• введение обезболивающего препарата;
• выполнение самой манипуляции (введение Наропина, Мезатона, Ропивакаина, Лидокаина, Бупивакаина, Новокаина, Буванестина, Фраксипарина или Норадреналина).

Как правило, проведение спинальной анестезии не является болезненным и занимает от 10 до 15 минут. По окончании процедуры пациент может ощущать легкое покалывание в нижних конечностях (голени, подошвы стоп), чувство «разливающегося» тепла.

Введение анестетика может проводится в разных частях позвоночника, в зависимости от пораженного участка

Это явление считается абсолютно нормальным, так что бояться его не следует. Вскоре после этого ноги становятся «непослушными» и тяжелыми (не обязательно), пропадает ощущение боли в том участке, на котором планируется выполнение операции.

Иногда при проведении спинальной анестезии ощущается болезненное покалывание, похожее на слабый удар тока. Если такое произошло с вами, сообщите об этом анестезиологу, не поворачивая головы и не меняя положения тела.

Время полного восстановления чувствительности в теле зависит от использованного обезболивающего препарата. Обычно это происходит в течение полутора-четырех часов.

Встать с кушетки после проведения анестезии может быть непросто (возможно головокружение). Желательно, чтобы в это время рядом находился кто-то из близких либо медперсонал. Пить разрешается спустя 30-60 минут после операции, а принимать пищу (легко усвояемую) – вечером, по согласованию с хирургом.

Побочные эффекты и последствия анестезии

По сравнению с общей анестезией, регионарное обезболивание оказывает куда меньшее действие на организм. Поэтому осложнения при проведении спинальной анестезии встречаются очень редко.

Риск развития осложнений определяется такими факторами, как тяжесть и тип заболевания, наличие сопутствующих патологий, общее состояние больного, вредные привычки, возраст.

Важно понимать, что абсолютно все процедуры в анестезиологии (например, переливание крови, инфузии («капельницы»), установка в центральную вену катетера и так далее) несут в себе риск. Однако это вовсе не означает того, что развития осложнений нельзя избежать.

К возможным нежелательным эффектам и осложнениям относятся:

1. Головные боли. По окончании анестезии и операции человек начинает активно двигаться, что может спровоцировать головные боли. Данный побочный эффект наблюдается в 1% случаев. Как правило, боль проходит самостоятельно в течение одного дня. При появлении головной боли в послеоперационном периоде следует измерить артериальное давление и действовать, исходя из его показателей. При нормальном АД рекомендуется соблюдать постельный режим и пить много жидкости (допустимо употребление кофе и чая). При очень сильной головной боли (что бывает крайне редко) стоит обратиться к медицинскому персоналу.
2. Снижение артериального давления. Может быть вызвано действием спинальной анестезии, наблюдается недолго. Для повышения давления назначается обильное питье и внутривенное введение растворов. Данный побочный эффект встречается у 1% пациентов.
3. Боль в спине (в районе инъекции). Лечения, как правило, не требует. Проходит самостоятельно в течение первого дня. Если боль приносит ощутимый дискомфорт, можно принять Диклофенак или Парацетамол. Если боль становится очень сильной, нужно обратиться к медперсоналу.
4. Задержка мочеиспускания. Иногда (преимущественно у мужчин) в первый день после операции наблюдаются трудности с мочеиспусканием. Обычно данное явление не требует специального лечения. Тем не менее, при серьезных трудностях с мочеиспусканием лучше обратиться к дежурной медсестре.
5. Неврологические расстройства. Встречаются крайне редко (меньше чем в 1 случае из 5000). Представляют собой потерю чувствительности, стойкую мышечную слабость и/или покалывания, сохраняющиеся более 24 часов.

