Методическое руководство процедуры гемодиализа гемодиафильтрации

Методика оценки силы рекомендаций и уровня их предсказательности, использован­ная при составлении данных клинических рекомендаций*.

По силе предсказательности рекомендации подразделяются на три категории в убывающем порядке (табл. 1):

• уровень 1 (эксперты рекомендуют)
• уровень 2 (эксперты предлагают)
• нет градации

Сила предсказательности рекомендаций под­разделена на 4 уровня (табл. 2).

Основные понятия и определения

Для целей реализации настоящих клиниче­ских рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины:

1. Заместительная терапия функции почек (ЗПТ) — замещение утраченной функций почек специализированными методами лечения или трансплантацией почки. Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Renal replacement therapy (RRT).

1. Диализ — замещение утраченной функции почек экстракорпоральными или интракорпоральными специализированными методами лече­ния через сформированный доступ . Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбу­латорно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующий­ся в англоязычной литературе, близкий по смыс­лу: Careinvolvingdialysis
2. Экстракорпоральный диализ — специализи­рованный полуселективный мембранный метод диализа с использованием аппаратов «искусствен­ная почка», основанный на принципе переноса че­рез полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов, воды и растворенных в ней молекул за счет гра­диента концентрации и градиента давления. Заби­раемая из сосудистого доступа кровь циркулиру­ет через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и фильтра. Во время процедуры в фильтре происходит эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метабо­лизма, нормализация нарушений водного и элек­тролитного баланса. Белки, форменные элемен­ты крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30000 через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного через сформированный сосудистый до­ступ. Проводится в условиях стационара, дневно­го стационара, амбулаторно в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Тер­мин, использующийся в англоязычной литерату­ре, близкий по смыслу: Extracorporeal dialysis
3. Гемодиализ (ГД), интермитирующий — спе­циализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использова­нием аппаратов «искусственная почка», основан­ный на принципе диффузионного и фильтрацион­ного переноса через полупроницаемую мембрану, изготовленную из естественных или синтетиче­ских материалов. Забираемая из сосудистого до­ступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницае­мой мембраны, в то время как раствор, по своему электролитному составу близкий циркулирую­щей крови, прокачивается с другой стороны от нее. В большинстве случаев скорость кровотокасоставляет более 200 мл/мин, диализата более 300 мл/мин, длительность процедуры до 6 часов, требуется проведение болюсной или непрерыв­ной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, электричество), комплекс оборудования (водоподготовка; при от­сутствие готового концентрата, оборудование для его подготовки и, при необходимости, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домаш­них условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N18.5). Термин, использующийся в англоязыч­ной литературе, близкий по смыслу: Intermittent Hemodialysis (HD) 

Гемодиализ интермитирующий может про­водиться помимо стандартного в вариантах ко­роткого ежедневного или ночного еженощного гемодиализа. В связи с высокой частотой и/или длительностью диализной сессии данные вариан­ты гемодиализа чаще проводятся амбулаторно в домашних условиях, где стационарно устанавли­ваются система водоподготовки и аппарат «искус­ственная почка». Пациент и /или «помощник» — обычно родственник, проходят специальную подготовку, подключение и отключения больного проводит приезжающая медицинская сестра.

Гемодиализ короткий ежедневный (Short Daily Hemodialysis) проводится 6 дней в неделю с дли­тельностью каждой сессии 2 час эффективного времени с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и ги­дратации.

Гемодиализ ночной еженощный (Nocturnal Nightly Hemodialysis) проводится 3-6 раз в неде­лю в ночное время с длительностью каждой сес­сии 6-8 час с целью повышения дозы и переноси­мости диализного лечения за счет улучшения вы­ведения токсинов низкой и средней молекулярной массы, уменьшения колебаний уровней токсемии и гидратации

1. Гемодиализ интермиттирующий, низкопо­точный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диали­за с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через низкопоточ­ную мембрану, изготовленную из естественных или синтетических материалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как рас­твор, по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в условиях стацио­нара, дневного стационара, амбулаторно в домаш­них условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: HemodialysisLowFlux (HDLF) 
2. Гемодиализ интермиттирующий высокопо­точный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная поч­ка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через высоко поточ­ную мембрану, изготовленную из модифициро­ванных естественных или синтетических мате­риалов. Забираемая из сосудистого доступа кровь пропускается через гемодиализатор и находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор повышенной очистки (ультрачистый), по своему электролитному составу близкий циркулирующей крови, прокачивается с другой стороны от нее. Проводится в услови­ях стационара, дневного стационара, амбулатор­но, в домашних условиях пациентам ХБП 5 ста­дии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: HemodialysisHighFlux) (HDHF)
3. Гемодиафильтрация (ГДФ), (гемодиафиль­трация интермиттирующая) — специализирован­ный полуселективный мембранный метод экс­тракорпорального диализа с использованием модифицированных аппаратов «Искусственная почка». Метод основан на принципе диффузион­ного, фильтрационного и конвекционного пере­носа через высокопроницаемую, высокопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. В большинстве случаев для про­ведения прерывистой (интермиттирующей) ГДФ требуются скорость кровотока более 300 мл/мин., диализата — более 350 мл/мин, длительность про­цедуры до 6 часов, массивная ультрафильтрация с одновременным замещением сбалансированным раствором, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры, требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (вода, элек­тричество), комплекс оборудования (водоподго- товка; при отсутствие готового концентрата, обо­рудование для его подготовки и, при необходимо­сти, раздачи концентрата). Проводится в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно, в домашних условиях пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5). Термин, использующийся в англоязычной литературе, близкий по смыслу: Hemodiafiltration (HDF), Hemodiafiltrationon-line (HDFOL).
4. Ультрафильтрация крови (УФ), ультрафиль­трация изолированная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракор­порального диализа с использованием аппаратов «искусственная почка», основанный на принципе переноса через полупроницаемую низкопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное дозированное удаление из крови воды. Производится путем создания трансмем­бранного давления в экстракорпоральном контуре при циркуляции крови со скоростью более 200 мл/ мин в течении менее 6 часов, без потока диализа­та. Скорость ультрафильтрации 5-15 мл/мин. От величины трансмембранного давления (не более 500 мм рт. ст.) и коэффициента проницаемости мембраны для ультрафильтрата зависит скорость ультрафильтрации. В большинстве случаев требу­ется проведение болюсной или непрерывной ан­тикоагуляции. Для выполнения процедур требует­ся высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится в условиях стационара как способ дозированной дегидратации пациентам ХБП 5 стадии (код МКБ N5) в дополнении к другим методам диализа. Термин, использующийся в англоязычной литера­туре, близкий по смыслу: Ultrafiltration (UF).
5. Гемодиализ интермиттирующий продлен­ный — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов «искусственная поч­ка», основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницае­мую высокопоточную мембрану воды и раство­ренных в ней молекул за счет градиента концен­трации и градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомо­лекулярных компонентов крови. Характерными особенностями является: длительность 8-12 ча­сов в сутки, снижения интенсивности выведения метаболитов, скорость кровотока менее 200 мл/ мин, диализата менее 200 мл/мин, проведение не­прерывной антикоагуляции. Проводится пациен­там ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпита­лизации их в отделение реанимации стационара. Термины, использующиеся в англоязычной ли­тературе, близкие по смыслу: Продленные мето­ды ЗПТ (Extendedintermittentrenalreplacementtherapy); Гемодиализ продленный — Extendedhemodialysis (EHD); Продленный ежедневный диализ — Extendeddailydialysis (EDD); Гемодиа­лиз медленный низкоэффективный продленный — Sustainedlow-efficiencydialysis (SLED); Гемо­диализ медленный низкоэффективный продлен­ный ежедневный — Sustainedlow-efficiencydailydialysis (SLEDD); продленный высоко поточный гемодиализ — Extendedhighvolumehemodialysis (EHVH).
6. Гемофильтрация крови (ГФ) — специализи­рованный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и конвекционного пе­реноса через высоко проницаемую, высокопоточ­ную мембрану воды и растворенных в ней моле­кул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко — и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Процедура может быть интермитирующей до 6 часов или продлена во времени до 8-12 часов. При необходимости, может использоваться аппарат «искусственная почка». Характерными особен­ностями ГФ: массивная ультрафильтрация с одно­временным замещением специальным сбаланси­рованным заранее приготовленным раствором в процессе проведения процедуры, в большинстве случаев требуется проведение непрерывной анти­коагуляции. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отде­ление реанимации стационара. Термины, исполь­зующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Гемофильтрация — Hemofiltration (HF); Гемофильтрация высокообъемная (ГФВО) — Highvolumehemofiltration (HVHF); Гемофильтрация высокопроницаемая (ГФВП) — High-permeabilityhemofiltration (HPHF).
7. Гемодиафильтрация продленная — специ­ализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использова­нием модифицированных аппаратов «искусствен­ная почка». Метод основан на принципе диффу­зионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопо­точную мембрану воды и растворенных в ней мо­лекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и средне молекулярных субстанций плазмы крови. Характерными особенностями яв­ляется: использование низких скоростей крово­тока (100-200 мл/мин), потока диализата (12-18 л/ч) массивная ультрафильтрация с одновремен­ным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры. В большинстве случаев требуется проведение болюсной или непрерывной анти­коагуляции. Процедура продлена во времени до 8-12 часов в сутки. Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Терми­ны, использующиеся в англоязычной литературе, близкие по смыслу: Extendeddailydialysiswithfiltration (SLEDD-f) Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration (SLEDD-f).
8. Гемодиализ продолжительный — специали­зированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа с использованием аппаратов для продолжительных методов диализа, основанный на принципе диффузионного и филь­трационного переноса через полупроницаемую высоко поточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низкомолекулярных компонен­тов крови. Характерными особенностями явля­ется: продолжительность около 24 часов в сутки, сниженная скорость перфузии крови (100-200 мл/ мин), поток диализата (16-34 мл/мин), проведение непрерывной антикоагуляции. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электриче­ство). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термины, использую­щиеся в англоязычной по смыслу: Continuousrenalreplacementtherapy (CRRT) — продолжительные по­стоянные (продолжительные)) методы ЗПТ; Slowcontinuousdialysis (SCD); Гемодиализ постоянный (продолжительный) вено-венозный — ContinuousVeno-VenousHemodialysis (CVVHD).
9. Гемофильтрация крови продолжитель­ная — специализированный полуселективный мембранный метод экстракорпорального диализа, основанный на принципе фильтрационного и кон­векционного переноса через высоко поточную, высокопроницаемую мембрану воды и раство­ренных в ней молекул за счет градиента давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко — и средне молекулярных субстан­ций плазмы крови. Характерными особенностя­ми является: продолжительность около 24 часов в сутки, скорость перфузии крови (100-300 мл/ мин), отсутствие потока диализата, проведение непрерывной антикоагуляции, скоростью удале­ния субституата (24-96 л/сут), с одновременным замещением сбалансированным заранее приго­товленным раствором (22-90 л/сут) в процессе проведения процедуры. При необходимости, мо­жет использоваться аппарат для продолжитель­ных методов диализа. Для выполнения процедур требуется высококвалифицированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Прово­дится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, использующийся в англоя­зычной литературе, близкий по смыслу: Гемо­фильтрация постоянная (продолжительная) вено­венозная — ContinuousVeno-VenousHemofiltration (CVVHF).
10. Гемодиафильтрация продолжительная — специализированный полуселективный мембран­ный метод экстракорпорального диализа с ис­пользованием аппаратов для продолжительных методов диализа. Основан на принципе диффузи­онного, фильтрационного и конвекционного пере­носа через высоко проницаемую высоко поточ­ную биосовместимую мембрану воды и раство­ренных в ней субстанций за счет градиента давле­ния и градиента концентрации, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды, низко- и средне молекулярных компонентов плазмы крови. Характерными особенностями является: исполь­зование низких скоростей кровотока (100-200 мл/ мин), поток диализата (16-34 мл/мин) массивная ультрафильтрация (24-48 л/сут) с одновремен­ным замещением сбалансированным раствором приготовляемым непосредственно аппаратом (online) из диализирующего раствора повышенной очистки (ультрачистого) в процессе проведения процедуры), требуется проведение болюсной или непрерывной антикоагуляции. Процедура продле­на во времени до 8-12 часов в сутки на аппарате для продолжительных методов диализа. Для вы­полнения процедур требуется высококвалифи­цированный персонал, сложная инфраструктура (электричество). Проводится пациентам ХБП 5 стадии (Код МКБ N5) при госпитализации их в отделение реанимации стационара. Термин, ис­пользующийся в англоязычной литературе, близ­кий по смыслу: Гемодиафильтрация постоянная (продолжительная) вено-венозная — ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration (CVVHDF).

