Нет гипертонии рф руководство гипертоника

За прошедшие 30 лет гипертоников в возрасте 30–79 лет стало больше в 2 раза. Теперь в мире 1,28 миллиарда человек с артериальной гипертонией. А в последнее десятилетие кардиологи отмечают, что новые пациенты с высоким давлением становятся все моложе.

Как вовремя распознать артериальную гипертензию и избежать пожизненного приема препаратов, объяснила врач-кардиолог Наталья Карпук.

Наталья Карпук
врач-кардиолог первой категории, заведующая РКЦ Фрунзенского района

В каком возрасте может развиться гипертония?

В последнее десятилетие артериальная гипертензия нередко встречается в возрасте от 30 до 40 лет, а иногда и у молодых людей немного старше 20-ти. Не меняется то, что это по-прежнему чаще мужчины, хотя и среди женщин стало больше случаев.

Раньше у мужчин артериальную гипертензию диагностировали почти всегда после 40 лет, у женщин – ближе к 50.

Проводится серьезная информационная работа: медики призывают к активному образу жизни, снижению веса, уменьшению количества соли в рационе питания. Но распространенность гипертонии, в частности среди молодых, продолжает расти. В Беларуси до 60% людей страдает этим заболеванием.

Артериальная гипертензия – одна из ведущих причин инвалидности и смертности в мире. Она значительно повышает риск заболеваний сердца, головного мозга, почек.

Но, несмотря на опасность повышенного давления, около 580 миллионов гипертоников не догадывались о своем заболевании, потому что никогда не проходили диагностику. Это показало недавнее масштабное исследование Всемирной организации здравоохранения.

Почему гипертония развивается у молодых?

Факторами риска появления гипертонии обычно называют:

• наследственность;
• лишний вес;
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет.

Но в последние годы к причинам добавились:

• хронический стресс;
• для женщин – прием гормональных контрацептивов и ранняя менопауза.

Кроме того, проблема лишнего веса сегодня усугубилась.

То есть рост случаев гипертонии среди молодежи можно частично объяснить тем, что люди стали чаще нервничать в силу нового темпа жизни и всеобщего стремления больше зарабатывать.

Известно, что в стрессовой ситуации давление может повышаться и потом приходить в норму. Но, если стресс хронический, происходит перестройка системы и развивается гипертония.

Молодые женщины, которые принимают оральные контрацептивы, также должны следить за своим давлением даже при нормальном самочувствии.

Еще одна причина распространения артериальной гипертензии среди молодых – изменение питания: сладких газированных напитков, жареного, соленого стало больше, а овощей и фруктов – меньше.

Многие молодые люди чуть ли не каждый день посещают рестораны быстрого питания, при том, что такая еда допустима примерно раз в месяц.

Следует понимать: чтобы жизнь была полноценной и качественной в пожилом возрасте, нужно как можно раньше начать заботиться о своем здоровье.

Как понять, что есть проблемы с давлением? Когда идти к врачу?

Признаки гипертензии:

• частые головные боли, особенно в затылке, висках;
• покраснение лица, шеи;
• утомляемость;
• раздражительность;
• нарушение внимания.

При таких признаках следует самостоятельно проследить за давлением хотя бы неделю. Можно приобрести тонометр для дома.

Автоматические тонометры просты и удобны в использовании – достаточно нажать одну кнопку, чтобы получить точный результат измерения. Также есть тонометры с функцией AFIB, определяющей нарушения ритма, которые могут стать причиной инсульта или инфаркта.

Если цифры давления превышают 140/90, нужно обратиться к доктору.

Однако в молодом возрасте повышение давления, как правило, не ощущается, поэтому обычно люди приходят к кардиологу после случайного измерения. Это говорит о необходимости всем время от времени контролировать свое артериальное давление.

Бывает, что гипертония возникает даже при здоровом образе жизни. Причиной может стать наследственность. Но иногда развивается вторичная гипертензия – из-за патологии эндокринной системы или почек, которые участвуют в контроле давления.

Как лечат гипертонию у молодых?

Хорошая новость в том, что на некоторых этапах можно обойтись без лекарственных препаратов.

Для пациентов с 1 степенью гипертензии без сердечно-сосудистых патологий, заболеваний почек и органов-мишеней и при низком или умеренном риске их развития сначала предлагается:

• снизить вес, если человек полный;
• увеличить активность: должно быть минимум 30 минут аэробных физических нагрузок в день;
• правильно питаться: больше овощей, фруктов, рыбы;
• отказаться от курения;
• отказаться от злоупотребления алкоголем: для мужчин допускается 14 единиц в неделю, для женщин – 7 единиц в неделю (1 единица – это примерно 125 мл вина или 230 мл пива).

Эти же правила эффективны для профилактики гипертонии.

Если после соблюдения всех пунктов в течение 3–6 месяцев давление не изменяется, врач назначает медикаментозное лечение гипертензии.

Если же у человека нормально высокое давление –130–139 / 80–89, но существенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, то, помимо изменения образа жизни, придется сразу обращаться к медикаментам.

Дело в том, что основная цель приема препаратов – не снижение давления, а защита сердца, почек, сосудов, головного мозга – органов-мишеней, которые могут пострадать при высоком нелеченном давлении.

Нужно также отметить, что у медикаментозного лечения гипертонии молодых людей есть особенность – начинается оно с комбинированных форм препаратов, где в каждой таблетке содержится 2 или 3 лекарства. Это помогает избежать побочных эффектов.

Кому нужно вести дневник давления?

Пациенту с гипертонией во время подбора индивидуальной схемы лечения. В этом процессе работа врача и пациента должна быть совместной.

Обычно требуется записывать показатели давления и пульса хотя бы в течение 10 дней:

• утром и вечером – обязательно;
• в периоды плохого самочувствия (с пометкой, как проявлялось повышение давления).

Нельзя проводить измерения после еды, физической нагрузки, выпитого кофе или крепкого чая. Утром лучше измерять давление после пробуждения, а вечером – после 15-минутного отдыха.

Если лечение подобрано и человек себя чувствует хорошо, дневник вести не обязательно. Но периодически нужно проверять показатели для личного контроля.

Фото: Александр Задорин и Юлия Кардаш

Читайте также: Эксперимент: как перенесенный COVID-19 влияет на артериальное давление?

Рекомендации:

1) АД должно классифицироваться как:

— Нормальное ( систолическое < 120 мм рт ст и диастолическое < 80 мм рт ст)
— Повышенное ( систолическое 120 — 129 мм рт ст и диастолическое < 80 мм рт ст)
— Гипертония: стадия 1 (систолическое 130 — 139 мм рт ст или диастолическое 80 — 89 мм рт ст) и стадия 2 ( систолическое ≥ 140 мм рт ст или диастолическое ≥ 90 мм рт ст).

2) Для подтверждения диагноза гипертонии рекомендуется измерение АД вне поликлиники (амбулаторный мониторинг АД или мониторинг АД в домашних условиях).

3) Рекомендации по замаскированной гипертонии и гипертонии «белого халата»:

— У взрослых с нелеченным систолическим АД > 130 мм рт ст, но < 160 мм рт ст, либо диастолическим АД > 80 мм рт ст, но < 100 мм рт ст, будет резонным проводить скрининг на наличие гипертонии «белого халата» путем проведения в дневное время амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях до установления диагноза гипертонии.

— У взрослых с гипертонией «белого халата» будет резонным проводить периодический амбулаторный мониторинг АД или мониторинг АД в домашних условиях для обнаружения перехода в устойчивую гипертонию.