Обратите внимание на то, что нужно делать чтобы избежать побочных эффектов спинальной анестезии Чтобы избежать развития вышеперечисленных побочных эффектов следует соблюдать рекомендации анестезиолога, а именно:

• Не пить и не есть за 6-8 часов до оперативного вмешательства.
• Не курить в течение 6 часов перед операцией.
• Не красить ногти и не наносить косметику перед операцией.
• Удалить контактные линзы и съемные зубные протезы. При наличии глазных протезов стоит предупредить об этом анестезиолога.
• Снять кольца, цепочки, серьги и прочие украшения. Для верующих допускается оставление простого нательного крестика, но не на цепочке, а на тесьме.

Несоблюдение перечисленных правил увеличивает риск развития осложнений.

Важно, чтобы врач-анестезиолог знал обо всех хронических заболеваниях пациента, перенесенных травмах и операциях, непереносимости каких-либо препаратов, аллергических реакциях. Если в течение последнего времени больной принимал лекарственные средства, об этом тоже нужно сообщить доктору. Все эти сведения могут оказаться полезными для предупреждения осложнений спинальной анестезии.

Накануне оперативного вмешательства желательно отдохнуть, выспаться, успокоиться и провести какое-то время на свежем воздухе. Это поможет настроиться на позитивный лад, облегчит проведение операции и ускорит восстановление после нее.

Заключение

Таким образом, спинальная анестезия является прекрасной альтернативой общему наркозу. Она «выключает» нижнюю часть туловища и избавляет пациента от болезненных ощущений во время операции.

Перед проведением спинальной анестезии следует убедиться в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний (сепсиса, бактериемии, кожной инфекции в месте пункции, коагулопатии, выраженной гиповолемии, лечения антикоагулянтами, повышенного внутричерепного давления, несогласия пациента). Если таковые отсутствуют, можно выполнять обезболивание.

Обратите внимание: при наличии относительных противопоказаний анестезия проводится в том случае, если ожидаемая польза от ее применения значительно превышает возможный вред.

Проводит лечение и диагностику дегенеративно-дистрофических и инфекционных заболеваний позвоночника таких как: остеохондроз, грыжи, протрузии, остеомиелит. Другие авторы

Показания к спинальной анестезии

Основное назначение процедуры – подготовка пациента к хирургическому вмешательству, при котором нет необходимости в общем наркозе. При назначении специалисты учитывают риск возможных осложнений и побочных эффектов. Наиболее безопасной считается анестезия ног, паховой области, груди и живота. Введение анестетика выше грудного отдела позвоночника сопряжено со значительным риском, поэтому для обезболивания шеи и рук применяются альтернативные способы.

К процедуре прибегают при:

• назначении операций в паховой области, органах малого таза, мочеполовой системы;
• болезненных и затяжных родах для обезболивания пациентки;
• необходимости уменьшить послеоперационные боли;
• проведении общего наркоза в качестве дополнительной меры обезболивания.

Техника и особенности проведения

Добиться нужного эффекта обезболивания и до минимума снизить риск возможных осложнений позволяет подбор специального оборудования и инструментов. Это шприц с самой тонкой иглой и качественный препарат, прошедший всестороннее тестирование. Особое значение имеет правильное положение пациента, исключающее ошибку и повреждение нервных окончаний позвоночника, что вызовет необходимость в повторном проколе и дискомфортных ощущениях для пациента.

Последовательность манипуляции выглядит следующим образом.

• Осуществляется подготовка пациента к спинальной анестезии. Больного усаживают в удобное положение таким образом, чтобы спина была согнута, подбородок прижат к груди, а руки согнуты в локтях. Реже допускается положение лежа на боку. Необходима полная неподвижность.
• Методом пальпации специалист выбирает место прокола между 5, 4 и 3 позвонками.
• Точка прокола обрабатывается спиртовым составом.
• Проводится местное обезболивание в область введения иглы. Без него можно обойтись, т.к. толщина иглы равна 1 мм при длине 13 см, и ее применение обычно не вызывает появление сильных болевых ощущений.
• Игла вводится очень медленно, проходя подкожный слой, эпидуральную область и мембрану оболочки спинного мозга. При попадании в субарахноидальную область из шприца извлекается проводник, закрывающий просвет иглы.
• Препарат вводится в субарахноидальное пространство.
• Игла извлекается, место прокола закрывается стерильной повязкой.