ВВЕДЕНИЕ

Программный гемодиализ с момента его вне­дрения в 1960 году остается основным методом заместительной почечной терапии. Почти 80% па­циентов с терминальной почечной недостаточно­стью находятся на программном гемодиализном лечении; в России этот показатель за последние годы составляет около 72% [1]. Согласно данным Регистра Общества трансплантологов в России за последние годы производилось до 7,3 переса­док донорской почки на 1 миллион населения в год [2]. Этот показатель существенно уступает ве­личине годового прироста количества пациентов на заместительной терапии (около 40 на миллион населения), поэтому диализные методы лечения и, в первую очередь, программный гемодиализ в обозримой перспективе останутся основными ме­тодами заместительной почечной терапии. Диа­лизная популяция в Российской Федерации растет на 9% в год, что требует постоянного открытия новых диализных центров, развития нефрологи- ческой службы, подготовки квалифицированных специалистов. В подобной ситуации необходи­мость формирования клинических рекомендаций, касающихся основных вопросов программного гемодиализа, представляется вполне обоснованной. Данные рекомендации основаны прежде все­го на общемировом опыте, поскольку в России обширных доказательных исследований до сих пор не проводилось. Они касаются исключитель­но программного гемодиализа (гемодиафильтра­ции), вопросы лечения хронической болезни по­чек на додиализных стадиях, выбора метода ле­чения, коррекции осложнений — анемии, костно­минеральных нарушений и др. — рассматриваются в соответствующих документах.

Кроме этого, расширение применения диа­лизной терапии потребляет значительную часть бюджетных средств. В этих условиях оценка ка­чества терапии методами диализа приобретает важнейшее значение как с морально-этических, медицинских позиций, так и с точки зрения кон­троля расходования средств в условиях растущей конкуренции между диализными отделениями, центрами, и появления возможности для больных самим выбирать место своего лечения.

1. Начало диализного лечения.
1.1. Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с ХБП должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей сово­купности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных и, тем бо­лее, при сочетании следующих симптомов:

• признаки уремии: серозит, нарушения кислотно-основного (ацидоз) и электролитного баланса, кожный зуд;
• невозможность консервативными метода­ми контролировать статус гидратации и/или арте­риальное давление;
• прогрессивное снижение статуса питания, рефрактерное к диетическому вмешательству;
• энцефалопатия и когнитивные наруше­ния, выявленные при снижении остаточной функ­ции почек или прогрессирующие по мере ее сни­жения.

1.2. Такие симптомы часто, хотя не во всех случаях наблюдаются при снижении скоро­сти клубочковой фильтрации (СКФ) до 5-10 мл/ мин/1.73 м.

1.3. Начало диализного лечения при уровне СКФ ниже 5 мл/мин/1.73 м² может быть отложе­но в исключительных случаях. Например, ког­да преимущества отложенного начала лечения представляются очевидными: у пациентов с от­сутствием клинической симптоматики уремии на период созревания артерио-венозной фистулы или пожилым пациентам, при отсутствии выра­женной симптоматики уремии (см. п.1.1.), а также при условии соблюдения пациентом жесткой дие­ты и наличии возможности проводить весь ему комплекс соответствующей консервативной ме­дикаментозной терапии под наблюдением врача- нефролога (2 В).

1.4. Выполнение рекомендации 1 требует постоянного наблюдения пациентов в амбулатор­ном нефрологическом учреждении не реже 3-4 раз в год. Пациенты высокого риска, пациенты с сахарным диабетом, а также пациенты с быстрым (более 4-5 мл/мин за год) падением СКФ и вы­раженной альбуминурией требуют более частой оценки (табл. 1). В определенных клинических ситуациях, при СКФ менее 15-12 мл/мин может потребоваться еще более частый мониторинг клинико-лабораторных данных пациента (1 раз в 30-45 дней).

1.5. Для оценки СКФ рекомендуется приме­нять формулу на основе показателя сывороточно­го креатинина CKD-EPI [3] (табл. 2). Результаты не требуют приведения к стандартной площади поверхности тела.

1.6. Для вычисления величины СКФ по плаз­менной концентрации креатинина в 4-5 стадиях ХБП не рекомендуются формулы Кокрофта-Гол­та и ввиду их меньшей информативности по срав­нению с CKD-EPI

1.7. В ряде случаев, в частности, в следующих ситуациях:

• старческий возраст;
• нестандартные антропометрические дан­ные;
• выраженное ожирение или кахексия;
• заболевания скелетных мышц;
• обездвиженность в связи с пара- или те- траплегией;
• строгая вегетарианская диета;
• быстро изменяющаяся почечная функция;
• необходимость точной дозировки токсич­ных лекарственных препаратов, выделяемых поч­ками расчет СКФ по формулам может быть неточен, в этих случаях рекоменуется прямое измерение СКФ по клиренсу цистатина С.

Комментарии.

Многочисленные исследования, в которых оценивались результаты раннего начала замести­тельной терапии, не выявили преимуществ такой стратегии. Клиническая симптоматика — осново­полагающий критерий начала заместительной терапии, в существенной степени определяется не только выраженностью уремии, но и успешно­стью коррекции ее осложнений мультидисциплинарной командой клиницистов, принимающих участие в наблюдении больных с хронической болезнью почек. Принимая решение о начале диа­лизной терапии, необходимо рассматривать также вероятность определенного снижения качества жизни у пациента без явных показаний к такому лечению. Кроме того, у пациентов с ХБП и СКФ <20 мл/мин, в качестве альтернативе диализной терапии необходимо рассматривать возможность выполнение превентивной трансплантации почки от живого родственного донора. При использова­нии расчетных методик для оценки остаточной функции почек в 5 стадии ХБП рекомендуется использовать формулу CKD-EPI. Расчет СКФ по формуле MDRD (СКФ = 170 х креатинин (мг/ дл) — 0,999 х возраст -0,176 х мочевина (мг/дл) -0,17 х альбумин (г/л) 0,318; поправочными коэф­фициентами для женщин х 0,762, для чернокожих х 1,18) дает результат, меньше коррелирующей с показателем СКФ, определенным лабораторным методом [4].

1. Программа диализного лечения.

• Гемодиализ (гемодиафильтрацию) следу­ет проводить не менее 3 раз в неделю, и общее эффективное диализное время должно быть не менее 720 минут в неделю, за исключением слу­чаев значительной остаточной почечной функции. Двухразовый в неделю диализ неприемлем (1 А).
• При необходимости, например, при невоз­можности достичь требуемой эффективности за 4 часа или при выраженной гемодинамической нестабильности в ходе сеанса гемодиализа, при неконтролируемой фосфатемии, выраженном на­рушении статуса питания число и/или продолжи­тельность сеансов лечения могут быть увеличены (1 А).
• Вариантом выбора сосудистого досту­па для проведения программного гемодиализа должна считаться нативная артерио-венозная фистула. При невозможности формирования нативной артерио-венозной фистулы исполь­зуется артерио-венозный протез. Применение двухпросветного «перманентного» туннельного катетера следует в основном рассматривать как временный доступ, предоставляющий время для формирования артерио-венозной фистулы или протеза. «Перманентный» туннельный катетер может рассматриваться как постоянный доступ при невозможности формирования фистулы или протеза или при планировании гемодиализа на недлительный период. Применение двухпросветного «острого, временного» нетуннельного катетера нежелательно, допустимо при острой необходимости срочного формирования доступа и невозможности иных вариантов. Такой катетер насколько возможно быстро должен быть заме­нен на артерио-венозную фистулу, протез или туннельный катетер (1 А).

Комментарии.

Имеются различные программы гемодиализа — от трехразового в неделю до ежедневного (еже­нощного). При этом минимальной частотой яв­ляется проведение лечения трижды в неделю. Не менее значимым критерием качества программы гемодиализа является продолжительность лече­ния — как отдельного сеанса, так и суммарная за неделю. Представлены доказательства того, что выживаемость больных достоверно выше, если длительность процедуры диализа составляет не менее 240 мин при трехкратном в неделю про­ведении [5-7], т.е. 720 мин в неделю при другом, более частом режиме. При этом диализное вре­мя — это самостоятельный, независимый фактор, оказывающий влияние на результаты лечения, неизменный даже при достижении других целей, например дозы диализа. Данные положения при­няты в основных рекомендациях [5, 6].

Следует подчеркнуть различие между поня­тиями «диализное время» и «эффективное диа­лизное время»: первое фиксирует начало и конец процедуры, второе — период активного лечения, исключая начало и окончание с низким крово­током, остановки или замедления процедуры, связанные с осложнениями и т.п. Современная аппаратура позволяет фиксировать эффективное время диализа, в ином случае это должен делать персонал, соответственно добавляя время диали­за до предписанного.