— У взрослых с вне-целевыми цифрами АД при измерении в поликлинике, которым назначается лечение, и если мониторинг АД в домашних условиях предполагает значительный эффект гипертонии «белого халата», может быть полезным подтверждение путем проведения амбулаторного мониторинга АД.

— У взрослых без лечения, у которых в поликлинике систолическое АД постоянно между 120 и 129 мм рт ст или диастолическое АД между 75 и 79 мм рт ст, будет резонным проведение скрининга на замаскированную гипертонию путем проведения амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях.

— У взрослых с мульти-лекарственной терапией по поводу гипертонии и с АД в поликлинике в пределах 10 мм рт ст выше целевых значений, будет резонным проведение скрининга на эффект гипертонии «белого халата» путем проведения амбулаторного мониторинга АД или мониторинга АД в домашних условиях.

— При наличии поражения органов мишеней или при повышенном общем риске сердечно-сосудистых болезней у взрослых, получающих лечение от гипертонии и с целевыми цифрами АД в поликлинике, будет резонным проведение мониторинга АД в домашних условиях для скрининга на замаскированную неконтролируемую гипертонию.

— У взрослых, получающих лечение от гипертонии, и у которых имеются повышенные цифры АД при мониторинге АД в домашних условиях, что говорит об замаскированной неконтролируемой гипертонии, будет резонным подтверждение диагноза путем проведения амбулаторного мониторинга АД прежде чем интенсифицировать противо-гипертоническое лекарственное лечение.

4) В таблице 13 описаны специфические формы вторичной гипертонии и при наличии клинических показаний и при физикальном осмотре данных, указанных в таблице 13, рекомендуется скрининг на специфические формы вторичной гипертонии, либо у взрослых с резистентной гипертонией.

5) Если у пациента с устойчивой гипертонией скрининг положителен на какую либо форму вторичной гипертонии, то будет резонным направить данного пациента к эксперту по данной форме гипертонии для диагностического подтверждения и лечения.

6) У взрослых с гипертонией, рекомендуется скрининг на первичный альдестеронизм при наличии любого из следующих сочетанных состояний: резистентная гипертония, гипокалиемия (спонтанная или значительная, индуцированная диуретиком), случайно обнаруженная адреналовая опухоль, семейный анамнез ранней гипертонии или инсульт в молодом возрасте ( < 40 лет).

7) Использование альдостерона плазмы: соотношение активности ренина рекомендуется при проведении скрининга на первичный альдестеронизм.

У взрослых с гипертонией и с положительным результатом скрининга на первичный альдестеронизм, рекомендуется направить к специалисту по гипертонии или к эндокринологу для дальнейшего обследования и лечения.

9) Пациентам с атеросклеротическим стенозом почечных артерий рекомендуется лекарственная терапия.  Если лекарственная терапия не эффективна (рефрактерная гипертония, ухудшение функции почек, и/или трудно-лечимая сердечная недостаточность) и у пациентов с неатеросклеротическим стенозом, включая фибромускулярную дисплазию, будет резонным направить пациента на реваскуляризацию (чрезкожную ангиопластику почечных артерий и/или стентирование).

10) У взрослых с гипертонией и обструктивным апноэ сна, точно не установлена эффективность СИПАП-терапии для снижения АД.

11) Пациентам с повышенным весом или ожирением и с повышенным АД или гипертонией рекомендуется снижение веса для снижения АД. Пациентам с повышенным АД или гипертонией рекомендуется диета, направленная на оздоровление сердца, такая как DASH, которая способствует достижения желаемого веса. Рекомендуется ограничение соли. Рекомендуется добавки калия, предпочтительнее в виде модификации диеты, если только нет противопоказаний при наличии хронических болезней почек, либо применяются лекарства, которые снижают выведение калия. Рекомендуется структурированная программа физических упражнений с повышением физической нагрузки. Рекомендуется употребление не более 2х (для мужчин) или 1го (для женщин) стандартного алкогольного напитка в день.

12) Применение препаратов, снижающих АД, рекомендуется для вторичной профилактики возвратных сердечно-сосудистых событий у пациентов с клинической сердечно-сосудистой болезнью и средним систолическим АД 130 мм рт ст и выше или средним диастолическим АД 80 мм рт ст и выше, а также для первичной профилактики у взрослых с оцененным 10 летним риском атеросклеротической сердечнососудистой болезни (АССБ) в 10 % и более и со средним систолическим АД 130 мм рт ст и выше или средним диастолическим АД 80 мм рт ст и выше.

13) Применение препаратов, снижающих АД, рекомендуется для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней у взрослых без наличия в анамнезе сердечно-сосудистых болезней и с оцененным 10 летним риском АССБ < 10 % и с систолическим АД 140 мм рт ст и выше или диастолическим АД 90 мм рт ст и выше.

14) Взрослые с повышенным АД или со стадией 1 гипертонии, у которых имеется оцененный 10 летний риск АССБ < 10 %, должны вестись путем нефармакологического лечения и должны пройти повторный контроль АД через 3 — 6 месяцев.

15) Взрослые со стадией 1 гипертонии, у которых имеется оцененный 10 летний риск АССБ  10 % и выше должны изначально комбинацией нефармакологического лечения и антигипертензивных препаратов и должны пройти повторный контроль АД через 1 месяц.

16) Взрослые со стадией 2 гипертонии должны быть обследованы своим лечащим врачом в течение 1го месяца после установления диагноза, им должна назначаться комбинация нефармакологического лечения и антигипертензивных препаратов (с 2мя препаратами из разных классов), а затем провести контрольную оценку АД через 1 месяц.

17) Взрослым с очень высоким средним АД (например, систолическое АД ≥ 180 мм рт ст или диастолическое АД ≥ 110 мм рт ст) необходимо провести обследование со срочным назначением антигипертензивных препаратов.

18) Взрослым с нормальным АД, будет резонным ежегодная проверка АД.

19) Одновременное назначение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и/или ингибиторов ренина является потенциально вредным и не рекомендуется для лечения взрослых с гипертонией.

20) У взрослых с подтвержденной гипертонией и с наличием сердечно-сосудистой болезни или с 10 летним риском АССБ  10 % и выше, рекомендуется целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.

21) У взрослых с подтвержденной гипертонией и без дополнительных маркеров повышенного риска сердечно-сосудистых болезней, будет резонным целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.

22) Для инициации антигипертензивной лекарственной терапии, препараты первой линии включают тиазидные диуретики, блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина.

23) У взрослых со стадией 2 гипертонии и со средним АД выше на более чем 20/10 мм рт ст выше целевых значений, рекомендуется назначение 2х препаратов первой линии из разных классов, либо как отдельных препаратов, либо как комбинации в фиксированной дозе.

24) Назначение 1го препарата будет резонным у взрослых со стадией 1 гипертонии и целевым АД < 130/80 мм рт ст с титрованием дозы и с последовательным добавлением других препаратов для достижения целевого АД.

25) После инициации нового препарата или после изменения лекарственного режима, необходимы контрольные осмотры с интервалом в 1 месяц для оценки приверженности к лечению и реакции на лечение до достижения контроля АД.

26) Контроль и мониторинг после инициации лекарственной терапии по поводу гипертонии должны включать систематическую стратегию, включая применение мониторинга АД в домашних условиях, контроль специализированной группы и телемедицину.

27) У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ( СИБС) и с гипертонией, рекомендуется целевое значение АД менее 130/80 мм рт ст.