Возможные последствия спинальной анестезии для мужчин и женщин

После обезболивания пациент может ощущать последствия действия препарата: покалывание в нижних конечностях, ощущение разливающегося по ногам тепла. Полное обезболивание наступает в течение 10 минут с момента введения препарата. Выбор лекарственного состава определяет длительность анестезии и осуществляется с учетом времени, необходимого для хирургического вмешательства.

Ограничения после проведения спинальной анестезии

Чтобы исключить развитие осложнений, после обезболивания необходимо:

• вставать не ранее чем через сутки после процедуры, чтобы исключить головокружение и обморок;
• пить не раньше чем через 2 часа, чтобы попадание жидкости в желудок не стало причиной рвоты;
• принимать пищу можно спустя несколько часов, допускаются к употреблению блюда с жидкой консистенцией и теплой температурой.

Полное восстановление пациента после спинальной анестезии занимает около 3-5 дней в зависимости от выбранного препарата и длительности его действия.

Для исключения осложнений пациенту рекомендуется:

• следить за собственным весом;
• уведомлять врача о возможной аллергии на лекарственные препараты;
• заботиться об укреплении иммунитета;
• уменьшить физическую нагрузку на спину.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия — один из популярных методов анестезии. Для спинальной анестезии применяются препараты, хорошо знакомые вам по стоматологической практике: лидокаин, маркаин. Происходит блокада всех видов чувствительности (в 1 очередь болевые сигналы), для чего вводится анестетик в ликвор, заполняющий субарахноидальное пространство спинномозгового канала.

Местный анестетик вводится в область, располагающуюся близко к спинному мозгу. Спинной мозг не затрагивается, так как используется очень тонкая игла, вводимая в субарахноидальное пространство ниже его окончания, то есть только на поясничном уровне и ниже второго поясничного позвонка. Показательны следующие рисунки:

Рисунок . В субарахноидальное пространство введён местный анестетик, он распространился вверх и блокирует нервы, свободно «плавающие» в ликворе.

В зависимости от вида вводимого местного анестетика при спинальной анестезии можно добиться разного по распространённости и продолжительности обезболивания. Мы используем препараты, вызывающие те же эффекты, что и эпидуральная анестезия, но на уровне от нижних отделов живота (ниже уровня пупка) до стоп. При таком обезболивании выполняются операции:

— липосакция в области ног;

— эндопретезирование ягодиц и др.

Преимущества спинальной анестезии:

(а) тратится меньше времени на проведение;

(б) быстрее развивается сегментарная блокада;

(в) высокое качество обезболивания по сравнению с другими методами для перечисленных операций.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия — другой популярный метод анестезии. Для эпидуральной анестезии применяются препараты: лидокаин, маркаин, наропин. Анестетик вводят в пространство над твердой мозговой оболочкой спинного мозга. Блокируются все виды чувствительности от отделов в зоне действия анестетика.

Чаще в область прокола вводят сначала иглу, а по ней мягкую гибкую трубочку — катетер, позволяющий в случае необходимости добавлять лекарство, иглу же вынимают.

Рисунок . Через иглу вводится специальный катетер.

Процедура установки эпидурального катетера выполняется в стерильных условиях под местным обезболиванием, она практически безболезненна.

Учитывая анатомические особенности расположения эпидурального пространства (отделено от спинного мозга несколькими мозговыми оболочками — твердой, паутинной и мягкой), введение катетера может выполняться, как на грудном, так на поясничном уровне. Структуры спинного мозга не затрагиваются.

Для пластических операций эпидуральная анестезия может выполняться на верхнем уровне (например, для выполнения абдоминопластики) и заканчивая нижним уровнем (липофиллинг голеней).