Надежно функционирующий сосудистый до­ступ остается ключевым, фундаментальным ком­понентом адекватного гемодиализа. Идеальный сосудистый доступ должен обеспечить безопас­ную и эффективную терапию, достаточный кро­воток, быть простым и надежным в использова­нии, неся минимальный риск для пациента, по­лучающего диализ. Золотым стандартом является высококачественная нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая доступна для большин­ства пациентов. АВФ долговечна, отличается самым низким уровнем осложнений, не требует значимых дополнительных вмешательств, эконо­мична [8].

Артериовенозные имплантаты, выполненные из синтетического или биологического материала, применяются при невозможности формирования АВФ.

Использование катетеров на программном ди­ализе в настоящее время не приветствуется, тем не менее, доля пациентов, использующих их как жизненно важную опцию, по-прежнему растет, что связано со старением диализной популяции.

Центральные венозные катетеры (как туннели­рованные так и стандартные) устанавливаются у пациентов без постоянного доступа при потреб­ности в экстренном гемодиализе при позднем на­правление на лечение, на время формирования или коррекции АВФ. Однако этот доступ может быть единственно доступным у пациентов, у кото­рых создание или реконструкция фистулы или со­судистого имплантата представляется технически сложным, рискованным или невозможным, у лиц более старшего возраста, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или с сахарным диабетом.

1. Количественные характеристики эффек­тивности лечения.
   • Выведение веществ с низкой молекуляр­ной массой. Маркером в данном ранге веществ является мочевина (1 А).
     • Доза диализа должна выражаться коэф­фициентом очищения Kt/V по мочевине, пред­ставленного в виде эквилибрированного пока­зателя (eKt/V) и рассчитанного на основании двухпуловой кинетической модели с изменяемым объемом (1 А).
     • В рутинной практике эквилибрированный показатель рассчитывается по величине spKt/V — показателя, рассчитанного по формуле, основанной на однопуловой модели с изменяе­мым объемом, с учетом ожидаемого влияния пе­рераспределения мочевины (1 А).

Формула для расчета эквилибрированного показателя eKt/V по величине spKt/V с учетом перераспределения мочевины [5].

eKt/V = spKt/V (0,6 X spKt/V/t) + 0,03 (для артерио-венозного доступа),

eKt/V = spKt/V (0,47 x spKt/V/t) + 0,02 (для вено-венозного доступа),

где spKt/V — показатель, рассчитываемый по однокамерной модели с изменяемым объемом.

Для определения spKt/V в клинической прак­тике используется формула с натуральным ло­гарифмом, основанная на однокамерной модели с изменяемым объемом распределения мочевины:

spKt/V = — ln(Ct/Co — 0,008 х t) + (4 — 3,5 х Ct/ Co) х 0,55 dBW/V

или, принимая, что V = 0,55 BW: spKt/V = — ln(Ct/Co — 0,008 х t) + (4 — 3,5 х Ct/ Co) х dBW/BW где

К — клиренс диализатора в конкретных усло­виях;

t — продолжительность диализа в минутах;

V — объем распределения пациента;

Co — исходная концентрация вещества (моче­вины);

Ct — концентрация вещества в данный момент времени (при определении Kt/Vза процедуру — кон­центрация по окончании сеанса лечения);

BW — вес пациента;

dBW- изменение веса пациента в ходе проце­дуры, что приблизительно равно объему ультра­фильтрации.

Формула для расчета стандартизованного недельного Kt/V (stdKt/V)

где 10080 — число минут в неделе, e — число е, t — средняя продолжительность сеанса за месяц в минутах, N — число сеансов за неделю.

• При определении Kt/V по концентрации мочевины ошибки в заборе проб крови могут при­водить к существенным отклонениям величины показателя. Для того, чтобы избежать искажения реального показателя, необходимо при заборе проб крови придерживаться следующих правил.

Правила забора проб крови для вычисления показателя Kt/V по мочевине.

• Начальная проба должна забираться из артериального отсека сосудистого доступа, при этом надо избегать возможности разведения крови гепарином или другими растворами, в связи с чем Kt/V может недооцениваться.
• Конечная проба должна забираться так, чтобы избежать влияния рециркуляции в до­ступе, в связи с которой может определяться заниженная концентрация мочевины и переоце­ниваться Kt/V. В конце диализа применяется сле­дующая процедура.
• Установить скорость ультрафильтра­ции = 0.
• Снизить скорость кровотока до 100 мл/ мин на 15 секунд. Это оптимальный промежуток времени, необходимый для того, чтобы новая, не­рециркулирующая кровь попала в магистраль и артериальный порт.
• Точно через 15 секунд забрать пробу кро­ви из артериального порта, ближайшего к па­циенту. В этом случае сохраняется воздействие сердечно-легочной рециркуляции, для вычисления eKt/Vдолжно использоваться первое из двух урав­нений, предназначенное для артерио-венозного доступа.
• Конечная проба может забираться через 1-2 минуты после снижения скорости кровото­ка, когда артерио-венозный градиент мочевины, связанный с сердечно-легочной рециркуляцией, исчезнет. Этот метод отличается преимуще­ством, так как позволяет исключить вариабель­ность воздействия сердечно-легочной рециркуля­ции, однако здесь имеется опасность недооценки Kt/V из-за очень раннего перераспределения моче­вины.
• Принципиально возможно определения эквилибрированного показателя по концентрации мочевины, определенной через 30 минут после окончания сеанса гемодиализа, когда происходит выравнивание концентраций в различных секто­рах организма. Эквилибрированная проба долж­на забираться из артериального доступа после тщательного промывания кровью пациента. Вычисление Kt/V проводится по формуле однопуловой модели с изменяемым объемом (формуле расчета spKt/V с натуральным логарифмом). В клинической практике такой способ определения эквилибрированного показателя неудобен и мало применим.
• При трехразовом в неделю проведении гемодиализа/ гемодиафильтрации минимальная доза одного сеанса должна составлять по экви- либрированному показателю eKt/V — 1,2; что со­ответствует spKt/V — 1,4. Стандартизованный не­дельный показатель Kt/V (по Gotch) должен быть > 2 (1 А).
• Показатель Kt/V по пробам крови дол­жен определяться ежемесячно (1 А), если не про­изводится постоянный мониторинг Kt/V в тече­ние каждого сеанса диализа валидизированными аппаратными методами (ионный диализанс, фото­метрическое исследовании, уреазный метод и др.) с расчетом средней величины за месяц (1 В).
• При использовании аппаратных методов определения Kt/V должна быть достигнута доза диализа, соответствующая однопуловому показа­телю (spKt/V, не менее 1,4).
• При оценке эффективности гемодиализа у пациентов с остаточной функцией почек может учитываться величина СКФ (2 В). Однако для па­циентов, получающих лечение ГД (ГДФ) рекомен­дуется в клинической практике ориентироваться на необходимые величины показателя Kt/V вне зависимости от наличия остаточной функции по­чек (2 В).
• Для учета остаточной функции почек у пациентов на гемодиализе при оценке суммар­ной дозы очищения необходимо проводить ее ла­бораторное определение со сбором мочи за весь междиализный интервал и исследованием кли­ренсов мочевины и креатинина. Среднее ариф­метическое значение данных клиренсов может быть приплюсовано к эффективности гемодиа- лизного лечения. Для пересчета СКФ в эквива­лент Kt/V используется метод Касино — Лопеса. Поскольку на фоне диализной терапии отмеча­ется прогрессивная утрата остаточной функции почек, при оценке суммарной дозы очищения должны использоваться актуальные величины СКФ с давностью не более 2 месяцев (2 В).
• Продолжительность каждого сеанса при трехразовом в неделю лечении должна быть не менее 4 часов, вне зависимости от формального достижения эффективности процедуры по пока­зателю Kt/V на более ранних ее стадиях (1 А).

Комментарии.

Несмотря на то, что мочевина является спор­ным уремическим токсином, методики оценки дозы диализа, основанные именно на ее выве­дении, превалируют в нефрологической практи­ке. Это связано с тем, что мочевина — основной продукт азотистого обмена, накапливающийся в организме в больших количествах; распределяю­щийся в объеме, сопоставимом с общим объемом воды в организме; концентрация которого может быть легко, недорого и воспроизводимо измере­на; который легко проникает через все мембраны, применяющиеся для диализа. Немаловажным яв­ляется также и то, что с использованием кинети­ки мочевины у диализных больных к настояще­му времени накоплен огромный статистический материал, позволяющий делать достоверные выводы. Многочисленные исследования показа­ли минимальный предел дозы диализа за сеанс при трехкратном в неделю диализе — при расче­те однопулового spKt/V — не менее 1,4; что соот­ветствует сбалансированному eKt/V — не менее 1,2 [5-7]. При проведении более частых процедур доза за один сеанс может быть меньше, в связи с этим удобнее пользоваться расчетом недельного Kt/V по Gotch — не менее 2,2.

Как уже отмечалось, продолжительность се­ансов лечения является независимым фактором, определяющим результаты лечения. Поэтому недопустимо сокращение времени лечения на том основании, что формальная эффективность сеанса по показателю Kt/V достигнута раньше, чем за 4 часа. Снижение диализного времени до­пускается при сохраненной остаточной функции почек, при скорости клубочковой фильтрации более 2 мл/мин, но при этом определение оста­точной почечной функции должно проводиться лабораторным (не расчетным по формуле) ме­тодом не реже 1 раза в 2 мес. Поскольку такое определение чрезвычайно трудоемко и затрат­но, учитывать остаточную функцию почек при оценке эффективности диализа рекомендуется лишь в отдельных случаях, а в общей практике ориентироваться на приведенные величины про­должительности диализа и показателя Kt/V.

Определение дозы диализа по концентрации мочевины производится, как правило, не чаще 1 раза в месяц. Поскольку эффективность лече­ния может меняться от процедуры к процедуре вследствие рециркуляции в доступе, ограничений скорости кровотока, возникновения интрадиа- лизных осложнений, имеется вероятность про­ведения отдельных процедур, недостаточных по дозе диализа. Поэтому считается целесообразным определение Kt/V on-line в ходе каждого сеанса, если это позволяет осуществлять имеющаяся ге- модиализная аппаратура. В случае проведения не менее 2/3 процедур в месяц с определением дозы on-line, можно рассчитывать средний показатель Kt/V дозу за месяц, в иных случаях следует поль­зоваться лабораторно-расчетным методом.

3.2. Выведение веществ средней молекуляр­ной массы.