28) Пациенты с СИБС и гипертонией (АД ≥ 130/80 мм рт ст) должны получать лекарственную терапию (направляемую руководством лечение бета-блокаторами, ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина) по особым показаниям (например, инфаркт миокарда в анамнезе, стабильная стенокардия) как лечение первой линии, с добавлением других препаратов (например дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, тиазидные диуретики и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов) по необходимости для контроля гипертонии.

29) У пациентов с СИБС со стенокардией и персистирующей неконтролируемой гипертонией, рекомендуется добавление дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов к бета-блокаторам.

30) У взрослых, перенесших инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, будет резонным продолжать бета-блокаторы более 3х лет как длительную терапию гипертонии.

31) Бета-блокаторы и/или блокаторы кальциевых каналов могут быть рассмотрены для контроля гипертонии у пациентов с коронарной болезнью сердца (без сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса), у которых был инфаркт миокарда более 3х лет назад и у которых имеется стенокардия.

32) У пациентов с повышенным риском сердечной недостаточности, оптимальное целевое АД должно быть менее 130/80 мм рт ст.

33) Пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса необходимо назначение лечения согласно руководства с титрованием для достижения АД менее 130/80 мм рт ст.

34) Не рекомендуется назначение не-дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов пациентом с гипертонией и с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.

35) Пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса, которые обращаются с симптомами перегрузки объемом, для контроля гипертонии необходимо назначение диуретиков.

36) Пациентам с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса и персистирующей гипертонией после лечения перегрузки объемом, должны назначаться ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина, и бета-блокаторы оттитрованы для достижения систолического АД менее 130 мм рт ст.

37) Взрослые с гипертонией и с хронической болезнью почек (ХБП) должны получать лечение с целевым АД менее 130/80 мм рт ст.

38) У взрослых с гипертонией и с ХБП (стадия 3 или выше, или стадия 1 или 2 с альбуминурией [ ≥ 300 мг/д или ≥ 300 мг/г соотношения альбумин-креатинин или эквивалент в первой утренней порции мочи] ) , будет резонным лечение с применением ингибитора АПФ для замедления прогрессирования болезни почек.

39) У взрослых с гипертонией и с ХБП (стадия 3 или выше, или стадия 1 или 2 с альбуминурией [ ≥ 300 мг/д или ≥ 300 мг/г соотношения альбумин-креатинин или эквивалент в первой утренней порции мочи] ) , будет резонным лечение с применением блокатора рецепторов ангиотензина, если имеется непереносимость ингибитора АПФ.

Далее смотрите вложенный документ.

Создано: 12 июля 2019 года

Рассказывает врач-кардиолог МЦ «Арктика» Логак Дина Ефимовна.

Часто человек не замечает, что у него повысилось давление. Только случайные измерения или диспансерные осмотры могут выявить гипертонию. Повышенное давление — частая жалоба, с которой приходят к врачу. Но существует большое количество мифов…

1. При гипертонии болит голова

Голова болит в одинаковом проценте случаев у людей с нормальным, повышенным и пониженным давлением. Чаще всего головные боли не связаны с артериальным давлением (АД). Прежде всего к головным болям, как это ни странно, приводят заболевания шейного отдела позвоночника. У большинства людей даже при систолическом давлении за 200 голова не болит.

Миф о взаимосвязи давления и головной боли появился тогда, когда у гипертоника со стажем заболела голова, например, от выпитого накануне —  и он (впервые) решил измерить давление.

Единственный способ определить ваше артериальное давление — измерять его хоть изредка, и приходить на ежегодные диспансеризации к терапевту.

2. Чем чаще измеряешь давление, тем лучше

Другой крайностью является слишком повышенное внимание к показателям давления. Чаще всего медицинские рекомендации не требуют измерения давления более 3 раз в день.

К тому же делать это стоит в состоянии физического и эмоционального покоя, расслабившись перед измерением, посидев 10 минут в теплом помещении. Нет никакого смысла измерять давление, когда вы только что позанимались спортом, понервничали, выпили кофе или покурили — у любого человека показатели давления в этих ситуациях повышаются и довольно значительно.

Если человек начинает измерять давление каждый час или чаще, то это скорее приведет к неврозу, вызовет стресс, чем поможет справиться с гипертонической болезнью.

3. Электронные тонометры врут

Такой вывод можно сделать, если измерить давление электронным тонометром несколько раз подряд. Каждый раз мы получим показатели отличающиеся на 5-10 мм.рт.ст. Но дело тут не в том, что прибор неисправен, а в том, что он достаточно точен, чтобы улавливать малейшие колебания артериального давления.

Просто измерьте давление 3 раза подряд с интервалом в 2 минуты и запишите в дневник контроля давления средний показатель трех измерений.

Неточными могут быть показания тонометров, надеваемых на предплечье, или в случае, если ширина плечевой манжеты не соответствует окружности вашего плеча (при покупке тонометра убедитесь, что ширина манжеты вам подходит).

Если у вас остаются сомнения в исправности вашего прибора, возьмите его с собой во время следующего визита к терапевту и сравните показания.

4. Давление нужно сбивать

Не нужно ничего сбивать. Давление нужно контролировать.

Конечно, если у вас давление за 160, вызывайте скорее скорую!

Прием антигипертензивных препаратов короткого действия для быстрого, но кратковременного, снижения давления приводит к “эффекту качелей” — когда АД в течении суток скачет то вверх, то вниз. Такая терапия не снижает риск возникновения инфарктов и инсультов.

Если давление сильно скачет — значит что-то не так с вашей терапией или образом жизни.

5. Если давление нормальное, то следует пропустить прием таблетки

Нормальное АД поддерживается определенной концентрацией препарата, а для этого необходимо регулярно принимать прописанный вам препарат (даже если давление нормальное, или даже пониженное).

Пониженное давление — не повод самостоятельно отменять препарат! Это повод обратиться к врачу для коррекции дозы препарата.

Пропуски приема препаратов — одна из причин «скачков» давления.

6. Если нормализовать давление, то я сразу начну чувствовать себя хорошо

Если гипертоник многие годы живет с повышенным давлением, то снижение давления до нормальных цифр может привести к головокружению, слабости и сонливости. Это связано с тем, что сосудистая система гипертоника за эти годы адаптировалась к высоким цифрам артериального давления, и нормального давления недостаточно для “хорошего” самочувствия.

Это состояние является самой частой причиной отказа гипертоников от терапии. Врачу следует честно предупредить пациента, что сначала самочувствие может ухудшиться, но за 2-3 недели организм вновь адаптируется к новому режиму работы.

Задача антигипертензивной терапии не сводится к улучшению самочувствия (тем более, что зачастую давление на него не влияет). Задача терапии — увеличение продолжительности жизни и предотвращение сердечно-сосудистых катастроф (инсультов и инфарктов). Иногда, при слишком высоких цифрах давления, мы снижаем его ступенчато. Сначала снижаем до 140 / 90, а затем (через несколько недель), когда человек немного привыкнет, снижаем его еще, стараясь добиться 120 / 80.

7. Если врач выписал препарат, а он не помогает, значит надо поискать себе другого врача (получше)

Лично я прогулял занятие, на котором нас учили безошибочно определять дозу и группу препарата сразу, как и то занятие, на котором учили определять “сколько мне жить осталось”. Учитывая индивидуальные особенности организма, реакция на один и тот же препарат может быть совершенно разной у двух людей. Поэтому препараты от давления подбираются за 2-3 визита.