В послеоперационном периоде допустимо постоянное обезболивание многочасовым введением препарата специальным дозирующим устройством. Пациент активен, ведёт удобный для него образ жизни до выписки из клиники.

Преимущества эпидуральной анестезии:

• меньше риск развития головных болей;
• способность удлинить блок, вводя дополнительные дозы препарата через установленный в эпидуральное пространство катетер;
• есть возможность использовать катетер после операции для дальнейшего обезболивания в палате.

Противопоказания для спинальной и эпидуральной анестезий общие:

• Нарушение свёртывающей системы крови
• Инфекция в месте пункции

Возможные осложнения:

• Боль в спине и пояснице. По сравнению со спинальной анестезией, боль в спине после эпидуральной анестезии возникает чаще и продолжается дольше. Интенсивность незначительная. Причина осложнения чётко не выяснена. Возможные объяснения: травма окружающих тканей иглой, растяжение связочного аппарата позвоночника. В течение нескольких дней боли проходят самостоятельно, можно 3-5 дней принимать найз, индометацин, диклофенак, посоветовавшись предварительно с врачом.
• Головные боли. Чаще возникает после спинальной анестезии. Характеризуются умеренными проявлениями или их отсутствием в положении на спине и значительным усилением в лобно-затылочной области при подъёме головы. У большинства пациентов проходят самостоятельно от нескольких дней до недели. Лечение включает постельный режим, обильное питьё, по необходимости обезболивание, дополнительное введение растворов в вену. Установлено положительное влияние от кофеина.
• Неврологические повреждения. Возникают редко и связаны с введением местных анестетиков высокой концентрации. В нашей клинике такие препараты не используются.
• Эпидуральная гематома. Редкое осложнение, в основном связанное с патологией свёртывающей системы крови или приёмом пациентами препаратов, увеличивающих кровоточивость.

Спинальная и эпидуральная анестезия: вместо заключения

Абсолютных показаний для спинальной и эпидуральной анестезии нет. Но есть положения (например, предпочтения пациента, общее состояние его здоровья, место операции), при которых спинальная и эпидуральная анестезия становятся методами выбора (желательно проводить именно их). В эстетической хирургии учитываются цели анестезии, о которых уже упоминалось ранее:

1. Прекрасное обезболивание во время операции;
2. Используется мало препаратов для наркоза;
3. Меньшее воздействие анестезии на функцию различных систем органов;
4. Значимо меньше кровопотеря;
5. Меньше тромбоэмболических осложнений;
6. Ранняя активизация;
7. Снижение частоты осложнений анестезии: тошнота, рвота, сонливость;
8. Возможность проводить более качественное обезболивание после операции.

Показательными примерами являются операции на ягодицах, когда пациентка во время операции лежит на животе. Если на то нет желания самого пациента, незачем создавать неудобства, сопутствующие общей анестезии с установкой трубки в дыхательные пути. Обычно применяется прекрасный метод спинальной анестезии.

Данные методики улучшают результаты эстетических операций, способствуют снижению кровопотери, уменьшают частоту тромбозов, что актуально при липосакции, абдоминоплатике и их одновременном проведении в особенности.

С совершенствованием дизайна игл структуры катетеров, материалов из которых изготовляются эти приспособления, обширной техникой слежения за состоянием пациента в операционной, методика спинальной и эпидуральной анестезии стала более безопасной.

Подготовка к операции: анкета анестезиолога

Такой опросник Вы заполните вместе с анестезиологом при подготовке к операции либо на предварительной консультации. Здесь перечислены важные вопросы, на которые необходимо честно ответить.

Подготовка к анестезии

Еще раз остановимся на том, как подготовится к наркозу.

Подготовка к операции: Список анализов для операции

В памятке перечислены основные лабораторные исследования и обследования, необходимые при подготовке к операции.