• Оценка выведения среднемолекулярных веществ может осуществляться по додиализному уровню β₂-микроглобулина. (2 В).
• Применение высокопоточных синте­тических мембран, улучшающих выведение β₂— микроглобулина, показано у пациентов высокого риска.
• Специальные показания к применению высокопоточных синтетических мембран включа­ют:
• диагноз сахарного диабета (Уровень дока­зательности А);
• признаки нарушения питания (Уровень доказательности А);
• снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательности В);
• снижение повышенного риска сердечно­сосудистых осложнений (Уровень доказательно­сти D).

Для увеличения выведения средне- и вы­сокомолекулярных веществ наиболее эффектив­ны конвективные методики (гемодиафильтрация), осуществляемые на высокопоточных диализа­торах — гемодиафильтрах (коэффициент ультра­фильтрации более 20 мл/час/мм рт. ст., коэффициент просеивания для β2 -микроглобулина свыше
0,6). (1 А).

• При использовании гемодиафильтраци on-line критерием эффективности конвективного переноса является объем замещения за процеду­ру (1 А). Высокообъемной считается процедура с конвекционным объемом свыше 24 литров (2 В).
• В качестве специальных показаний для проведения высокообъемной гемодиафильтрации on-line могут рассматриваться:
• профилактика и снижение выраженности диализного амилоидоза (Уровень доказательно­сти В);
• снижение повышенного риска сердечно­сосудистых осложнений (Уровень доказательно­сти В);
• гемодинамическая нестабильность во вре­мя сеанса диализа, резистентная к иным вариан­там профилактики (Уровень доказательности С);
• клинически значимое асептическое вос­паление, резистентное к иным вариантам лечения (Уровень доказательности С);
• гиперфосфатемия, резистентная к тера­пии (Уровень доказательности С);
• анемия, сопровождающаяся резистентно­стью к эритропоэз-стимулирующим препаратам (Уровень доказательности С).
• Наиболее частым методом замещения конвекционного объема при гемодиафильтрации on-line является постдилюция. Показаниями к предилюции или смешанной дилюции являются труд­ности достижения целевого конвекционного объема или опасность «тромбирования» диализатора вслед­ствие избыточной гемоконцентрации или по другим причинам. При предилюционном способе (компо­ненте) замещения объем ультрафильтрации должен рассчитываться с учетом разведения крови в экстра­корпоральном контуре (1 А).

Комментарии.

Несмотря на многочисленные эпидемиологи­ческие когортные исследования, установившие связь применения диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами с лучшей выживаемостью больных, преимущества таких диализаторов были доказаны только после прове­дения многоцентрового рандомизированного кон­тролируемого исследования MPO, доказавшего повышение выживаемости больных с сахарным диабетом и с нарушениями питания при лечении их с применением диализаторов с высокопоточ­ными синтетическими мембранами [9].

До последних лет эффект ГДФ на выживае­мость больных выявлялся скорее на ассоциатив­ном уровне, на основании эпидемиологических данных. В последние годы опубликованы дан­ные трех многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, в двух из них: CONTRAST [10] и Turkish Study [11] — в результа­те последующего вторичного анализа в подгруп­пах показан положительный эффект высокопоточ­ной гемодиафильтрации on-line на выживаемость больных. В исследовании анализа ESHOL [12] этот эффект был продемонстрирован при пер­вичном анализе. Однако при интерпретации ре­зультатов этого исследования следует учитывать определенные методологические ограничения, касающиеся исходной клинико-демографической характеристики больных. А именно, две иссле­дуемые группы имели некоторый дисбаланс по основным прогностическим параметрам: в груп­пе ГДФ больные были несколько моложе и с мень­шим индексом коморбидности (с исключением балла, соответствующего СД), чуть меньше было пациентов с сахарным диабетом, практически вдвое меньше была доля пациентов с катетерами, используемыми в качестве сосудистого доступа. Кроме того, 39% пациентов были исключены из исследования по разным причинам.

Тем не менее, до настоящего времени нельзя считать абсолютно доказанными преимущества ГДФ перед ГД.

Важно отметить, что в исследовании ESHOL было показано, что гемодиафильтрация on line статистически достоверно позволяет улучшить показатель выживаемости при конвекционном объеме за одну процедуру свыше 23,1 литра. В то же время, обеспечение столь высокого конвектив­ного объема требует напряженных режимов экс­тракорпорального кровотока, и в ряде случаев, особенно у пациентов с высоким гемоглобином, достижение данного показателя бывает невоз­можным без привлечения современных автомати­ческих устройств, оптимизирующих конвекцион­ный трансмембранный перенос, или без увеличе­ния продолжительности процедуры.

Применение предилюционного способа (ком­понента) введения замещающего раствора при ГДФ практически устраняет подобные ограни­чения, однако при этом может существенно сни­жаться активность диффузионного масс-переноса малых молекул, так как в гемодиализатордиализатор поступает разведенная кровь с более низкими концентрациями веществ. Оценивая конвектив­ный объем при предилюционной ГДФ или ГДФ со смешанной дилюцией, необходимо учитывать, что фильтрат в определенной пропорции состоит из только что введенного в кровь чистого заме­щающего раствора, и эта часть не должна учиты­ваться в общем объеме замещения за процедуру [13].

1. Биосовместимость и экстракорпораль­ный контур.
   • Следует избегать использования диализ­ных мембран, в значительной степени активирую­щих систему комплемента и клеточные элементы крови (1 В).
   • Оптимальными методами стерилизации диализаторов являются паровая и лучевая. Лу­чевая стерилизация может вызывать деградацию некоторых материалов диализатора. Следует из­бегать использования диализаторов и других ком­понентов экстракорпорального контура, стерили­зованных окисью этилена (1 В).
   • При подготовке экстракорпорального кон­тура необходимо обеспечивать заявленный про­изводителем объем промывки. При отсутствии информации минимальным объемом являются 2 литра раствора (1 В).
   • Многократное использование компонен­тов системы экстракорпорального контура насто­ятельно не рекомендуется (1 В).
   • При использовании мембран, выполнен­ных из материалов, способных активировать брадикининовую систему (полиакрилонитрил), не показано назначение ингибиторов ангиотензинконвертазы (1 А).
   • Для исключения баротравмы эритроцитов и воздушной эмболии необходимо использовать фистульные иглы или катетеры, соответствующие предписанному кровотоку (1 А) (табл. 3), а так­же скорость кровотока, соответствующую дебиту сосудистого доступа, что гарантирует величину отрицательного давления перед насосом крови не ниже — 200 мм рт. ст.
   • Для предотвращения тромбообразования в экстракорпоральном контуре в ходе сеансов ле­чения должны использоваться антикоагулянты или антитромботические агенты (1 А). Наиболее распространенным антикоагулянтом является нефракционированный гепарин, который должен использоваться в виде постоянной инфузии с на­грузочной дозой в начале диализа. Примерные схемы проведения антикоагуляции нефракционированным гепарином представлены в табл. 4.

При дозировании антикоагулянтов долж­ны учитываться тромбогенность поверхностей экстракорпорального контура, особенности про­цедуры и индивидуальные особенности пациента (1 В).

При наличии рисков применения нефрак­ционированного гепарина, таких как

• кровоточивость, инсульт
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения
• анафилактические реакции целесообразно применение препаратов фрак­ционированного (низкомолекулярного) гепарина (табл. 5).

При повышенном риске кровотечения необходимо редуцировать антикоагулянтную те­рапию (1 А). Возможно использование дозиро­ванной гепаринизации, безгепаринового диализа, в том числе — на мембранах с антикоагуляционным покрытием, регионарной цитратной антикоа­гуляции, диализа с цитратным диализатом и др. Регионарная гепаринизация с инактивацией про- тамином не рекомендуется ввиду опасности кро­вотечения после завершения сеанса лечения.

При развитии индуцированной гепарином тромбоцитопении 2 типа необходимо рассмотреть альтернативные препараты, такие как прямые ин­гибиторы тромбина, гепариноиды или перевод па­циента на лечение перитонеальным диализом (1 А).

Комментарии.

Большинство применяющихся на сегодняшний день синтетических мембран отличаются сопо­ставимым профилем биосовместимости. Однако, полностью интактных, не вызывающих в организ­ме пациентов побочных реакций, материалов на сегодняшний день не существует. В ряде случаев клинически значимые аллергические реакции на компоненты системы экстракорпоральной цир­куляции могут требовать замены расходных ма­териалов. Разные типы мембран лишь умеренно влияют и на дозы антикоагулянтов.

Дозы гепарина, необходимые для обеспечения надежной антикоагуляции и исключающие гемор­рагические осложнения, в оптимальном варианте могут отрабатываться на основании показателей времени активированного свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени, которые должны увеличиваться на 50-80% от исходного уровня при отсутствии опасности кровотечения и не более, чем на 50% при наличии такого риска. Подобная дозирован­ная гепаринизация в рутинной практике исполь­зуется лишь в отдельных случаях.

Общепринятой схемы применения гепарина в программном гемодиализе не имеется. Коррек­тировка его дозирования в значительной степени основана на клинических признаках.

Оценка коагуляции во время диализа осущест­вляется на основании

• визуального контроля:
• чрезмерно темная кровь
• наличие сгустков в артериальном конце диализатора
• темные участки (волокна) в диализаторе
• маятникообразное движение крови в сег­менте между диализатором и венозной ловушкой
• образование пены с последующим форми­рованием тромба в венозной ловушке
• быстрое заполнение кровью линий датчи­ков давления
• наблюдения за давлением в экстракор­поральном круге: нарастание трансмембранного давления, снижение давления в венозной ловушке
• вида диализатора после процедуры
• измерения объема диализатора.

Избыточное введение гепарина непосред­ственно после завершения сеанса лечения может быть оценено по длительности кровотечения из мест пункции АВФ.

Абсолютных показаний к применению в каче­стве антикоагулянта при гемодиализе фракцио­нированных гепаринов не имеется, тем не менее, такие препараты в сравнении с нефракционированным гепарином могут рассматриваться как предпочтительные с точки зрения

• безопасности, отличаясь меньшей частотой возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении, гиперкалиемии и кровотечений;
• удобства в использовании (возможность применения в виде болюсного однократного вве­дения, более предсказуемый антикоагуляционный эффект);
• улучшения липидного профиля [5].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) I типа наблюдается при первичном или по­сле долгого перерыва использовании гепарина и характеризуется снижением тромбоцитов в тече­ние 5 дней после начала гепаринизации. Клиниче­ских последствий не имеет и отмены гепарина не требует. ГИТ II типа — серьезное осложнение, обу­словленное выработкой антител и характеризую­щееся выраженной тромбоцитопенией, высокой частотой тромбозов и кровотечений. Частота ГИТ II типа у диализных пациентов невелика (1-3%), однако создает серьезные проблемы, поскольку требует полной отмены любых препаратов гепа­рина и применения альтернативных методов ан­тикоагуляции.