Вы приходите к врачу, он вам прописывает препарат, вы пьете его, заполняете дневник “Давление, пульс, самочувствие” 2 раза в день. Через 2 недели приходите на повторную консультацию для коррекции дозы, если потребуется, или подключения препаратов из другой группы.

8. Пропил курс — и здоров 

В лечении гипертонии нет никаких курсов.

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, в основе которого чаще всего лежит генетический дефект регуляции выведения соли из организма.

Каждая молекула хлорида натрия задерживает не менее 10 молекул воды в организме, за счет ион-дипольных взаимодействий увеличивается объем циркулирующей крови, что приводит к повышению давления. В дальнейшем к этим механизмам присоединяется спазм сосудов, перевозбуждение симпатоадреналовой системы и прочие механизмы. Нашему организму начинает казаться, что давление 160 / 90 для него “нормальное”. Чтобы его переубедить, нужно постоянно принимать препараты. Если перестать их принимать, то давление снова станет 160 / 90 — и резко увеличится риск инфарктов, инсультов и снизится продолжительность жизни.

9. Вот для Марьивановны давление 150 / 90 — повышенное, а для меня — рабочее

По данным Фремингемского исследования, при уровне систолического давления 130-139 и диастолического 85-89, что считается нормальным повышенным давлением, риск сердечно-сосудистых заболеваний повышается в 2 раза.

Нет никаких “рабочих” давлений. Этот термин появился из-за путаницы в причинно-следственных связях. Так, многие считают, что если у Марьивановны давление 130 / 85 и часто болит голова, то у нее гипертония: «Для меня это давление высокое», — говорит Марьивановна. А если у Васильпетровича давление 160 / 100 и ничего не болит, то это у него такое “рабочее давление”. Только вот у Марьивановны никакой гипертонии нет, и проживет она, стеная и жалуясь, сто лет, а Васильпетрович – гипертоник, и давно ходит по краю.

10. Нижнее — почечное. Верхнее — сердечное 

Существует стойкое убеждение, что повышение нижнего (диастолического) давления связано с почками (вернее, с заболеваниями почек). Откуда? Тут я теряюсь в догадках. Давайте разберемся, что такое систолическое (верхнее), а что такое диастолическое (нижнее) давление.

Если подсоединить насос к раздутой велосипедной камере и представить, что насос — это сердце, а камера — это сосуды, то давление в камере, которое будет в момент нагнетания насосом, и будет систолическим. А диастолическое давление — то давление, с которым воздух давит на стенки камеры (кровь давит на стенки сосудов), пока насос не действует. Уровень диастолического давления будет зависеть от эластичности стенок камеры.

Как правило, диастолическое давление больше повышается у людей с избыточным весом и людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

11. Если гипертоническая болезнь — заболевание наследственное, то значит давление должно быть повышено и в молодом возрасте, а не после 40

До определенного возраста генетический дефект регуляции выведения хлорида натрия из организма удается компенсировать за счет других систем регуляции, но эти системы могут дать сбой (особенно, если человек ведет нездоровый образ жизни, подвергается чрезмерным стрессам, потребляет избыточное количество соли, не следит за весом и пр.).

Самым ярким примером является развитие гипертонической болезни после менопаузы. У большинства женщин до наступления менопаузы отмечаются даже чуть пониженные цифры артериального давления.

Гормональный сбой, возникающий во время менопаузы, нарушает все системы гормональной регуляции артериального давления — и у женщины может очень быстро развиться гипертоническая болезнь.

12. Если начать вести здоровый образ жизни и похудеть, то от гипертонии можно избавиться без таблеток

Модификация образа жизни является основой антигипертензивной терапии.

Необходимо отказаться от соли и солесодержащих продуктов, ежедневно делать 10-15 тысяч шагов, следить за объемом талии, отказаться от курения и перестать злоупотреблять алкоголем. Однако изолированно, без подключения таблеток, эти действия могут помочь только при гипертонии 1-ой степени 1-ой стадии.

Если давление поднимается больше 159 / 99 и/или есть поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка), то обязательно сразу подключать антигипертензивную терапию. При начальной гипертонии человек изменяет образ жизни, и за ним следят 2 месяца. Он ведет дневник давления, пульса. Затем, если показатели давления кардиолога не устраивают, подключают антигипертензивную терапию.

13. Таблетки мне не помогают

Если от одной таблетки давление не снижается — это не повод отказаться от терапии. Это повод сходить к врачу, чтобы он назначил дополнительную таблетку (см. пункт 14). Причиной устойчивой к терапии гипертонии могут быть симптоматические гипертензии (о них я говорил вначале), особенно — феохромоцитома, продуцирующая адреналин опухоль надпочечников.

Но феохромоцитома – это штука очень редкая. Обычно все гораздо прозаичнее. Одной из самых частых причин стойкой гипертензии у пациентов является избыточное употребление соли. Может быть, солонку они со стола и убрали, но если проникнуть в их дом и заглянуть в холодильник (как помощники доктора Хауса), то можно найти соленые огурчики, селедку, сулугуни, квашеную капусту, копченую колбасу, соевый соус и пр.

14. Одна таблетка лучше, чем горсть

В развитии гипертонии участвует множество механизмов, которые опосредованы разными системами регуляции: задержка соли и жидкости, избыточная стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей давление на уровне почек, чрезмерная активация адреналовой системы, спазм артерий и прочее.

Если понемножку заблокировать все эти системы, то это позволит гораздо эффективнее контролировать давление, чем если глушить лошадиными дозами только одну систему, не обращая внимания на остальные.

Например, если вы голым оказались рядом с магазином теплой одежды на острове Шпицберген (ну всякое в жизни бывает), как вы быстрее согреетесь?

1. Если наденете на себя 10 штанов?

2. Если наденете штаны, валенки, куртку, шапку и варежки?

Именно из-за иррационального нежелания людей принимать много таблеток фармкомпании стали выпускать комплексные препараты, сочетающие 2 и более действующих веществ.

15. Одно лечим — другое калечим

Ну правда, ну хватит. Каждый мне рассказывает, как бедственно пострадает его печень. Королева-печень. Самый важный орган моего соотечественника.

Много у вас знакомых (не наркоманов, не больных вирусным гепатитом, не алкоголиков), которые умерли от проблем с печенью? Которые отравились таблеткой от давления?

Между тем, от состояний, связанных с повышенным давлением (инфарктов и инсультов), ежедневно умирают десятки тысяч. По оценкам ВОЗ, в 2012 году от ССЗ умерло 17,5 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,4 миллиона человек умерли от ишемической болезни сердца, и 6,7 миллиона человек — в результате инсульта.

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

В зависимости от достигаемого эффекта, лекарства от АД делятся на следующие группы:

• АПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Препятствуют выработке ангиотензина (вещества обладающего сосудосуживающим эффектом). Расширяют артерии, снижая АД.
• БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II). Ингибируют те рецепторы, с которыми связывается ангиотензин, расширяя сосуды и снижая АД.
• Антагонисты кальция/блокаторы кальциевых каналов. Предотвращают проникновение ионов кальция в клетки сосудов и миокарда (сердечной мышцы), предотвращая механизмы сокращения. Артерии расслабляются, что приводит к увеличению их диаметра и снижению АД.
• Мочегонные (диуретики). Нормализуют показатели АД, выводя излишки жидкостей и солей из организма. Петлевые диуретики назначаются преимущественно в стационарных условиях.
• Бета-адреноблокаторы. Уменьшают сердечную нагрузку, нормализуя объем крови, выбрасываемый сердцем. Достигает должных показателей АД и поддерживает их на определенном уровне.