1. Чистота диализных жидкостей.
   • При проведении сеансов лечения должна использоваться вода, по химической и бактерио­логической чистоте удовлетворяющая требовани­ям соответствующего стандарта (ГОСТ Р 52556­2006) (1 А).
   • Для обеспечения показателей качества воды и диализирующей жидкости в центре диализа должна иметься рабочая программа мониторинга, определяющая спектр и частоту исследований.
   • При использовании высокопоточных диа­лизных мембран необходимо использовать сверх­чистую диализирующую жидкость (1 А). Для сни­жения выраженности хронического воспаления применение сверхчистого диализата показано во всех случаях (1 В). Такие свойства диализирующей жидкости обеспечиваются инкорпорирова­нием дополнительных ультрафильтров в систему подачи диализата.
   • При проведении конвективных процедур с приготовлением замещающей жидкости из диализата (гемодиафильтрации on-line) должна использоваться аппаратура, сертифицированная для данного вида лечения (1 А).
   • Предписанная производителем стерилизация системы гидравлики диализного аппарата (тепловая, химическая или комбинированная) должна прово­диться после каждой процедуры лечения (1 А).
   • В качестве основного буфера диализирующей жидкости должен использоваться бикарбонат натрия (1А). Для исключения бактериального за­грязнения концентрата диализирующей жидкости желательно использование бикарбоната в сухом виде (1 В). При использовании жидкого бикарбо- натного концентрата открытая канистра должна использоваться в течение 1 дня (2 В).

Комментарии.

Имеется национальный стандарт «Вода для гемодиализа», который по основным требовани­ям к химической и бактериологической чистоте совпадает с международными стандартами. Дан­ный стандарт не содержит понятия «сверхчистая вода» для гемодиализа. В современной практике гемодиализа, при использовании высокопоточных (высокопроницаемых) диализных мембран бакте­риологическая чистота диализирующей жидкости является непременным условием. Даже при про­ведении гемодиализа на мембранах с невысокой проницаемостью обеспечение таких свойств диа­лизата весьма полезно, так как некоторые бакте­риальные продукты имеют незначительную моле­кулярную массу.

На практике бактериологическая «сверхчисто­та» диализирующей жидкости обеспечивается при выполнении двух условий:

• вода, подающаяся к аппарату, удовлетво­ряет требованиям «воды для гемодиализа» (число колонии-образующих единиц не более 100, содер­жание бактериального эндотоксина не более 0,25 в мл);
• аппарат оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости, который меняется, стерилизуется и тестируется в полном соответ­ствии с инструкцией производителя.

Подобными фильтрами оснащены все совре­менные аппараты для гемодиализа.

При проведении ГДФ on-line сверхчистый диа­лизат перед подачей в кровоток пациента в каче­стве замещающей жидкости (субституата) прохо­дит еще одну ступень фильтрации. Замещающая жидкость, приготовленная on-line, лабораторному контролю не подлежит, ее качество обеспечивает­ся правильным функционированием сертифици­рованного оборудования, предназначенного для ГДФ on-line.

1. Контроль величины гидратации, отработ­ка состояния эуволемии, профилактика интрадиализной гипотензии. Состав диализирую- щей жидкости.

• Контроль состояния гидратации или ве­рификация величины «сухого веса» у пациентов на программном гемодиализе должны осущест­вляться на регулярной основе, но не реже 1 раза в месяц (1 А).
• У пациентов с частыми эпизодами интра- диализной гипотензии, не позволяющими устра­нить клинические признаки гипергидратации, требуется объективизация уровня волемии (1 А). Оценка статуса гидратации по данным биоимпедансного анализа может рассматриваться как оптимальный метод в практике программного ге­модиализа (1 В).
• Частое возникновение интрадиализной ги­потензии у пациентов с отработанным сухим ве­сом требует углубленного обследования сердечно­сосудистой системы (1 В).
• Снижение величины междиализной гидрата­ции и, соответственно, скорости ультрафильтрации в ходе сеанса лечения является мерой первого по­рядка для профилактики интрадиализных осложне­ний (1 А).
• Основным мероприятием, направленным на снижение величины междиализной гидрата­ции, является модификация диеты со строгим ограничением потребления хлорида натрия (1 А).
• Величина междиализной гидратации не должна превышать 4,5% сухого веса пациента или 15% внеклеточного объема (1 В).
• Скорость не восполняемой ультрафильтра­ции в ходе сеанса лечения не должна превышать 12 мл/час на 1 кг массы тела пациента (1 В).
• Оценка динамики относительного объема крови в ходе сеанса лечения позволяет объекти­визировать статус волемии (1 В). Индивидуали­зированное автоматическое управление ультра­фильтрацией на основании показателей относи­тельного объема крови позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В).
• Профилирование скорости ультрафильтра­ции позволяет снизить частоту интрадиализной гипотензии (2 В). Пульсирующие профили уль­трафильтрации нежелательны (2 В).
• При использовании профилирования кон­центрации натрия в диализате или при создании высокого градиента по натрию между диализатом и плазмой необходимо учитывать возможность перегрузки организма пациента натрием, чреватой артериальной гипертензией, развитием жажды и увеличением междиализной гидратации (1 А).
• Применение диализата с содержанием глюкозы 5,0-5,5 ммоль/л для профилактики ги­погликемии и повышения гемодинамической ста­бильности целесообразно у всех больных и обяза­тельно у пациентов с сахарным диабетом, у кото­рых может применяться диализат с содержанием глюкозы до 11 ммоль/л (1 А).
• Применение диализата с содержани­ем Са 1,75 ммоль/л у больных на программном гемодиализе нецелесообразно. Уровень Са 1,5 ммоль/л показан при гиперпаратиреозе, целевых значениях Са и отсутствии признаков сосудистой кальцификации. Уровень Са 1,25 ммоль/л и ниже показан при гипопаратиреозе, гиперкальциемии и сосудистой кальцификации (1 В).
• Увеличенное до 3,0-3,5 ммоль/л содержа­ние калия в диализате показано пациентам с сахар­ным диабетом, пациентам, находящимся на лече­нии расширенной диализной программой, а также склонным к гипокалиемии в связи с особенностя­ми диеты и сопутствующей патологии (1 В).
• Применение ацетата в качестве основно­го буфера диализирующей жидкости не показано во всех случаях и противопоказано пациентам с сахарным диабетом и патологией печени (1 А).
• Предиализный уровень бикарбоната сы­воротки должен находиться в пределах 21-24 ммоль/л; последиализный не должен превышать 29 ммоль/л. При установке уровня бикарбоната диализирующей жидкости необходимо учитывать влияние ацетатного иона или цитратного иона в зависимости от типа кислого компонента бикар- бонатного концентрата (1 В).
• Снижение температуры диализата позво­ляет уменьшить частоту интрадиализной гипо­тензии (1 А). Избыточное снижение температуры может привести к относительной централизации кровообращения и увеличению «эффекта рико­шета» после сеанса с общим снижением эффек­тивности диализа. Наиболее эффективным в этом отношении является изотемпературный диализ, который может рассматриваться в качестве меры первого порядка для профилактики интрадиализ- ной гипотензии (1 В).
• Конвективные методики отличают­ся большей гемодинамической стабильностью вследствие охлаждающего воздействия замещаю­щей жидкости (1 В).
• При неэффективности мероприятий, на­правленных на профилактику интрадиализной ги­потензии, необходимо рассмотреть модификацию программы лечения в сторону увеличения часто­ты и/или продолжительности сеансов лечения (1 А), а также возможность перевода на лечение пе­ритонеальным диализом.

Комментарии.

Результаты многочисленных обширных иссле­дований свидетельствуют, что коррекция статуса гидратации — не менее важная задача в практике программного гемодиализа, чем адекватная кор­рекция уремии. Состояние гипергидратации ока­зывает на основные результаты лечения — заболе­ваемость и смертность — весьма значимое отрица­тельное воздействие. Величина гипергидратации у пациентов, находящихся на лечении программ­ным гемодиализом, слагается из двух компонен­тов. Первым является междиализная прибавка в весе, практически целиком зависящая от коли­чества потребляемой жидкости — интермиттирующая гипергидратация. Вторым компонентом служит возможная «базовая», персистирующая гипергидратация у пациентов с неправильно от­работанным сухим весом, то есть в тех ситуациях, когда избыточный объем сохраняется в организме даже после сеанса лечения с ультрафильтрацией.

Исследования, проведенные с использованием биоимпедансного анализа показали, что адекват­ный последиализный вес, так называемый сухой вес, характеризующий состояние нормогидратации или даже незначительной дегидратации, не достигается у трети пациентов на программном гемодиализе. В таких случаях даже незначитель­ная, укладывающаяся в клинические рекоменда­ции, междиализная прибавка в весе может при­водить к гипергидратации, сопряженной с повы­шением уровня смертности [16]. Учитывая эти данные, можно заключить, что отработка сухого веса в практике программного гемодиализа долж­на осуществляться на постоянной основе.

Достижение сухого веса у значительной части пациентов на ПГД осложняется интрадиализной симптоматикой, связанной с обеднением внутрисосудистого объема на фоне ультрафильтрации, прежде всего — интрадиализной гипотензией. Интрадиализная гипотензия не только снижает эффективность сеансов лечения, но способствует прогрессированию сердечной недостаточности, что результируется снижением выживаемости пациентов [17]. Профилактика интрадиализной гипотензии базируется на следующих основных моментах.

• Объективизация величины сухого веса на основе клинических данных с привлечением при необходимости всех дополнительных методов об­следования.
• Минимизация величины междиализной гипергидратации. Первоочередной задачей при этом является ограничение поступления натрия в организм пациента. Необходимо пересмотреть диету, а в ходе сеансов лечения избегать высоко­го градиента натрия между диализатом и кровью больного.
• Поддержание постоянства внутрисосу- дистого объема в ходе сеансов лечения. Помимо снижения скорости ультрафильтрации за счет ми­нимизации междиализной гипергидратации и/или продления процедуры, необходимо рассмотреть применение монитора относительного объема крови с функцией автоматического управления скоростью ультрафильтрации. Профилирование концентрации натрия в диализате и скорости ультрафильтрации не могут рассматриваться как эффективные мероприятия, направленные на под­держание внутрисосудистого объема.
• Обеспечение адекватного сосудистого тонуса и сердечного выброса. Постепенное сни­жение температуры диализата (не ниже 35°С); оптимальным вариантом является проведение изотемпературного лечения. Проведение проце­дур только на бикарбонатном концентрате. При отсутствии противопоказаний — увеличение со­держания кальция в диализате до 1,5 ммоль/л. От­каз от питания во время процедуры.
• При неэффективности всех перечисленных маневров — увеличение частоты и/или продолжи­тельности сеансов лечения. В крайних случаях — перевод на лечение перитонеальным диализом.