Назначение нескольких таблеток из различных групп дает возможность снизить суточную дозировку, обеспечив синергическое (взаимодополняющее) действие между ними. Существуют схемы, предполагающие однократный прием препаратов в течение дня, что незаменимо для большинства пациентов. Гипертоники нуждаются в пожизненном лечении, поэтому комбинации средств являются более актуальными, т. к. практически полностью исключают побочные реакции и негативное воздействие на внутренние органы и системы.

Причины гипертонии

Развивается на фоне следующих заболеваний:

• болезни почек и надпочечников;
• патологии щитовидной железы;
• атеросклероз и коарктация (стеноз) аорты.

Среди предрасполагающих факторов следует выделить нервные перенапряжения, употребление большого количества соленых продуктов, наследственную предрасположенность. Женщины сталкиваются с гипертонией в климактерическом периоде. Провоцирующими факторами является алкоголизм, курение и возраст (от 60-65 лет и старше).

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Необходимость во врачебной помощи возникает, если показатели отклоняются на 15 единиц и более, и при этом присутствуют следующие симптомы:интенсивная и давящая головная боль;

• снижение зрения и появление черных точек перед глазами;
• появление шума в ушах;
• осложнение дыхания и появление хрипов;
• наличие болезненного дискомфорта в области сердца;
• онемение языка и лицевых мышц;
• появление тошноты, сопровождаемой рвотой;
• чрезмерная сухость в ротовой полости;
• нарушение речевой способности;
• ощущение чувства сильного сердцебиения в висках и в конечностях.

Если вовремя не принять мер, то есть риск развития таких осложнений, как инсульт, атеросклероз, ретинопатия, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, микроальбуминурия и почечная недостаточность.

При развитии гипертонического криза необходимо оказать помощь как можно быстрее:

• осложненная форма – в течение часа;
• неосложненная форма – на протяжении суток;
• гипертонический рецидив – незамедлительно.

При отсутствии медицинской помощи гипертонический приступ осложняется необратимыми функциональными нарушениями внутренних органов. Люди, которые страдают гипертонией, должны заранее позаботиться о возможных осложнениях болезни проще принять меры для того, чтобы их предотвратить.

Рейтинг препаратов против гипертонии

Предлагаем ознакомиться с информацией о том, какие таблетки лучше от повышенного давления в том или ином случае. Чтобы выбрать наиболее подходящее средство, следует опираться на имеющиеся показания и свойства медикамента.

​​​​​​​

 

ТОП лекарств от повышенного давления

Многие интересуются, существуют ли безопасные препараты для понижения АД. К большому сожалению, подобных лекарств еще разработано не было. Но лучше всего отдавать предпочтение препаратам нового поколения, которые практически не имеют побочных эффектов. Благодаря технологиям нового времени удалось разработать максимально действенные средства, подходящие к проблеме комплексно.

Обратите внимание, что артериальная гипертензия требует комплексного подхода к лечению. Для назначения эффективной и безопасной терапии важно знать не только особенности организма пациента, но и взаимодействие лекарственных средств.

№1 – «Небиволол-Тева» (Teva, Венгрия)

Обладает мягким сосудорасширяющим действием. Снижает частоту сердечных сокращений и нормализует показатели АД при нагрузке и в состоянии покоя. Улучшает диастолическую функцию сердца, увеличивая фракцию выброса.

Назначается при гипертензии и стабильной сердечной недостаточности хронического типа. Беременным женщинам назначается только при наличии жизненных показаний. При лечении необходим контроль пациентов, сначала ежедневный, потом 1 раз в 3-4 месяца.

№2 – «Небилет» (Berlin-Chemie/A. Menarini, Германия)

Бета-адреноблокатор III поколения обладает вазодилатирующими (закономерными физиологическими реакциями сосудов на оказываемое воздействие) свойствами.
Способствует развитию устойчивого гипотензивного действия через 1 или 2 недели от начала приема. Считается лучшим лекарством от повышенного давления благодаря тому, что снижает потребность сердечной мышцы в кислороде и урежению ЧСС. Уменьшает тяжесть и количество приступов стенокардии, а также повышает переносимость физических нагрузок.

№3 – «Эдарби» (Takeda, Япония)

Антагонист рецепторов ангиотензина II является пролекарством (химически модифицированной формой лекарственного средства, которая в биосреде превращается в активную молекулу азилсартана). Преимуществом является отсутствие синдрома отмены.
Является лучшим лекарством от повышенного давления для пожилых. Таблетки показаны для приема при эссенциальной гипертензии. Терапия должна быть ежедневной и непрерывной. При отмене следует уведомить об этом врача.

№4 – «Эдарби» (Takeda, Ирландия)

Специфический антагонист рецепторов ангиотензина II, разработанный на основе азилсартана медоксомила. Эффективность и безопасность препарата не зависит от возраста пациента.
Антигипертензивный результат наблюдается в течение первых 2-х недель применения. Стойкий терапевтический эффект наблюдается уже через месяц от начала приема. Доза корректируется в зависимости от возраста и показаний.

№5 – «Лозартан» (Вертекс, Россия)

Блокирует рецепторы АТ1, предотвращая или устраняя сосудосуживающее действие ангиотензина II, а также его стимулирующее влияние на функции надпочечников. Лозартан быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте. Его биодоступность находится в пределах 33%.
«Лозартан» лучше принимать от повышенного давления при первичной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. Отличается длительным действием – более 24 часов.

№6 – «Лозартан» (Канонфарма продакшн ЗАО, Россия)

Разработан на основе одноименного активного вещества – лозартана. Назначается при первичной гипертензии, в случае сердечной недостаточности застойного типа и при гломерулярном поражении, характерном для сахарного диабета.

Основные фармакологические характеристики:

• связывается с рецепторами, которые находятся в сосудах, сердце, надпочечниках и в почках;
• выполняют такие важные биологические функции, как высвобождение альдостерона и вазоконстрикцию (сужение просвета кровеносных сосудов);
• стимулирует разрастание гладкомышечных клеточных структур.

Антигипертензивное действие достигается уже через 6 часов после однократного приема – снижаются систолические и диастолические показатели. Эффективность снижается постепенно в течение суток.

№7 – «Лозап» (Zentiva, Словацкая Республика)

Действующее вещество – лозартан калия. Ангиотензин II представляет собой мощный вазоконстриктор и основное патофизиологическое звено артериальной гипертензии. Активный компонент не ингибирует АПФ, приводящий к деградации брадикинина (пептида, расширяющего кровеносные сосуды) и развитию отеков.
«Лозап» — это лучшие таблетки от повышенного давления, устраняющие отрицательную обратную связь, которая заключается в подавлении секреции ренина, регулирующего кровяное давление. Назначается для снижения риска развития сердечно-сосудистых нарушений и при хроническом заболевании почек.

№8 – «Лозап» (Zentiva, Чешская Республика)

При прохождении терапии устраняется отрицательная обратная связь , направленная на подавление ренина. Антигипертензивная активность отмечается на 2-6 неделю лечения, что свидетельствует о, эффективной блокаде рецепторов ангиотензина II (гормона, повышающего кровяное давление).
Лекарство нового поколения от повышенного давления практически не имеет данных передозировке. При беременности не используется, т. к. присутствуют риски для развития плода. Побочные действия являются проходящими, поэтому при их возникновении нет необходимости в прекращении лечения.