Применение ацетата натрия в качестве буфера диализата не рекомендуется в первую очередь из- за меньшей гемодинамической стабильности при ацетатном диализе. Кислый компонент бикарбонатного концентрата традиционно содержит ук­сусную кислоту или ее соли, что результируется содержанием ацетатного иона в бикарбонатном диализате 3,0-6,0 ммоль/л. Помимо уксусной кис­лый компонент бикарбонатного концентрата мо­жет содержать:

• соляную кислоту: при том все вещества, входящие в состав диализата, представлены в виде хлоридов, что исключает воздействие допол­нительных ионов;
• лимонную кислоту: наличие цитрата в диализирующей жидкости облегчает антикоагу­ляцию при проведении процедур; необходимо принимать во внимание, что 1 ммоль цитрата при метаболизме в организме пациента является ис­точником 3 ммоль бикарбоната;
• янтарную кислоту:      имеются указания о благоприятном воздействии диализирующей жидкости с сукцинатом на метаболические про­цессы [18].

Правильная, индивидуализированная от­работка состава диализата, других параметров процедуры позволяет в большинстве случаев обеспечить неосложненное ее течение с адек­ватной коррекцией уремии, статуса гидратации, кислотно-основного состояния и электролитных отклонений.

1. Плановое лабораторное обследование (табл. 7).

1. Плановое инструментальное обследова­ние (табл. 8).
2. Консультация специалистов (табл. 9).

Гемодиализ – это уникальный способ эвакуации из кровяного русла токсических веществ, скопление которых происходит вследствие фильтрационной неспособности почек. Первая процедура была выполнена в далеком 1960 году, и с тех пор она позволяет полностью заменить  функции внутреннего органа человека. Многие пациенты, которым показано проведение гемодиализа, даже не знают что это такое, а между тем, для некоторых он необходим, как воздух. Суть процедуры заключается в экстренной очистке организма, восстановлении водно-солевого, кислотно-основного баланса с целью улучшения жизнедеятельности человека. На поздней стадии процедура помогает снять симптомы интоксикации.

Разновидности диализа почек

Диализ – это процедура искусственной очистки крови от вредных элементов в случае нарушения функциональности почек. На сегодняшний день его актуальность значительно возросла. Следует понимать, что такая мера не способствует излечению и не помогает устранить воспалительные процессы, а всего лишь выполняет функции фильтрующего органа, избавляя человека от токсических продуктов распада. В МКБ-10 диализу присвоен код Z49. В современной медицине используется несколько способов очищения крови.

Перитонеальный диализ. Метод, основанный на фильтрационной способности брюшины, тонкая оболочка которой играет роль полупроницаемой мембраны. Он назначается, если у пациента нет возможности пройти процедуру в специализированном центре по причине отсутствия последнего, или в случае наличия серьезных противопоказаний к проведению стандартной манипуляции. Такая очистка крови может выполняться в домашних условиях. Диализный раствор вливается прямо в брюшную полость через катетер.

Гемодиализ. Кровь очищается с помощью специального устройства – гемодиализатора, который соединяется с сосудами посредством комплекса трубок, полупроницаемых мембран, участвующих в процессе фильтрации.

Достижения клинической медицины позволяют проводить процедуру (независимо от ее вида) в домашних условиях, обеспечивая максимальный комфорт пациенту.

Особенности проведения гемодиализа и цели назначения

Основным назначением процедуры гемодиализа является фильтрация крови. С помощью специальных приспособлений происходит очищение биологической среды от вредных веществ:

• креатинина и мочевины;
• лекарственных средств, токсинов и ядов;
• излишков воды, спирта и электролитов.

На сегодняшний день процедура может выполняться, в основном, в стационаре, реже – в домашних условиях.

Суть процедуры

Доступ в естественную гемодинамическую среду обеспечивается посредством артериовенозной фистулы, фильтрация осуществляется в многослойной осмотической мембране, которая пропускает через себя жизненно важные компоненты крови, и задерживает вредоносные отработанные соединения. Скорость потока регулируется прецизионной насосной станцией, оснащенной электронным манометрическим контролем.

Вначале производится забор венозной крови, которая подается в фильтрационную систему с полупроницаемом мембраной. Она имеет поры различного диаметра, разделяя кровь и очищающий раствор. Излишки жидкости и вредные вещества переходят в диализат. При этом специальные датчики контролируют артериальное и венозное давление.

В приборе  предусмотрена подача в кровь «Гепарина», который растворяет тромбы, одновременно предотвращая образование новых. Он также оказывает противовоспалительное действие, и способствует улучшению почечного кровотока.

Важно знать! Периодичность, интенсивность и продолжительность процедуры назначается в строго индивидуальном порядке. Оптимальным считается 3-4 сеанса в неделю.

Показания и противопоказания

Программный гемодиализ почек, при котором показания и противопоказания зависят от многих факторов, назначается не при любых нарушениях почечной функции, а лишь в том случае, когда другого способа очистить кровь от токсинов и ядов не существует. Поводом к проведению именно этой разновидности процедуры являются данные анализов мочи и крови:

• мочевина в крови достигает 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме составляет 1 ммоль/л и выше;
• содержание бикарбоната – 20 ммоль/л;
• количество калия – более 6 ммоль/л;
• олигурия – суточный объем мочи не превышает 450 мл;
• почка выполняет свои функции не более чем на 11-16%;
• скф не превышает 200 мл/сек.

При необходимости гемодиализа существуют указания, в каких случаях его проводят. Подключать пациента к аппарату врач решает при наличии ряда следующих  патологий:

1. Острая почечная недостаточность – ОПН.
2. Передозировка лекарственными препаратами: снотворными, успокоительными, антибиотиками, сульфаниламидами, противоопухолевыми средствами.
3. Интоксикация ядами – бледной поганкой, мышьяком.
4. Отравление алкоголем – этиленгликолем, метиловым спиртом.
5. Гипергидратация, приводящая к отеку сердца, легких, головного мозга, суставов.
6. Нарушение баланса электролитов в случае обезвоживания, перитонита, лихорадки, кишечной непроходимости, ожогов, муковисцидоза.
7. Отравление наркотическими веществами – героином, морфином.
8. Хроническая почечная недостаточность и ХБП.

Но далеко не каждый пациент может проходить очищение крови с помощью гемодиализа. Существует ряд четко обозначенных противопоказаний и ограничений.

1. Болезни инфекционного происхождения, которые по уровню угрозы более серьезны, чем ХПН.
2. Предынсультное состояние, кровоизлияние в оболочки головного мозга, а также ранний период после него.
3. Психоэмоциональная неуравновешенность, тяжелые психические расстройства – шизофрения, психопатия, эпилепсия, МДП.
4. Олигофрения, слабоумие, сниженный интеллект.
5. Гипербилирубинемия.
6. Артериальная гипертензия, способная привести к инсульту прямо во время процедуры.
7. Заболевания крови – лейкоз, апластическая анемия. Возрастает вероятность разрушения клеток и развития кровотечения.
8. Злокачественные опухолевые процессы. Увеличивается риск распространения раковых клеток с кровотоком.

Важно знать! Еще одной причиной, запрещающей применение  гемодиализа, являются физиологические трансформакции в организме, обусловленные возрастом пациента от 85 лет и старше. При наличии сахарного диабета данный порог снижается до 70 лет.

Устройство и принцип работы аппарата для очистки крови

Очистка крови выполняется с помощью специального аппарата, который называется «искусственной почкой». Конструкцию устройство может иметь различную, но принцип действия остается неизменным – удаление вредных веществ методом диффузии и конвекции. В комплект входят следующие элементы:

• система, подающая кровь и регулирующая ее продвижение во время очистки;
• диализатор, в котором расположен двухсторонний фильтр;
• емкость для очищающего раствора;
• экран, на котором отображается и контролируется весь процесс.

Принцип работы аппарата достаточно прост. Кровь из вены поступает в прибор через специальные трубки. В аппарат одновременно подается раствор, который проходит сквозь фильтр с одной стороны, и кровь – с другой. Биологическая жидкость возвращается обратно в сосудистую систему, а отработанный состав с токсическими отходами удаляется.

Формирование фистулы

Чтобы подготовить пациента к хроническому гемодиализу, необходимо сформировать у него артериовенозную фистулу – отверстие, обеспечивающее свободный доступ  к сосудам, через которое можно вливать и выводить нужное количество крови. Она создается посредством хирургического вмешательства на запястье или локтевом сгибе. Процедура проходит в несколько этапов.

• Выполняется местная анестезия (реже – общая).
• Участок обрабатывается антисептическими средствами.
• С помощью разреза обнажается артерия, делается перевязка, после этого – иссечение.
• Выводится боковая вена, на которую накладываются зажимы.
• Выполняется рассечение обоих видов сосудов, после чего они сшиваются между собой.
• Рана ушивается, и на это место накладывается стерильная повязка.

Установка фистулы длится менее часа, и при правильно проведенной манипуляции прооперированный участок быстро заживает.

Алгоритм проведения искусственной фильтрации в стационаре

Гемодиализ проводится в специализированных центрах или отделениях, где имеется аппарат «искусственная почка». В настоящее время  используются установки «BAXTER-1550», «FREZENIUS 4008S», «NIPRO AURDIAL», «Фрезениус». Больные доставляются «Скорой помощью», переводятся из других стационаров или приходят самостоятельно на плановую процедуру по индивидуальной программе.

Подготовительный этап

Предварительный этап включает следующие мероприятия.

1. Проведение профилактической беседы, объяснение сути процедуры.
2. За неделю до процедуры формируется артериовенозная фистула.
3. Как альтернатива фистулы проводится вживление под кожу протезов из синтетических материалов.
4. Перед сеансом необходимо измерение температуры, артериального давления, пульса.

Во время выполнения процедуры, до ее начала и после окончания осуществляется контроль показателей состояния организма.

Описание процедуры

Гемодиализ выполняется в следующей последовательности.

1. Пациент располагается в кресле «полулежа», рядом находится установка.
2. Для сообщения с организмом врач подключает венозную либо артериовенозную линию.
3. При включении насоса устанавливается определенное давление, которое влияет на скорость подачи крови.
4. Выполняется собственно процесс очищения.
5. Гемодинамическая жидкость возвращается в кровеносное русло.
6. На место введения иглы накладывается повязка, фистулу закрывают до следующей процедуры.

В некоторых случаях с целью предупреждения инфицирования назначается прием антибактериальных таблеток, а также используются гемостатические (кровоостанавливающие) препараты.

Проведение гемодиализа в домашних условиях

Специальное оборудование помогает заменить естественный фильтр и проводить очистку крови в домашних условиях. Оно имеет компактные габариты и понятный интерфейс, что позволяет с легкостью управлять аппаратом даже обычному человеку, не специалисту.

Процедура может проводиться каждый день, ее продолжительность составляет 2-4 часа. Преимуществом является удобство, безопасность, отсутствие необходимости посещения медицинского учреждения и вероятности заражения гепатитом В.

В Европейских странах и США данный вариант считается эффективной альтернативой амбулаторному лечению и широко распространен. Единственным недостатком является высокая стоимость диализатора, а также существует необходимость краткого обучения. Подойдет в этом случае «Руководство по диализу» Дж. Даугирдаса.

Осложнения

Не секрет, что развитие почечной недостаточности часто приводит к нарушениям в работе других органов и систем.

Поэтому после гемодиализа могут возникнуть различные побочные эффекты и осложнения в виде таких состояний:

• падения или повышения артериального давления;
• анемии вследствие снижения уровня эритроцитов;
• тошноты и рвоты, связанной с нарушением функций ЖКТ;
• мышечных судорог, обусловленных чрезмерным забором жидкости;
• нарушений неврологического характера;
• гиперкалиемии и перикардита;
• реакции биосовместимости.

Помимо указанных возможны такие осложнения, как аритмия, дисэквилибрум-синдром, отек легких и мозга. В этом случае пациента направляют в реанимационное отделение и осуществляют непрерывный контроль его состояния.

Диета для пациентов на диализе

Большое значение в сохранении результата гемодиализа имеет лечебное питание. В данном случае несоблюдение его принципов сводит на нет все усилия врачей и усугубляет состояние пациента. Диета составляется индивидуально в каждой конкретной ситуации, но базой ее считается диетический стол № 7, а именно его разновидности – 7А и 7В. Его особенностью является исключение из привычного рациона продуктов, способных увеличивать скорость выработки эндотоксинов.

Основными принципами лечебного питания считаются:

• контроль уровня кальция и фосфора;
• сокращение нормы поваренной соли;
• замещение животного белка растительным аналогом, снижение общего потребления;
• ограничение продуктов, богатых калием: сухофрукты, орехи, бананы, шоколад;
• исключение из рациона пищи, задерживающей жидкость: соленья, копчености, кофе.

В меню следует включить нежирное мясо, рыбу, овощи, фрукты, постные супы, понемногу растительное и сливочное масло. Необходимо строго следить за количеством употребляемой жидкости, чтобы исключить появление отеков.

Калорийность рациона должна быть не менее 40 ккал/кг веса больного. Оптимальными способами кулинарной обработки являются варка, приготовление на пару.

Стоимость гемодиализа

Процедура считается относительно недешевой. Желающим проводить хронический гемодиализ следует знать, что стоимость изменяется в разных клиниках и странах. Общая сумма складывается из нескольких факторов:

• степень тяжести пациента;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• уровень респектабельности медицинского учреждения.

В частных клиниках в статью расходов включено:

• услуги ухода, предоставляемого персоналом;
• оплата палаты;
• дополнительные расходы.

Сумма, указанная в прейскуранте, вносится единовременно при поступлении в медицинский центр в момент заключения договора. Она должна совпадать с той, которую назвал врач, предоставляющий консультацию.

Но нередко возникают ситуации, когда процедура может быть выполнена бесплатно. Только в этом случае речь идет не о лечении за рубежом и не о частных клиниках. Больным в критическом состоянии проводится срочная гемодиафильтрация.

Качество жизни и прогнозы

При возникновении сомнений относительно пользы гемодиализа, стоит задуматься, сколько живут люди, соглашаясь на малоприятную процедуру. Согласно статистике экстракорпоральное очищение крови увеличивает продолжительность жизни на 15-20 лет. Важные условия: сеансы нельзя откладывать на следующий день, пропускать их; запрещено самостоятельно прекращать прием назначенных медикаментов и нарушать диету.

Если не произвести трансплантацию пораженного органа, а регулярно пользоваться аппаратом «искусственная почка», можно прожить еще лет 20, но тогда «сидеть» на процедуре придется пожизненно. При этом пациент умирает не от почечной недостаточности, а от воспалительных или инфекционных заболеваний и их последствий. Это обусловлено сильным ослаблением иммунитета, на фоне которого любой возбудитель может нанести непоправимый вред здоровью и жизни.

Трансплантация как альтернатива диализу

В различных странах ежегодно 60-100 пациентам на 1 млн. населения требуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) вследствие развития терминальной стадии хронической  недостаточности фильтрующего органа. Еще недавно это звучало как приговор. Сегодня медицина предлагает три основных метода поддержания жизни людей с данным диагнозом. Первые два предполагают внепочечное очищение крови – перитонеальный или гемодиализ. Третий считается наиболее приемлемым, поскольку заключается в пересадке здорового органа от донора.

Важно знать! Несмотря на постоянно совершенствующуюся медицинскую технику, хронический гемодиализ имеет множество отрицательных побочных эффектов и обстоятельств, ухудшающих самочувствие больного. Поэтому он может рассматриваться как промежуточное звено терапии.

Пациенты же с трансплантированным органом (если не происходи отторжения) могут жить, как прежде, и качество жизни у них намного выше. Несмотря на то, что с экономической стороны данный метод читается невыгодным в силу высокой стоимости, он является вариантом выбора при терминальной стадии ХПН.

Заключение

Если врач предлагает пройти гемодиализ, значит, он исключает вероятность самостоятельного восстановления почками своих физиологических функций. У пациента в этом случае существует два пути: согласиться на рекомендованную процедуру или задуматься о трансплантации донорского органа. Определяющим фактором каждого из предложенных вариантов считается время, которое при серьезных поражениях почек нельзя терять, поскольку оно бесценно.

Почки здорового человека выполняют роль природного фильтра, удаляя из кровеносного русла излишки жидкости, продукты обмена веществ, а также попавшие в организм токсичные соединения. При тяжелых заболеваниях органа может развиться почечная недостаточность, когда паренхима уже не в состоянии полноценно фильтровать кровь и появляются симптомы интоксикации. Помочь пациенту может диализ крови, когда биологические жидкости очищаются вне организма, с помощью аппарата.

Зачем нужна процедура

Если требуется регулярный гемодиализ, то перед первой процедурой врач рассказывает пациенту про диализ: что это такое простыми словами. Из полученных объяснений человек должен понять и хорошо усвоить следующее:

• Гемодиализ – аппаратное очищение крови, способное заменить естественную почечную очистку.
• Лечебные сеансы нужно посещать регулярно, иначе разовьется общая интоксикация из-за скопления шлаков.
• Аппаратная чистка биологических сред позволит сохранить здоровье и избежать уремических осложнений до пересадки донорского органа.
• Хроническая почечная недостаточность неизлечима, и улучшение самочувствия связано только с регулярным посещением сеансов.
• Несоблюдение врачебных рекомендаций станет причиной серьезных осложнений.

Как часто посещать сеансы – врач решает индивидуально. Стандартная лечебная схема – трижды в неделю.

С помощью процедуры удается решить сразу несколько задач:

• удалить уремические яды из кровотока;
• снизить концентрацию креатинина и мочевины до физиологической нормы;
• снизить высокое давление (из кровотока убираются излишки влаги и натрия, что приводит к нормализации АД);
• восстановить нормальный кислотно-щелочной баланс (после гемодиализа почти всегда приходит в норму);
• предотвратить проявления уремической энцефалопатии или снизить тяжесть появившихся симптомов.

Процедура для почек занимает от 2 до 4 часов. Продолжительность очистки зависит от состояния почек больного, а также характеристик применяемого диализатора.

Платно или бесплатно

Нередко больного перед началом диализной терапии беспокоит вопрос: за что придется платить и сколько это стоит. Обычно нефролог объясняет, что означает диализный центр. Это специализированное учреждение или отделение в поликлинике, где проводится внепочечная очистка крови. Для поступления в центр необходимо собрать следующие документы:

• направление специального образца (057/у);
• полис ОМС;
• паспорт;
• СНИЛС;
• выписку из истории болезни;
• результаты анализов на ВИЧ, гепатиты и RW сроком не больше 3 месяцев.

Список документов может немного меняться у разных диализных центров. Обычно перед поступлением на лечение человека просят прислать факсом или по электронной почте свои паспортные данные, а также информацию из истории болезни.

На территории РФ помощь оказывается бесплатно всем гражданам России, имеющим полис ОМС. При отсутствии полиса больному может быть предложено оплатить услугу.

Бесплатной будет процедура и для пациентов, планирующих временно или на постоянное место жительства уехать в другой регион. Здесь будет необходимо заранее связаться со специализированным учреждением и уточнить, есть ли у них свободные диализные места.

Показания для гемодиализа

Нужна ли аппаратная очистка крови, определяют по лабораторным показателям и симптомам заболевания. Есть несколько обязательных случаев, когда назначают гемодиализ для поддержания здоровья или спасения человеческой жизни:

1. ХПН. Регулярная очистка биологических сред позволяет людям с почечной дисфункцией годами поддерживать нормальный уровень жизни.
2. ОПН. Почки отказали, и в кровотоке стремительно накапливаются токсины. Если не провести очищения, то наступит гибель от отравления уремическими ядами.
3. Острый отек мозга, легких, а также других важных органов, когда удаление излишков жидкости традиционными методами не приносит нужного эффекта. Удаление из кровеносного русла избытков влаги и натрия позволит устранить отечность.
4. Отравление спиртами (этиловый, метиловый), ядами или медикаментами.

Необходимость внепочечной диализации при хронических патологиях определяют по следующим показателям:

1. Креатинин. При каком креатинине назначают гемодиализ, определяется индивидуально. По стандарту это 1,1–1,3 ммоль/литр. Такой показатель является характерным признаком угнетения фильтрующей способности почек. Иногда назначают диализ, даже если креатининовый уровень ниже. Это связано с тем, что у пациента наблюдается сильное ухудшение здоровья в связи с выраженными симптомами болезни.
2. Развитие уремии. Патология вызвана избытком мочевины в кровеносном русле. Могут появиться полинейропатия, остеопатия и некоторые другие состояния.
3. Выделение небольшого количества мочи. Если в сутки выводится 700 мл урины или меньше, то излишки жидкости потребуется удалять с помощью аппаратной фильтрации.

На ранних стадиях, когда появляется необходимость проводить диализ почек, как часто нужно делать это, определяют с учетом характера заболевания и возникших на его фоне расстройств. В некоторых случаях, когда орган еще способен частично выполнять свои функции, может быть достаточно 1–2 сеансов в неделю.