№9 – «Физиотенз» (Нобел Алматинская Фармацевтическая фабрика АО, Казахстан)

Гипотензивное средство является альфа 2-адреномиметиком центрального действия. Пожилым пациентам рекомендуется принимать с осторожностью, т. к. возможно изменение фармакокинетики, что связано с повышенной биодоступностью и недостаточной метаболической активностью. Клиническая значимость при этом отсутствует.
Препарат воздействует на центральную нервную систему, селективно стимулируя рецепторы головного мозга. Благодаря снижению активности симпатической нервной системы происходит снижение показателей кровяного давления.

№10 – «Норваск» (Pfizer, Германия)

Блокатор кальциевых каналов, который разработан на основе амлодипина. Обладает выраженным антигипертензивным и антиангинальным действием. Снижает переход ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов.

Эффективность таблеток «Новарск»:

• при стенокардии уменьшает ишемию миокарда;
• уменьшает постнагрузку на сердце;
• снижает ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов);
• расширяет периферические артериолы;
• уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде.

Препарат повышает физическую выносливость и минимизирует частоту приступов стенокардии. Это исключает необходимость в использовании нитроглицерина.

№11 – «Моксонидин» (Северная звезда ЗАО, Россия)

Агонист имидазолиновых рецепторов обладает центральным действием. Селективно стимулирует в стволовых структурах мозга рецепторы, которые участвуют в рефлекторной и тонической регуляции симпатической нервной системы.
Самые лучшие таблетки от повышенного давления при артериальной форме гипертензии. Нет необходимости в коррекции начальной дозы для пациентов, страдающих почечной недостаточностью. Передозировка не опасна для жизни. Для восстановления оптимальных показателей в этом случае инъекционно вводится допамин.

Выводы

Список лучших таблеток от повышенного давления рекомендуется использовать в ознакомительных целях. При артериальной гипертензии самолечение недопустимо.
Эффективные лекарства нового поколения от повышенного давления может назначить только врач. Специалист проведет обследование, учтет результаты анализов и индивидуальные особенности организма больного. Предварительная консультация с врачом является обязательной мерой для предотвращения развития серьезных для здоровья и жизни осложнений.

Список литературы:
https://www.eurolab.ua/hypertension-high-blood-pressure/2246/16996
https://www.rlsnet.ru/mkb_index_id_3669.htm
https://www.vidal.ru/encyclopedia/zabolevaniya-serdechno-sosudistoyi-sistemi-kardiologiya/arterialna…
https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-napravleniya-medikamentoznoy-terapii-arterialnoy-giper…

В конце ХХ века многие считавшиеся долгие годы незыблемыми позиции по АГ подвергнуты критическому пересмотру. Новые эпидемиологические данные, новые результаты клинических исследований и новые, основанные на доказательной базе международные стандарты явились, по существу, вызовом традиционным представлениям об АГ. В результате за последние 5-10 лет во взглядах на происхождение, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения.

Этиология и патогенез АГ

В первую очередь следует отметить окончательное признание полигенности эссенциальной АГ, что означает необходимость ее рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных и гемодинамических, и метаболических, и нейрогуморальных нарушений. Следующая, модифицированная иллюстрация мозаичной теории Пейджа (рис. 1), демонстрирует современные представления об основных патогенетических механизмах АГ. Практическая значимость этой схемы — в демонстрации сложности подбора единственного, даже самого современного препарата, корригирующего нарушения во всех этих механизмах. Следует иметь в виду возможность трансформации болезни из одного варианта в другой как по мере ее прогрессирования, так и под влиянием препаратов. Забегая вперед, скажем, что эта схема подтверждает необходимость комбинированной гипотензивной терапии у большинства пациентов. Ситуация остается проблемной, и несмотря на то, что нам очень много известно о вовлеченных механизмах, мы не имеем прогностических критериев, позволяющих определить путь, по которому пройдет развитие АГ у конкретного больного. Большие надежды связаны с изучением генетических аспектов АГ. Выделены редкие моногенные формы АГ. Что же касается эссенциальной АГ или гипертонической болезни, то наиболее документирована роль генов ренин-ангиотензиновой системы, в частности гена ангиотензиногена и его рецептора, гена АПФ. Аллели 6А и 235Т генов ангиотензиногена являются параметрами, служащими в ряде стран для определения генетической предрасположенности к АГ.

Рисунок 1. Мозаичная теория патогенеза АГ

Значимы также ген α-адуцина, ген рецептора инсулина и ген трансформирующего фактора роста 1. Достигнуты заметные успехи в генной терапии экспериментальной АГ.

Следующая позиция — эпидемия метаболического варианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или «синдром современного образа жизни». Основная причина этой эпидемии, как явствует из последнего определения, кроется в современном образе жизни со снижением физической активности и нерациональным питанием. Это определяет крайнюю актуальность первичной профилактики АГ. Наряду со «старыми» сегодня активно обсуждаются так называемые новые метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок. Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их существенной ролью не только в становлении АГ, но и особенно в формировании ее осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз. Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса. Пульсовое давление все чаще рассматривается как один из самых информативных интегральных показателей АД, особенно у лиц пожилого возраста; а с внедрением метода суточного мониторирования АД стали доступны и такие показатели, как вариабельность АД и ночная гипертония. Повышенная вариабельность АД и отсутствие должного ночного снижения АД означает убыстрение темпа поражения органов-мишеней и приближение грозных сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эти факторы сохраняют свое неблагоприятное значение и при нормализованных средних значениях АД. Говоря о новом в патогенезе АГ, следует отметить смещение фокуса с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости/эластичности. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску медикаментозного воздействия на его нарушенную функцию придается все большее значение. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано поражающийся орган-мишень АГ, а с другой — как источник повышения АД как такового. Основной его функцией является поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование осложнений. Это тонус сосудов, синтез и ингибирование ростовых факторов, неспецифическое воспаление, которое определяет прогноз гипертонической васкулопатии, существенное влияние на гемостаз и тромболизис. Сегодня все убедительнее звучит альтернативная концепция патогенеза АГ, пропагандистом которой в нашей стране был профессор Г. Г. Арабидзе. Согласно этой концепции, в основе прогрессирования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго. Особое внимание при обсуждении современных воззрений на патогенез АГ следует обратить на признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии.

Показатели АД

Новый подход к проблеме АГ также связан с изменением взглядов на показатели АД. В рамках традиционных представлений АГ рассматривалась как заболевание с четкой патофизиологической детерминантой в виде повышенного ОПСС. Чувствительным маркером повышенного ОПСС считался уровень ДАД, который многие годы доминировал как диагностический критерий тяжести АГ и показатель эффективности лечения. Внедрение в начале века в клиническую практику метода сфигмоманометрии — выдающегося открытия своего времени — на долгие годы сузило взгляд на АГ до цифр АД. На современном этапе изучения АГ акцент делается на уровни систолического АД и пульсового давления (ПД). Конец представлениям о безвредности повышения САД с возрастом положило Фрамингамское исследование. Позже данные о высокой прогностической ценности САД были подтверждены в исследованиях SHEP и MRFIT. Сомнительна правомочность представлений о безвредности низкого уровня ДАД. Последний анализ базы данных Фрамингамского исследования выявил обратную связь между частотой сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД при любом уровне САД. Независимым фактором риска является ПД. Особенно отчетливо его влияние проявляется в отношении коронарных событий и сердечной недостаточности. Повышенное ПД ассоциируется также с большей частотой коронарного атеросклероза, инсультов, лакунарных инфарктов, сосудистой деменции, ХПН. Для измерения ПД используются новые версии старых методик. Далее — отсутствие возрастных норм АД. Сегодня речь идет о единых нормах АД у взрослых пациентов. Традиционно считается, что наиболее сложной задачей является коррекция уровня ДАД, однако в результате проведения больших контролируемых исследований выяснилось, что более значимо САД. Доказана польза и безопасность существенного снижения повышенного АД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало, что для того, чтобы существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и действительно решить задачу гипотензивной терапии, давление надо снизить не на 10-12 мм рт. ст., как мы обычно делаем, а до целевого уровня, то есть на 26-30 мм рт. ст. Доказана польза и безопасность лечения АГ и изолированной систолической АГ в пожилом и старческом возрасте.

Целевое АД

Несмотря на очевидное снижение заболеваемости и летальности среди леченых пациентов с АГ, показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности в этой группе превышают аналогичные у лиц с нормальным давлением. Этим обусловлена рекомендация обязательного достижения целевого АД (табл. 1). Целевое, или требуемое, АД — это то новшество, которое существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии. О чем мы можем говорить твердо и однозначно? О том, что желаемый уровень целевого давления при наличии сопутствующего сахарного диабета должен быть менее 130/85 мм рт. ст. и о еще более выраженном снижении при наличии ХПН или выраженной протеинурии. Но не так просто обстоит вопрос с целевым АД при неосложненных формах АГ, в отношении которых отсутствуют данные о целесообразности снижения АД ниже уровня 140-150/90 мм рт. ст. Дополнительный анализ исследования по оптимальному лечению гипертонии (HOT), которое очень активно обсуждалось и стало основой для современных рекомендаций о необходимости снижения его ниже 135/85 мм рт. ст., не подтвердил благоприятность последствий от такого уровня достигнутого АД у пациентов без сахарного диабета. При повторном анализе и разделении пациентов на две группы — с диабетом и без диабета — мы видим, что при отчетливой пользе в группе больных с диабетом по показателям сердечно-сосудистой летальности и общей летальности динамика в группе больных без сахарного диабета имеет противоположную, хотя и статистически недостоверную направленность. Поэтому сегодня разумнее (безопаснее) говорить о целевом давлении не ниже 140/90 мм. рт. ст. в неосложненных случаях АГ.

Методы диагностики

Изменение взглядов на природу болезни, на механизмы ее патогенеза способствовало расширению диагностического спектра, который мы должны использовать для всесторонней оценки пациента с АГ. В клинической практике прочно утвердился метод суточного мониторирования АД. Современные стандарты определяют показания, когда этот метод является обязательным: высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ. Для этого метода четко определены нормативные показатели. В связи со смещением интереса с резистивных сосудов на магистральные происходит возврат на новом уровне к старым, широко используемым ранее методам диагностики, таким как измерение скорости распространения пульсовой волны и измерение центрального пульсового давления.

АГ и практика доказательной медицины

Золотым стандартом для взвешенных подходов является доказательная база многоцентровых клинических исследований. В последние годы завершились многие крупные исследования в гипертензиологии, в том числе сравнивавшие традиционные средства (диуретики и β-адреноблокаторы) с «новыми» классами гипотензивных средств.

В истории «доказательной гипертензиологии» можно выделить три основных периода: 60-70-е годы — «золотой» период, давший полное представление о традиционных лекарственных препаратах, включая данные о влиянии на конечные точки диуретиков и β-адреноблокаторов; последующее 20-летие — «период застоя», когда, несмотря на активное клиническое применение, отсутствовали данные о влиянии на конечные точки ингибиторов АПФ, антагонистов кальция; в 1995 году наступил так называемый «период ренессанса», когда было начато порядка 40 крупных исследований, призванных ответить на самые актуальные вопросы клинической гипертензиологии.

За последние пять лет завершился ряд крупных исследований (табл. 2). Была продемонстрирована ценность для лечения этой распространенной формы АГ пролонгированного дигидропиридинового антагониста кальция нисолдипина. В результате этот класс препаратов наряду с диуретиками отнесен к числу средств выбора для лечения АГ в пожилом возрасте. Для лечения этой группы пациентов также эффективно использование лизиноприла. Этот препарат эффективен у тучных пациентов, что подтверждает исследование TROPHY, он также замедляет прогрессирование ретинопатии (исследования EUCLID). Данные исследования EUCLID также говорят том, что лизиноприл снижает уровень микроальбуминурии (в исследовании сравниваются лизиноприл и нифедипин). Исследование НОТ продемонстрировало ценность и возможность достижения целевого АД, необходимость комбинированного режима применения гипотензивных препаратов и рациональность применения аспирина в низкой дозе у пациентов с нормализованным давлением для первичной профилактики ИБС. В исследованиях CAPPP, UKPDS LIVE STOP-HYPERTENSION 2 была подтверждена высокая клиническая ценность традиционных гипотензивных препаратов по сравнению с новыми. Кроме того, было установлено следующее: высокая ценность ингибиторов АПФ для замедления прогрессирования осложнений АГ при сахарном диабете (CAPPP), первостепенная значимость нормализации АД (превышающая ценность нормогликемии) для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета (UKPDS); преимущества диуретика индапамида-ретард над ингибиторами АПФ эналаприлом по регрессу гипертрофии левого желудочка (LIVE); целесообразность лечения АГ у лиц старческого возраста с применением всех основых классов гипотензивных препаратов (STOP-HYPERTENSION 2).

Группы высокого риска

В результате проведенных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований стало очевидным: чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило, индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В результате возникло понятие о группах высокого риска и так называемой риск-стратегии, основанной на индивидуальном выборе препаратов в соответствии с индивидуальным спектром факторов риска. К проблемным группам с высоким риском развития осложнений относятся: гипертония с поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабете; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост частоты ХПН, в том числе при леченой АГ, — один из неразрешенных вопросов современной гипертензиологии. Установлено, что уровень креатинина и степень протеинурии являются наиболее ценными прогностическими маркерами степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия традиционно считается маркером вовлечения почек, тогда как современные данные убедительно демонстрируют, что этот показатель чувствительно отражает как степень генерализованного микрососудистого поражения, так и степень суммарного риска. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии с поражением основных органов-мишеней при артериальной гипертонии (рис. 2).

Рисунок 2. Микроальбуминурия — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений

Гипертрофия левого желудочка — это независимый мощный фактор риска, существенно ухудшающий прогноз АГ. Обнадеживают данные, что реализация национальной программы по борьбе с АГ в США на фоне значительного увеличения частоты использования гипотензивных средств привела к существенному уменьшению в популяции как распространенности АГ, так и гипертрофии ЛЖ. Практически в два раза уменьшилась распространенность ГЛЖ, основанная на ЭКГ-критериях. Тем не менее в отношении группы пациентов с АГ и ГЛЖ пока не разрешены следующие вопросы: какой из классов препаратов наиболее эффективен для регресса ГЛЖ; какие факторы определяют регресс ГЛЖ (очевидно отсутствие параллелизма между степенью снижения АД и регрессом ГЛЖ); какова долговременная польза от регресса ГЛЖ; с чем связан рост частоты сердечной недостаточности у пациентов с АГ?

Основное внимание в практической деятельности врача — ввиду очень высокого риска развития осложнений — должно быть направлено на группу больных с АГ и инсулиннезависимым сахарным диабетом. Уже незначительное повышение АД до так называемого «нормального повышенного АД» (САД 130-139 и/или ДАД 85-89 мм рт. ст.) является основанием для медикаментозной терапии. В этой группе показано агрессивное лечение с целью достижения целевого АД менее 130/85 мм. рт. ст. Все больше и больше накапливается данных о преимуществах ингибиторов АПФ при сахарном диабете и АГ, однако в целом вопрос в отношении препаратов первого выбора в этой многочисленной группе пациентов остается открытым. Широко дискутируется в настоящее время вопрос о целесообразности применения в этой группе антагонистов кальция. С одной стороны, есть данные, ставящие под вопрос безопасность применения теперь уже пролонгированных дигидропиридиновых антагонистов кальция (исследования ABCD, FACET, MIDAS), c другой — значительно большая по объему и продолжительности наблюдения база данных, полученных в исследованиях НОТ, INSIGHT и SystEur, не подтвердила эти опасения и продемонстрировала безопасность и высокую эффективность применения средств этой группы. Окончательный ответ мы получим в обозримом будущем, когда закончатся такие крупнейшие исследования, как ALLHAT, ASCOT, VALUE.

Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ

Новые рекомендации ВОЗ-МОАГ приняты в январе 1999 года. Каковы их принципиальные отличительные особенности? Впервые за многие годы согласованы принципиальные позиции разных международных стандартов по АГ, произошел отход от стадийного и качественного подхода и введена стратификация пациентов по степени риска. Почему мы наряду с уровнем АД обязательно должны учитывать степень риска? Чем больше факторов риска, тем хуже прогноз у пациента с АГ. При одинаковом уровне АД, но при наличии факторов риска возникновение тяжелых осложнений примерно в 20 раз вероятнее, чем без этих факторов, в то время как существенно разный уровень АД при одинаковом спектре факторов риска приводит к осложнениям всего в два-три раза чаще.

Практически важен акцент на рациональную низкодозовую терапию. Показано, что для нормализации АД требуется в среднем назначение трех–пяти препаратов приблизительно у 3/4 пациентов. Установлено, что все шесть классов современных гипотензивных препаратов эффективно снижают АД в качестве средств монотерапии лишь в половине случаев. Исследование НОТ продемонстрировало, что для достижения целевого давления 75% пациентам требуется комбинированная гипотензивная терапия.

Новы ли эти данные? В общем, нет. Проанализировав базу данных, на которую мы ссылаемся при обсуждении проблемы АГ, можно увидеть, что в большинстве исследований частота комбинированной терапии очень высока (рис. 3).

Рисунок 3. Частота комбинированной гипотензивной терапии

Рациональное комбинирование основано на соблюдении двух принципов: должны назначаться препараты с разным механизмом действия и с разным спектром влияния на переносимость. В табл. 1 приведены рациональные, менее рациональные и нерациональные комбинации гипотензивных препаратов.

Существенную эволюцию претерпели задачи гипотензивной терапии, и с позиций сегодняшнего знания нужно не только снизить АД, но и повлиять на механизмы прогрессирования болезни. Наибольшие надежды по решению этой задачи связаны с классом препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдестероновую систему.

Принципы медикаментозной терапии

Что изменилось? При назначении лечения исходят из степени риска, а не только из уровня АД. Выбор препарата для начала терапии должен осуществляться из шести классов, включая антагонисты рецепторов ангиотензина-2. Тактика ступенчатого назначения препаратов сменилась либеральной тактикой или индивидуальным выбором гипотензивных средств. В современных стандартах четко определены критерии для преимущественного классового выбора препаратов. Надежды на последующие десятилетия связаны с активным изучением двух классов препаратов: антагонистов рецепторов ангиотензина-2 и ингибиторов вазопептидаз.

Несмотря на значительный прогресс в наших знаниях о гипертонической болезни, в клинической гипертензиологии остается много спорных и нерешенных вопросов. Перечислим некоторые из них. Рационально ли начало медикаментозной терапии при высоком нормальном давлении? Целесообразно ли снижение диастолического давления ниже 90 мм. рт. ст. у пациентов без сахарного диабета? Является ли снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности под влиянием средств, блокирующих ренин-ангиотензин-альдестероновую систему, независимым от уровня АД, как это утверждают результаты исследования НОРЕ? Существуют ли класс-специфические органопротективные эффекты? Правомочна ли экстраполяция данных в отношении отдельных препаратов на групповые и классовые характеристики? Оказывают ли новые классы препаратов дополнительное влияние на жесткие конечные точки? Вызывает ли гипотензивная терапия деменцию? Какова канцерогенность гипотензивных препаратов?

Этиология и патогенез АГ

• Признание полигенности АГ
• Эпидемия метаболического варианта гипертонии
• Новые метаболические факторы риска
• Новые гемодинамические факторы риска
  — ЧСС
  — пульсовое давление
  — вариабельность АД
  — ночная гипертония
• Генетические детерминанты АГ
• Смещение фокуса с резистивных сосудов на магистральные
• Признание существенной роли эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений
• Признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической васкулопатии

Комбинированная гипотензивная терапия

Рациональная комбинация

• Диуретик + β-адреноблокатор
• Диуретик + ингибитор АПФ
• ИАПФ + антагонист кальция
• β-адреноблокатор + антагонист кальция
• β-адреноблокатор + α1-блокатор

Менее рациональные комбинации

• Антагонист кальция + диуретик
• β-адреноблокатор + ингибитор АПФ

Нерациональные комбинации

• β-адреноблокатор + антагонист кальция типа верапамила или дилтиазема
• Антагонист кальция + α1-блокатор

Эндотелий: основная функция — сохранение равновесного состояния противоположных процессов

ТОНУС СОСУДОВ

Вазодилятаторы

• Оксид азота
• Гиперполяризующий фактор
• Простациклин
• Na-уретический пептид С-типа

Вазоконстрикторы

• Эндотелин
• Ангиотензин II
• Тромбоксан А2
• Простагландин Н2

ФАКТОРЫ РОСТА

Стимуляторы

• Супероксидные радикалы
• Эндотелин
• Ангиотензин II

Ингибиторы

• Оксид азота
• Простациклин
• Na-уретический пептид С-типа

ВОСПАЛЕНИЕ

Стимуляторы

• Супероксидные радикалы
• TNF-A

Ингибиторы

• Оксид азота

ГЕМОСТАЗ И ТРОМБОЛИЗИС

Протромботические

• Активатор ингибитора
• Плазминогена

Антитромботические

• Тканевой активатор
• Плазминогена

Вернуться

Вернуться

Рекомендации ВОЗ/МОАГ, 1999: основные положения

• Согласование принципиальных положений с рекомендациями ОНК VI
• Отход от «стадийного» и «качественного» подходов
• Стратификация пациентов по степени риска
• Более низкие уровни «целевого» АД
• Замена тактики «ступенчатого» назначения препаратов на «либеральную». Установлены ситуации преимущественного «классового» выбора препаратов. Выбор препарата для начала терапии из шести основных классов
• Акцент на рациональную низкодозовую комбинированную терапию

Показатели АД

• Отсутствие возрастных норм АД
• Равнозначность САД и ДАД в лечении АГ
• Смещение акцента с ДАД на САД
• Признание ведущей роли САД в качестве прогностического критерия развития осложнений
• Обратная зависимость между величиной ДАД и частотой сердечно-сосудистых осложнений старшe 50 лет
• Зависимость между величиной пульсового давления и частотой сердечно-сосудистых событий
• Доказанная польза и безопасность существенного снижения повышенного АД
• Доказанная польза и безопасность лечения АГ и ИСАГ в пожилом и старческом возрасте