Есть ли противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет: если почки не могут полноценно функционировать, сохранить жизнь человеку сможет только регулярная диализная очистка, которая проводится до тех пор, пока не будет пересажен орган.

В некоторых случаях относительным противопоказанием могут стать следующие состояния:

• сахарный диабет у человека старше 70 лет;
• наличие острых инфекций;
• туберкулез в активной форме;
• онкология (опухоли, раковые болезни крови) с метастазами;
• недавно случившийся острый инфаркт (первые несколько месяцев после приступа);
• инсульт (в процессе острого состояния и первое время после него);
• хронические болезни сердца;
• нарушение свертываемости крови;
• гепарин-индуцированная тромбоцитопения;
• большие кровопотери;
• тяжелые неврологические отклонения;
• психические нарушения;
• эпилепсия;
• возраст старше 80 лет.

С осторожностью проводят манипуляцию тем, кто страдает от алкогольной или наркотической зависимости.

Если у больного есть перечисленные патологии, назначение hemodialysis или выбор альтернативных вариантов зависит от множества факторов. Иногда удается подобрать другие методики, позволяющие улучшить состояние больного.

Если применение диализного аппарата – единственный способ сохранить жизнь и здоровье, методику используют несмотря на наличие относительных противопоказаний. При этом сначала лечение проводят в стационаре, где есть возможность круглосуточно наблюдать за состоянием пациента и, если необходимо, оказать ему экстренную помощь.

Разновидности гемодиализа

Многие воспринимают dialysis только как подключение к искусственной почке и продолжительное (несколько часов) нахождение в удобном кресле. Однако очищение кровотока возможно несколькими видами диализа:

1. Аппаратный. Максимально безопасен, гарантирует эффективную очистку, но требуется регулярное посещение диализного центра. Это многим кажется большим минусом, ведь трижды в неделю приходится тратить много времени на дорогу к медучреждению и прохождение очистительного сеанса.
2. Перитонеальный. Роль фильтрующей мембраны здесь выполняют внутренние оболочки брюшины, а поступление диализата и удаление отработанных жидкостей происходит через катетер, установленный под местной анестезией. Диализное очищение пациент проводит сам 2–5 раз в сутки. При этом способе пациент живет почти полноценной жизнью и даже может позволить себе небольшие погрешности в диете. Но из-за возможных нарушений стерильности при самостоятельных манипуляциях повышается риск развития перитонита.
3. Кишечный. Многократная сифонная клизма с диализаторным раствором способна вытянуть «лишние» для организма элементы. По своей эффективности значительно уступает перитонеальному и аппаратному методам. Применяется при не угрожающих жизни отравлениях или других состояниях, когда гемодиализ провести невозможно или есть противопоказания для его использования.

Приборы для внепочечной очистки могут различаться по ряду показателей:

1. Площадь мембранной поверхности. Традиционными считаются фильтрующие мембраны 0,8–1,5 м², они пропускают только мелкие частицы, а скорость фильтрации составляет 200–300 мл/мин. Хорошо очищает кровоток, но быть подключенным к системе придется порядка 4 часов. Если площадь – 1,5–2,2 м², то увеличение мембранной поверхности позволит повысить скорость прохождения крови до 550 мл/мин, а значит, и снизится продолжительность сеанса.
2. Материал мембраны. Используют натуральные (целлюлоза) или синтетические волокна, а также их комбинации. Натуральные обеспечивают более высокий уровень очищения, но у части пациентов вызывают аллергические реакции. Синтетические по эффективности уступают натуральным, но при этом обладают гипоаллергенными свойствами, поэтому негативные реакции на них бывают крайне редко.
3. Принцип работы. Подразделяется по характеру фильтра: пластинчатый или капиллярный. Первый состоит из множества тонких пластинок, накрытых сверху мембраной. Для заполнения диализатора требуется мало крови, поэтому пациент не ощущает дискомфорта. Капиллярный имитирует человеческие капилляры. В диализной капсуле находятся тысячи «сосудов», по которым проходят биологические жидкости. Оба вида показывают высокую эффективность очищения.
4. Характеристики диализатора. Выделяют высокопоточный, среднепоточный и низкопоточный. Чем выше будет коэффициент ультрафильтрации (КУФ), тем быстрее из кровотока будут удалены вредные элементы и излишки влаги. Высокопоточные позволяют провести hemodialysis быстрее.

Выбор характеристик диализатора зависит не только от особенностей заболевания, но и от применяемых в диализных отделениях аппаратов. В большинстве случаев применяют высокопоточный диализ, помогающий за относительно короткие сроки стабилизировать показатели крови, улучшить общее самочувствие и в большинстве случаев восстановить водно-солевой баланс. Иногда больному по разным причинам могут рекомендовать пройти диализную чистку на среднепоточном или низкопоточном приборе. Это не означает, что кровь очистится хуже, но человеку придется немного дольше быть подключенным к искусственной почке.

Предварительная подготовка

Особенности аппаратного гемодиализа в том, что нужно обеспечить свободный доступ к сосудам. Это даст возможность забирать кровь и возвращать ее обратно после очистки, не причиняя больному сильного дискомфорта. Если учесть, что процедура проводится трижды в неделю (иногда чаще), то постоянные инъекции приведут к тому, что сосуды «спрячутся», да и при использовании периферических вен есть большой риск развития тромбоза. Чтобы проводить частое подключение к искусственной почке, могут быть использованы:

1. Артериовенозная (АВ) фистула. Нередко ее еще называют нативной. При формировании фистулы объединяются вена и артерия. Самый распространенный способ. Фистула имеет ряд преимуществ: формируется быстро и функционирует долгое время.
2. Синтетический протез. У некоторых пациентов вены не позволяют создать полноценную АВ-фистулу, поэтому используют сосудистое протезирование.
3. Катетеризация центральных вен. Используют специальные катетеры для гемодиализа. Катетеризацию проводят, когда нужно срочно подключить больного к аппарату. Показанием для постановки катетера может стать опасная для жизни отечность внутренних органов, внезапный отказ почек, сильные отравления и другие неотложные состояния. При ХПН не устанавливается.

Подготовка пациента к гемодиализу заключается только в формировании сосудистого доступа. После того как создана фистула или установлены другие приспособления, человека подключают к диализной аппаратуре. Очистку можно проводить сразу после подготовки сосуда.

Как проходит процедура

В назначенное время больной приходит в диализное отделение, где ему предлагают расположиться в кресле для диализа. Медицинская мебель удобная и позволяет с комфортом сидеть несколько часов.

После того как пациент занял свое место, его подключают к искусственной почке и происходит следующее:

1. Насос с датчиками давления берет из фистулы или другого приспособления небольшую порцию крови. Биологическая жидкость отправляется в диализатор.
2. Диализаторная капсула с мембранным фильтром частично заполнена диализным раствором. Кровь, проходя через диализатор, «теряет» токсины, излишки креатинина и мочевины, натрий, некоторую часть воды, а также продукты обмена и другие ненужные вещества. Для предотвращения свертывания во время очистки в кровоток вводят антикоагулянты (гепарин).
3. После очистки биологическая жидкость возвращается в кровеносное русло, а вместо нее берется новая порция.

Обычно процедура хорошо переносится, и большинство больных после диализа самостоятельно отправляются домой или могут заняться другими делами. В некоторых случаях отмечаются признаки артериальной гипотензии: слабость, головокружение, тошнота, снижение АД. Симптоматика не опасна и развивается из-за удаления аппаратом части натрия и влаги.

Могут ли быть осложнения

Нередко пациенты, впервые узнав, что им теперь придется регулярно проходить очистку крови, вместо того чтобы проконсультироваться с лечащим врачом, ищут всё о диализе на просторах интернета. И в результате получают много не всегда верных, даже иногда пугающих сведений.

Прежде всего не нужно бояться кровотечений или воздушной эмболии. На старой технике такое случалось, но при использовании современной аппаратуры риск появления таких осложнений практически равен нулю.

Некоторым также может показаться опасным:

• Гипоосмолярный диализный синдром. Из-за аппаратной обработки плазмы может резко уменьшиться осмополярность жидкости, что приведет к состоянию оглушенности, спутанности сознания и даже судорожным припадкам. Возникшее нарушение корректируется медикаментами.
• Аритмия и гипотензия. Нередко встречается у гипертоников, принимающих гипотензивные средства. Потеря солей и влаги приводит к гипотензии и нарушению сердечного ритма. Коррекция дозы принимаемых лекарств снизит риск ухудшения самочувствия.
• Аллергические реакции на материал мембраны. Как правило, такое может случиться однократно, после этого пациент уже хорошо помнит, какие диализаторы ему не подходят. Дополнительно эта информация фиксируется в медицинской карте.

Могут быть и отдаленные последствия:

1. Остеомаляция. Аномальная регенерация костной ткани встречается относительно редко.
2. Диализная деменция. Отмечается постепенное снижение когнитивных функций, появляется депрессия, может быть склонность к эпиприпадкам.
3. Снижение половой активности. Досадная неприятность, которая пугает мужчин. К счастью, есть средства для повышения эрекции, которые можно использовать даже при ХПН.

Если вспомнить, какие гемодиализ имеет показания, то неприятные последствия, которые отмечаются у небольшого процента людей, покажутся не сильно страшными. Ранее больные с ХПН были обречены на мучительную смерть, а сейчас диализ позволяет прожить 15–20 лет, а иногда дольше, и дождаться пересадки донорского органа. К тому же отдаленные последствия развиваются далеко не сразу.

Еще один минус, который указывают люди на гемодиализе, – необходимость полностью менять свою жизнь, чтобы в назначенное время попасть в диализный центр. Впрочем, это относительный недостаток, и некоторые умудряются грамотно построить свой распорядок дня, чтобы хватило времени не только на лечение, но и на работу, и на общение с семьей. Некоторые, несмотря на поставленный диагноз, даже строят карьеру.

Качество очищения крови и продолжительность гемодиализа зависит не только от характеристик аппарата, но и от диализатора. Это капсула с мембраной и диализаторным раствором, где происходит процесс удаления воды и ненужных компонентов.

В России предлагают диализные механизмы от российских и зарубежных производителей. Если сравнить на представленные диализаторы цены, то наиболее выгодные условия покупки предлагает «Алайф-Дафина». В компании можно приобрести недорогие изделия медицинского назначения, соответствующие мировым стандартам качества, и товар будет быстро доставлен в любую точку России.

Городская больница №12

• Дата публикации: 26.03.202318.10.2016
• На чтение: 12 мин
• 596 просмотров

Продолжая использовать сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie.