Цветовая дуплексная сонография практическое руководство скачать

Год выпуска: 2007

Автор: Хофер М.

Жанр: Лучевая диагностика

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Содержание книги

«Цветовая дуплексная сонография»

Основные физические  и технические принципы — Матиас Хофер
Сосуды головного мозга — Андреас Дитц, Матиас Хофер, Матиас Зитцер
Лимфатические узлы шеи и щитовидная железа — Андреас Салех
Брюшная полость — Йорг Камбергс, Газалех Табатабай
Нефрология — Маркус Холленбек

Урология — Геральд Антох
Акушерство и гинекология — Татьяна Райхс, Матиас Хофер
Периферические артерии — Йохен Тюрк
Периферические вены — Андреас Салех
Эхокардиография — Отто Н. Крогманн, Марко Пипер
Ответы к проверочным заданиям
Ключ к диаграммам

                    ЦВЕТОВАЯ ДУПЛЕКСНАЯ
соноrРАФИЯ


Практическое руководство


под редакцией
Матиаса Хофера


. . .
:
. :._"':
', .:r.
:
:". _
.

"," : - ,
. .


,- -.:': ."
.,....... .


. . .
. '>


. .
., .
. .
, .





. .
. .
 .



....,....
...............

.....:.
.


'"




.... .... ':

.
. - - -


.
. .
. '"о -.-i"'"


-';!""'"
:


,.



. '.' ,} '.




ft


. .
. .

 '.







, (


:..;.:')9:



. .


' .


",. ................
 ........ ............)


":"0(". ,:.,..._ ......
.. _.
' .....,' ... .,...._. о," . ...,.,.. &-
:_' ">:1:. "'-./'''''
;
:x .." '. ":
:. -...:'!"_
"
'


._; J'
. )M
;;' .
:
 !' ' "j


.. ::
..... . -М
.


:

 ... ;.:

." ".


.......
......
:1
4- ( ,
.14<
......... ....... .'


',. "j.. .--,:..,,' .


Авторский коллектив:
r. Антох М. Пипер
А.Дитц Т.Райс
М. Хофер
 А. Салех
М.Холленбек М.Зитцер
Й.Камберrс r.Табатабай
о. Н. KporMaHH й. Тюрк


: ",,,>-
. '
... ....






;,


Медицинская
литература






J"




Предисловие и пояснения
Это руководство предназначено обеспечить широкий междис
циплинарный подход к завораживающему миру цветных изоб
ражений кровотока. Мы избежали создания пассивной инструк 
ции И пре.длаraем проверочные вопросы и задания в конце каждой
rлавы. Это позволяет читателю лучше запомнить прочитанное.
Рядом с цветовыми дуплексными изображениями размеще
ны пояснительные схемы, облеrчающие идентификацию различ
ных анатомических структур. Попытайтесь понять, какие циф
ры на рисунке что обозначают, прежде чем посмотреть на
пояснения на заднем развороте:книrи. Опыт показал, что это луч
ший и более увлекательный путь обучения, чем разrлядывание
картинок, помеченных аббревиатурами.
Данная :книrа основана на опыте авторов, как преподавателей
на курсах по цветовому дylUIeKcHoмy сканированию (ЦДС). Co
зданные, как часть пилотноrо проекта по медицинскому образо
ванию в [. Дюссельдорфе (rермания), эти междисциплинарные
курсы с rpуппами по пять слушателей на преподавателя с or
ромным интересом бьти встречены врачами и показали чрезвы
чайную эффективность.
Ни создание пилотноrо проекта ни написание этой книrи не
бьти бы возможны без поддержки Проrpаммы повышения Ka
чества Министерства Образования, Науки и Исследований фе
деральной земли Северный РейнВестфалия (rермания).
Фонды, позволившие нам напечатать руководство, бьти пре
достаRЛены коммерческими партнёрами Aloka и Siemens. МЫ BЫ
ражаем блаrодарность за продуктивное сотрудничество rоспоже
Сюзане Киист, rосподину Марку Олейаку и rоспоже Сабине
Вилмс, которые справлялись с мноrочисленными пре,ЦЛожения
ми по улучшению и модификации книrи за короткое время.
Я бы хотел выразить искреннюю блаrодарность всем coaBTO
рам за их участие в проекте и за их понимание Toro, что в пос
ледний момент приходилось всё пересматривать, поскольку это
бьто необходимо для поддержания целостности :книrи. от лица
всех авторов я блаrодарю наших коллеr: профессора Фюрста
(Рис. 56.3), профессора Б. Хаrендорфа (Рис. 101.1), доктора Лан
rxольца (Рис. 26.3), доктора Сандро Росси (Рис. 43.26) и KOM
пании Aloka (Рис. 98.1  3), Siemens (Рис. 14.38, 15.46 и 19.3),
Schering (Рис. 15.1 и 15.2) и BraccoByk Gulden (Рис. 15.3 и 80.1)
за предоставленные ИJШюстрации.
Я надеюсь, читатели насладятся этой :книrой, и она принесёт
им большую пользу при проведении и интерпретации цветовой
дуплексной соноrpафии.
Дюссельdорф, март 2004
Matthias Ho/er, М. D., МРН
Medical Education рио! Project
Direclor, «Anatomy in Imaging Procedures»
Institute о/ Diagnostic Radiology
Heinrich Heine University
Dusseldoif, Gerтany
Ультразвуковая диаrностика Базовый курс
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАrНОСТИКА
Базовый курс
...."..
" ....
, ...... .
.. . .,'.".o :/ . +.. "
.. . ,. . ..
... . ""{',"
....' . ,
,,-. ,
.. .......
..  ... , ," .....
 , ' ' ,"c:.". ,: . " ,..
.. "у 4, ",q':-, '
',' " ... ,
.. ..>,. . ,
... ..<:,,:' " .. ,"
. ,"о ,о . ,"
.,',' . ., 
. 'fr<-g(F
. . -*итМi('. 4i,.'fji"""
2005 / 120 с /
741 иллюстрация
ISBN 5896770464
.. i
-----
.....
, .
,>:1-1
. ."0 ;s. .
>
7'
{/>"
CTyдeHTЫ врачи и специалисты ультразвуковой диаrностики
оценят книry «Ультразвуковая диаrностика Базовый курс» как
прекрасное руководство по использованию ультразвуковой ап
паратуры и интерпретации получаемых изображений.
В доступной и удобной форме представлены «триплеты» иллюст
раций:
. Позиция ультразвуковоrо датчика для получения наилучшеrо
изображения.
. Получаемое ультразвуковое изображение.
. Соответствующий схематический рисунок с цифровыми MeT
ками анатомических структур.
Сопровождающий текст объясняет весь процесс шаr за шаrом.
Анатомические структуры на ультразвуковом изображении обо
значены одними и теми же номерами на всех рисунках книrи,
так что читатель может постоянно проверять свои знания, сверя
ясь с ЮIючами, размещенными на развороте последней страницы
обложки.
Дрyrие особенности:
. Обзор стандартных позиций сканирования.
. Таблица нормальных значений измерений напечатана также на
карточках KapMaHHoro размера для удобноrо использования в
ЮIинической работе
. Шаблоны топоrрафической анатомии внутренних opraHoB.
. Физические принципы ультразвука (но только наиболее зна
чимые).
. Приемы для начинающих.
. Список вопросов для самооценки.
..;
lr
.
'4
о"А
Ijo' ,
f ,....,.
-:..'.... ,Н
. .,.;..
Как заказать книrи
В Республике Беларусь:
. «Книrа  почтой» В РБ
210015, [. Витебск,
а! я 170
тел. (+375212) 363 500
тел. (+375 212) 363 883
www.medlit.by
e таП: zakaz@medlit.biz,
belmedkniga@mail.ru
В Украине:
. «Книrа почтой»
21037, r. Винница, а/я
4539
В России:
. ИП Иванов В. В.
r. Москва
етаП:
vivanoff@mtu  net.ru
. «ТО П  книrа»,
r. Новосибирск
www.topkniga.ru
. «ЛабиринтПресс»
[. Москва
www.labirint...shop.ru
. 420088, [. Казань, а/я 73
e таП: erudit@mi ru
. «Книrапочтой» в РФ
123592, [. Москва, а/я 16
 Медицинская
l.....,) литература
www.medlit.biz
. '"

TEACHING MANUAL
OF COLOR DUPLEX
SONOGRAPHY
ЦВЕТОВАЯ
ДУПЛЕКСНАЯ
соноrРАФИЯ
А workbook оп color duplex
ultrasound and
echocardiography
Практическое руководство
по цветовой дуплексной
соноrрафии
и эхокардиоrрафии
Matthias Hofer, M.D. (editor)
Матиас Хофер, M.D.
Перевод с анrл: В. В. Ипатов
Под редакцией профессора
r. Е. Труфанова,
кандидата медицинских наук
В.В.Рязанова
Используется в качестве учебника в ведущих
медицинских ВУЗах Европы (в том числе, rейдельберв,
Эссен, Мюнстер, Дюссельдорф, Инсбрук, Берн) и США
(в том числе, rарвард J Стэнфорд)
Thieme
Stuttgart . New York
Медицинская литература
Москва

УДК
ББК
615.837 .30.57 .875
53.641
Х92
Все права защищены. Никакая часть данной книrи не может быть воспроизведена в любой форме и
любыми средствами без письменноrо разрешения владельцев авторских прав.
Автор.. редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной
книrе показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств.. а также схем применения технических
средств. Однако эти сведения MOryт изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изrо
товителя по применению лекарственных и технических средств.
Хофер М.
Х92 Цветовая дуплексная соноrрафия. Практическое руководство.:  М.: Мед.лит., 2007.  108 с.:ил.
ISBN 978589677 096]
Книrа представляет собой практическое руководство по цветовой дуплексной соноrpафии, обеспечива
ющее врача информаuией, необходимой для использования с максимальной пользой возможностей цвета
при проведении ультразвуковоrо исследования.. в том числе эхокардиоrрафии. Может применяться также
в качестве учебноrо пособия для подrотовки и переподrотовки специалистов по УЗдиаrностике по меж
дународным стандартам. Каждая rлава содержит задания для самоконтроля, что позволяет самостоятель
но изучать ЦДС и контролировать процесс обучения.
Книrа прекрасно иллюстрирована полноцветными ЦДСсканоrраммами в сочетании со схемами, дe
монстрирующими их анатомический смысл и диаrностические возможности
Для специалистов по ультразвуковой диаrностике, в том числе по эхокардиоrрафии.. преподавателей и
студентов, а также врачей различных специальностей, желающих максимально полно использовать воз
можности ЦДС В своей практической деятельности.
УДК 615.837 .30.57 .875
ББК 53.641
Производственнопрактическое издание
Хофер Матиас
Цветовая дуплексная соноrpафия.
Практическое руководство
Перевод с анrл.: В. В. Ипатов
Редакторы: Ф. и. Ллешков, А. п. Кутько
Ориrиналмакет: п. с. Скакун
Подписано в печать 19.04.2007. Формат 60х84/8
Бумаrа офсет. fарнитура Тип Таймс.
Усл.печ. л. 12,56. Уч.изд. л. 7,25
Тираж 2000 экз. Заказ 2373
000 «Медицинская литература». Лицензия ЛР NQ 065380.
117071, r. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
Отпечатано ИП «ПринттимПак».
Сайт издательства вИнтернете: www.medlit.biz
ISBN 978589677 096 1
ISBN 3131275928 (GТV)
ISBN 1588902781 (TNY)
@ Перевод и оформление
изд. Чернин Б. И.,
изп. Плешков Ф. И., 2007
@ Georg Тhieme Verlag, 2007
@ MEDIDAК PubIishing GmbH, 2007

Авторы
Оrлавление
Institute of Oiagnostic Radiology
(Oirector: Prof. U. M6dder, М.О.)
Heinrich Heine University
Moorenstrasse 5,40225 Ousseldorf
Germany
Мatthias Hofer, M.D., МРН (Editor)
Andreas Saleh, M.D.
мaroo Pieper
Jorg Kambergs
Oepartment of Oiagnostic and GeraIdAntoch,M.D.
Interventional Radiology
(Chairman: Prof. Michael Forsting, М.О.)
University Hospital Essen
Hufelandstr. 55, 54122 Essen
Germany
Clinic of Neurology
Klinikum Weilmunster gGmbH
WeilstraBe 1 О, 35789 Weilmunster
Germany
Andreas Die1z, M.D.
Oepartment of Nephrology
and Rheumatology
Knappschafts..Hospital
Osterfelder..Str. 155а, 46242 Bottrop
Germany
мarkus НoIlenbeck, M.D., PhD
Pediatric Cardiology and СНО otto N. Кrogmanп, М D., PhD
Heart Center Ouisburg
Gerrickstr. 21,47137 Ouisburg
Germany
Department of Obstetrlcs and Gynecology Tatjana Reihs M.D.
(Oirector: Prof. H...G. Bender, м.о.)
Heinrich Heine University
Moorenstrasse 5,40225 Ousseldorf
Germany
Oepartment of Neurology Мatthias SiIzer, M.D.
Center for Neurology and Neurosurgery
(Oirector: Prof. Н. Steinmetz, м.о.)
Johann Wolfgang Goethe University
Schleusenweg 2..16, 60528 Frankfurt
Germany
Oepartment of General Neurology Ghazaleh Tabatabai, M.D.
Hertie..lnstitute for Clinical Brain Research
University of Tuebingen
Hoppe..Seyler ..Strasse 3
72076 Т uebingen
Germany
2nd dept. Internal Medicine Jochen Ti.irck, M.D.
Academic Т eaching Hospital
Munich..Bogenhausen
Englschalklnger..Str. 77
81925 Munich
Germany
, ,,-. "З
"'I>:
j
1 Основные физические
и технические принципы
,  /. fн:y"l% "
Матиае Хофер
. 2 Сосуды rоловноrо мозra Андреас Дитц
Матиас Хофер
Матиас 3итцер
3 Лимфатические узлы wеи Андреас Салех
и щитовидная железа
4 Брюwная полость
5 Нефролоrия
Уролоrия
Йорr Камберrс
rазалех Табатабай
Маркус Холленбек
r еральд Антох
6 Акушерство и rинеколоrия Татьяна Райхе
Матиас Хофер
7 Периферические артерии Йохен Тюрк
8 Периферические вены
9 Эхокардиоrpафия
Ответы к проверочным
заданиям
Предметный указатель
Ключ кдиаrраМ.мам
, )-',
Андреае Салех
7
7
17,
, 17
t:.
:
27
27
зз
33
47
47/
'Ь,..
61
73
61
102
81
73
89
81
Отто Н. KporMaHH 89
Марко Пипер
102
106
108
f
11
f
i
t

,-
!
;



t

Как пользоваться этой книrой
Эта :книrа имеет специфические особенности которые позво
ляют леrче найти и использовать нужный материал
Как найти нужную информацию?
Обшее содержание приведено на стр.3. На первой страниuе
каждой rлавы находится ее детализированное содержание, а по
цветным прямоyrольникам на краю страницы леrко найти нуж
ную rлаву. Вы также можете воспользоваться предметным yкa
зателем в конце :книrи. В тексте выделены ключевые слова и фра
зы, предстаБЛЯющие особый интерес.
Как насчет анатомической ориентации?
Сложные ЦДCCKaHЫ сопровождаются пояснительными схемами,
на которых обозначены ключевые структуры. Ссьшки на цифры на cxe
мах выделены жирным шрифтом в тексте на той же странице, кроме Toro,
можно свериться с ключом в конце книrи на заднем развороте обложки.
Цифры в этом ключе подходят ко всем схемам в книrе.
Направления стрелок на иллюстрациях всеrда соответствуют направле
нию стрелок в тексте. Две стрелки, показывающие в одну сторону, на oд
ной и той же странице никоrда не встречаются, чтобы избежать непонима
НИЯ.
Как найти нужную иллюстрацию?
Очень просто: все рисунки и таблицы пронумерованы соrласно странице,
на которой они расположены Например, Рис.99.2 нахОДИТСЯ на стр.99.
Как запомнить нормальные значения, формулы и процентные
соотношения?
в этом нет нужды. Вся эта информация напечатана в конце книrи на прочных,
водоустойчивых карточках карманноrо формата. Просто вырежьте их и носите с co
бой.


Mory ли я контролировать свои знания?
Каждая rлава заканчивается критической оценкой, сравнивающей ЦДС с дрyrи
ми методиками, с последуюшими проверочными заланиями. Выполняя ИХ вы
можете проверить, насколько вы продвинулись, и определить область знаний, тpe
бующую повторения.
Как работать со схемами?
Конкретные типы тканей одинаково обозначены серым или дрyrим цветом по
всей книrе:
110
Жидкости (чёрные)
Кровь в сосудах, моча, асцит, спинномозrовая жидкость,
амниотическаяжидкость
Мышцы (серые)
Фасции (белые прослойки)
Акустические тени позади кишечноrо rаза или кости
18 (чёрные)
Паренхиматозные opraHbl (серые, средней интенсивности)
,
Опухоли (оранжевые)
Турбулентный кровоток в сосудах (синий)

Предисловие
Предисловие к изданию на анrлийском языке
Цветовая дуплексная СОН02рафия Матиаса Хофера яв
ляется отличным примером компактноrо, но qрезвы
чайно информативноrо руководства. Как и в дрyrих своих
книrах доктор Хофер создал исключительный хорошо
орrанизованный текст, который начинается с обзора
принципов цветовой дуплексной соноrpафии и paCCMaT
ривает применение этой важной методики для исследо
вания различных opraHoB и систем. Боrато иллюстри 
рованные rлавы показывают применение ЦДС при
иследовании не только COCYДOB но также шеи, rpудной
клетки, брюшной полости и таза. Каждая rлава начи 
нается с изложения нормальной ультразвуковой aHaTO
мии, проиллюстрированной цветовыми и энерrетичес
кими допплероrраммами превосходноrо качества раз
меченными надлежащим образом и сопровождающими
ся поясняющими схемами Применение ЦДС в выяв
лении и оценке различных заболеваний сочетается с
превосходными описаниями и прекрасными изображе
ниями. Эта книrа является хорошим введением в MeTO
дику цветовоrо дуплексноrо сканирования и прекрасно
дополняет литературу по ультразвуковой диаrностике.
Арност Фронек, м.п., Ph.D.
Prof о/ Sиrgеry and Bioengineering
пер!. о/ Sиrgеry
University о/ CaZifornia, San Diego, USA
Предисловие к изданию на русском языке
rлубокоуважаемые коллеrи!
В настоящее время в отечественной литературе по
явилось несколько общих руководств по ультразвуковой
диаrностике, в том числе переведенных с иностранных
языков. В них достаточно полно показань] возможнос
ти УЗИ В диаrностике различных заболеваний.
Следует отметить отрадный факт, который xapaKTe
ризуется тем, что очень быстро совершенствуется ап 
паратура дЛЯ УЗД с появлением новых методик К Ta
ковым относится И uветовая дуплексная соноrрафия,
применяя которую можно не только получить каче
ственные изображения, но и произвести необходимые
количественные измерения.
Данное руководство предназначено, в первую очередь,
врачам УЗД, освоившим традиционные методики УЗИ.
Кроме Toro, оно будет полезно и начинаюшим спеuиа
листам УЗД, а также обучающимся на курсах первич
ной специализации по ультразвуковой диаrностике в
рамках постдипломноrо дополнительноrо образования.
Это обусловлено тем, что в каждой rлаве этоrо pyкo
водства представлена нормальная и УЗанатомия раз
личных opraHoB и систем, подробно описана методика
УЗИ и ЦДС с применением соответствующих датчиков
в различных плоскостях. Во всех rлавах руководства из
ложена УЗсемиотика наиболее часто встречающихся
заболеваний. Каждая rлава заканчивается изложением
сравнительной критической оценки применения ЦДС в
клинической лучевой диаrностике различных заболева
ний, а также проверочными заданиями.
Руководство великолепно иллюстрировано цветны 
ми изображениями, что должно способствовать более
качественному усвоению материала.
Редакторь] выражают блаrодарность Ипатову Викто
ру Владимировичу за быстрый и качественный перевод
данноrо руководства.
С уважением,
профессор r.E. Труфанов,
начальник кафедры ренm2еНОЛ02ИИ и радИОЛ02ИИ
Военномедицинской академии, CaHKт ПеmерБУР2,
Россия

Список сокращений
АВМ
БА
ВБА
ВБВ
ВВ
ВПр
ВП
ВСА
ВУЗР
rцр
ДСА
ЕАП
ЗМА
ЗНМА
ИБС
ИП
ИС
ИС пл
ИС сМА
кт
лж
ЛП
ЛПИ
ЛУ
ми
МjП
МРА
МРТ
НБА
НПВ
НСА
ОА
ОБПА
ОНМК
ОСА
OYr
ПДС
плrд
ПМА
ПСС
РДС
СМА
СО
СПА
TrB
УЗ
УЗД
УЗИ
УО
ХВН
ФИС
ЦДС
ЦПС
ЧВПШ
ЧПИ
ЧПИ пв
экr
FAC
артерио венозная мальформаuия
брюшная аорта
верхняя брыжеечная артерия
верхняя брьuкеечная вена
воротная вена
венозный проток
время прироста
внутренняя сонная артерия
внутриутробная задержка развития rтoдa
rепатоцеллюлярный рак
диrитальная субтракционная анrиоrpафия
единственная артерия пуповины
задняя мозrовая артерия
задняя нижняя мозжечковая артерия
ишемическая болезнь сердца
индекс пульсации
индекс сопротивления
rтацентарный индекс сопротивления
индекс сопротивления в средней мозrовой артерии
компьютерная томоrpафия
левый желудочек
левое предсердие
лодьuкечноrтечевой индекс
лимфатический узел
механический индекс
соотношение максимальноrо (продольноrо) и поперечноrо диаметров ЛУ
маrнитнорезонансная анrиоrpафия
маrнитнорезонансная томоrрафия
нижняя брьuкеечная артерия
нижняя полая вена
наружная сонная артерия
основная артерия
окклюзионная болезнь периферических артерий
острое нарушение мозrовоrо кровообращения
общая сонная артерия
очаrовая узловая rиперrтазия
пиковая диастолическая скорость
rтечелодьuкечный rpадиент давления
передняя мозrовая артерия
пиковая систолическая скорость
респираторный дистресссиндром
средняя мозrовая артерия
стандартное отклонение
стеноз почечных артерий
тромбоз rлубоких вен
ультразвуковой
ультразвуковая диаrностика
ультразвуковое исследование
удорный объем
хроническая венозная недостаточность
фракциональные изменения cerMeHToB
цветовая дуплексная соноrpафия
церебро плацентарное соотношение
чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт
частота повторения импульса
частота повторения импульса при постоянно волновой допrтероrpафии
электрокардиоrрамма
фракциональные изменения cerMeHToB

rлава 1
Основные физические и технические принципы


Матиас Хофер
Введение
Это руководство написано для специ
алистов ультразвуковой лиаmостики" pa
ботающих с УЗИ в Врежиме серой шка
лы, которые хотели бы поближе
познакомиться с цветовой дуплексной co
ноrpафией (ЦДС), а также эхокардиоr
рафией. При необходимости читатель MO
жет освежить свои знания, обратившись
к нашей кииrе «Ультразвуковая диаmос..
тика. Базовый курс» (см. переднюю 8НYТ
реннюю обложку).
В этой rлаве рассматриваются OCHOB
ные пршщипы цвeтoBoro режима, BpeMeH
ных изменений допплеровских спектров и
возможные причины ошибочной интер
претации. Далее представлены peKOMeH
дации по выбору настроек оборудования,
необходимых в конкретных случаях. fлава
заканчивается обзором применения пос
лешmx технических нововведений в ЦДС.
Воспользуйтесь заданиями в конце rлавы,
чтобы проверить ваше знание основ,
прежде чем вы перейдете к практическо
му применению ЦДС в отдельных обла
стях тела.
Основные физические и технические принципы
Принципы допплероrрафическоrо ультразвука .............................. 8
Пьезоэлектрический эффект
Значение уrла луча
7
Различные допплеровские методики ................................................. 9
Постоянно"волновая допплероrрафия
Импульсная допплероrрафия
Частота повторения импульсов
Цветовой режим
Доп плеровские спектры ................................. ............. ......... ......... ....... 1 О
Артерии центральноrо типа
Артерии периферическоrо типа
Размытие
Доп плеровские индексы .................................................. ....... ............. 11
Индекс пульсации
Индекс сопротивления
Паттерны кровотока
Общие критерии стеноза
Общие критерии тромбоза
н астрой ки оборудован ия .................................................. .................. 12
Оптимизация В..режима
Оптимизация цветовоrо режима
Оптимизация допплеровскоrо спектра
Воз можн ые ош ибки ...................................................................................... 1 3
Требования к оборудованию
т ехн ические нововведен ия .................................... ........ ..................... 14
Тканевая rармоническая визуализация
Энерrетическая допплероrрафия (анrиорежим)
Контрастные вещества для ультразвуковоrо исследования ................. 15
Методика Photopic тм
Критическая оценка и проверочные задания ......................................... 16

Основные физические и технические принципы
1
8
Пьезоэлектрический эффект
При пропускании переменноrо тока через керамические элементы, известные в
клинической терминолоrии.. как «кристаллы»., их форма изменяется в соответствии
с циклическими изменениями электрическоrо тока. Это создает волны давления с
частотой в несколько Мfц, выше пороrа человеческоrо слуха.
И наоборот, коrда звуковые волны возвращаются к датчику в виде эхо, кристал
лы вибрируют, создавая электрический ток, который может быть обработан для co
здания ультразвуковоrо изображения.
Принцип допплероrрафическоrо ультразвука
Основой определения скорости и направления кровотока является ДОПIШеровс
кий эффект, открытый физиком Кристианом Йоrаном Допплером в 1842 roдy. Этот
эффект означает: коrда источник звука и отражатель двиrаются по направлению дрyr
к дрyry, звуковые волны достиrают источника / приемника с большей частотой (F E ),
чем исходная частота их испускания (F o ). Этот же эффект объясняет увеличение
BЫCOT звука сирены машины «скорой помощи» при ее приближении (Рис. 8.3а) и
ее уменьшение по мере удаления машины (Рис. 8.3Ь).
Значение уrла луча
Если этот феномен применить к ЭРИТРОllитам.. двиrающимся по сосудам, воз
никают дополнительные факторы. ы ажеIOIОСТЬ сдвиra ДОIП1Леровскои частоты (д F)
пропорциональна не только скорости кровотока (V) и исходной частоте звуковой
волны (F o ), но также скорости звука в ткани человеческоrо тела (С) и yrлу ультра
звуковоrо луча относительно продольной оси сосуда (а) (Рис. 8.2). Специалист Bce
rда должен измерять этот yrол, чтобы получить точную информацию о скорости.
Поскольку звуковые волны распространяются в человеческом теле с относительно
постоянной скоростью порядка 1540 м/с, а дрyrие факторы ДОПIШеровскоrо ypaBHe
ния (Табл. 8.1) также уже определены, сдвиr частоты в основном зависит от коси
нуса yrла между лучом и сосудом. В наименее блаrоприятной ситуации, коrда луч
идет по направлению к сосуду под yrлом 900 (Рис. 8.5), частотный сдвиr равен нулю
 т.е. даже при наличии кровотока сиrнал отсутствует.


Относительная 100%
ошибка
,Источник движется
к приемнику
Источник
удаляется от
приемника
Частота
становится
выше
Fe>Fo
Положительный
допплеровский
. сдвиr
а'
Частота
становится
ниже
F E < Fo
Отрицательный
допплеровский
сдвиr
Ь
Рис. 8.3
Рис. 8.4
Наиболее блаrоприятная ситуация возникает при yrле 00, коrда луч идет про
дольно оси сосуда. Чем ближе уrол к 900, тем больше относительная ошибка
(Рис.8.4). Следовательно., уrол не должен составлять более 600 по отношению к
оси сосуда, а лучше 450 или еще меньше. Такое значение ДОПIШеровскоrо уrла
снижает ошибки определения скорости кровотока, которая подсчитывается в см/с
на основании др и а.
Уравнение Допплера
v
дF = F .. F = 2)( F )( С . )( cos а
Е о О
F Е = частота эхо
F о = частота импульса
V = скорость кровотока
С = скорость звука в ткани
(около 1540 м/с)
а = уrол между лучом и сосудом
Табл.8.1
v
а
/
Рис. 8.2
0/0
v
cos 900 = О
1
о
..1

1
Основные физические и технические принципы
Постоянно-волновая
допплероrрафия
'-
,
n ре имущество:
позволяет
выявлять более
высокие скорости
v
Недостаток:
не дает
информацию
о rлубине
Рис. 9.1
Импульсная
допплероrрафия
t ТЕ
SV
,
1
"
11
Рис. 9.2
11
Рис. 9.3
---
Рис. 9.4
Рис. 9.5а
. Источник J чпи макс = +
Е
ТЕ
2Т Е
rни
v
t sv


17
Различные допплеровские методики
При ПОСТQЯfIНО:ВОЛНОВОЙ (CW) ДОIIШJероrpафии (Рис. 9.1) звуковой луч посто
янно испускается с одноrо пьезоэле:ктрическоrо кристалла и принимается дрyrим.
Преимуществом постоянноволновой допплероrpафии является возможность оп
репелять и записывать даже очень высокие частотные СДБиrи. Недостатком является
отсутствие чувствительности к rлубине источников эхо.
9
При импульсной (PW) ДОПIШероrpафии (Рис. 9.2) звуковой луч переменно ис
пускается и принимается лишь одним кристаллом. Время задержки эхо (ТЕ) меня
ется в зависимости от расстояния, таким образом можно определить rлубину ис
точника эхо. Это необходимо для получения двухмерноrо цветовоrо дуплексноrо
изображения (Рис. 9.3), коrда ультразвук в серошкальном Врежиме комбинирует
ся с мноrочисленными импульсными пробными объемами (11), чтобы получить
пвухмерное изображение. Чем меньше цветовая зона (область изображения, выб
ранная для цветовой кодировки), тем быстрее rенерируется новое изображение 1 и
тем выше временное разрешение.
t
Количество импульсов, испускаемых в секунду, называется частотой повтqре...
ния импульса (ЧПИ). Она может быть увеличена лишь до величины 1/1 Е и умень'"
шается при увеличении rлубины сканирования, поскольку для возвращения эхо от
более rлубоко расположенноrо пробноrо объема требуется больше времени (T sv )'
Это обусловливает верхний предел скорости кровотока, которую можно точно оп
ределить при импульсной допплероrpафии. В результате, сосуды с более высокой
скоростью кровотока нужно обследовать с более высокими установленными значе
ниями ЧПИ, а медленный венозный кровоток требует более низкой чпи.
Цветовой режим
Кровоток, направленный к датчику, кодируется красным цветом, а идущий от
датчика  синим. Скорость кровотока отображается интенсивностью цвета: чем боль....
те СКОРОСТЬ 1 тем цвет ярче,- Эта взаимосвязь важна для оценки внутристенотичес
Koro усиления K}W)BoToKa (см. стр.36), а также при плохих акустических условиях
(см. стр.38). Кровоток в искривленном сосуде может кодироваться красным цветом
в одном cerMeHTe и синим в дрyrом, В зависимости от направления кровотока OT
носительно датчика (Рис. 9.4). Яркость цвета также изменяется в соответствии с из
менениями yrла между лучом и сосудом (б) (см. стр.8). В области соединения Kpac
Horo и синеrо cerмeHToB под yrлом 900 образуются цветовые пустоты (17), которые
не следует интерпретировать, как тромб, частично перекрывающий просвет сосуда.
Следует помнить, что Настройку цвета на дуплексных аппаратах можно иннер...
тировать нажатием соответствующей кнопки. Актуальная цветовая схема обычно
видна на цветовой шкале на краю экрана: цвета в верхней половине шкалы кодиру
ют кровоток К датчику, а в нижней  от датчика (Рис. 9.4).
При использовании линейноrо датчика, изменения yrла допплеровских волн при
помощи управления лучом приводят к кодировке одноrо и Toro же cerмeHTa сосуда
синим или красным, по выбору (Рис.. 9.5а). Наклоняя;цветовую зону (16), можно
корректировать нежелательный yrол между лучом и сосупом, В результате леrче
оценить cerмeHTЫ с кровотоком, изначально плохо отражаемым цветом (Рис. 9.5Ь,
9.5с). Кроме Toro, чтобы вывести сосуд под нужным yrлом, врач может наклонять
датчик вручную.
CI
.40
.40
40
40
16
16
>
Рис. 9.5Ь
Рис. 9.5с

....
Основные физические и технические принципы
1
10
Допплеровские спектры
Пробный объем (11) обычно располаrается в центре просвета сосуда (1). Затем
продольная ось сосуда помечается линией (Рис. 10.lа), поэтому прибор может aBTO
матически рассчитать скорость кровотока (V) по измеренному сдвиry частоты. CKO
рость кровотока отображается, как временная (t) функция с созданием спектральноro
rpафика (Рис. 10.IЬ). В каждую временную точку rpафик показывает распределение
скорости кровотока, включаюшее в себя комбинаuию быстрых и медленных компо
нентов. Очень медленный кровоток у основания спектра, подавляется настройками
оборудования, так называемым пристеночным фильтром. Ero функция  ycтpaHe
ние артефактов, вызванных низкочастотными пульсациями стенки сосуда.
А те ии центральноrо типа обычно имеЮ1 двухфазныи спектр с крутым подъе
мом () к пиковой систолической скорости (ПСС) (12) (Рис. 10.2). Закрытие aop
тальноro клапана может обусловливать появление небольшой зазубрины ( tf) в кон 
це систолыI, вслед за которой отмечается постоянный антероrpадный кровоток ( ) в
диастолу. В норме площадь под кривой систолическоro пика свободна от из медлен
ных компонентов кpoBOТOKa что отображается в виде чиcroro спектральноro окна (12а).
Арте ии пери ерическоrо типа дают трехфазныи спектр, на rpафике KOToporo
появляется короткий oмnoHeнт обратноrо к (13) ниже основания спектра
в конпе систолы (Рис. 10.3). Этот патrерн сильнее варажен при более высоком пе
риферическом сопротивлении в бассейне артерии. Пиковое значение отрицатель
ной диастолической волны () используется, как отрицательное значение ШIЯ pac
чета спектральных индексов (см. стр. 11). В аорте rраница между картинами
центральноro и периферическоrо кровотока в покое прослеживается в месте отхож 
дения почечных артерий.
V
11
1
Рис.10.1а
V{cm/s)
':-0.-
о
t{s)
Рис. 10.1 Ь
. 20
12
. . 12
 . t ""
.
. ..,.,..,
. 
. .
. [ .
. f
. t t' .
.
. . I ' I I )
. I t I I
: : t
. J 1 i I ! I I
. , , I t ,
. . I
I I ( I 
""7'" .' 
.  . .....' .
w
: 13
.
 
 , . '1

,
1 '

. .20 12а
в LP
Рис. 10.2
Рис. 10.3
Размытие
Если частотный сдвиr, измеренный при высоких скоростях потока, превышает предел Никвиста, равный ЧПИj2, COOTBeT
ствующая часть спектра будет вырезана из rpафика и про явит пивопол жной сто оне спектра (Рис. 10.4а). На подоб
ном же принципе основан хорошо известный в западных фильмах феномен вращения колес в обратную сторону. Врач может
компенсировать размытие путем увеличения ЧПИ или сдвиrа основания спектра (Рис. 10.4Ь). Размытие на цвето :р б1"
кении приводит к цветовои инвеРСИI в центре сосуда со смешением пветов в яркой части спектра. Это может быть вызвано
внутристенотическим или постстенотическим ускорением кровотока или слишком низкими установленными значениями ЧПИ
(Рис. 10.5а). На Рис. 10.5Ь приведено то же изображение после увеличения ЧПИ. При наличии истинноrо обратноro KpOBOTO
ка цвета будут темнее. Дрyrие способы компенсаuии размьпия приведены в Табл. 10.6.
20 а Пути компенсации размытия
,
! I I
но Л ' , ! , tt . Увеличьте ЧПИ
 11 1 Если уже выбрана максимальная ЧПИ:
I !
,, f  "  20 . сканируйте на меньшей rлубине;
,
 1, V <10 . сдвиньте основание (это удвоит
Ь пределы определяемых частот);
1 . используйте низкочастотный датчик;
D 40 . увеличьте уrол луча а (в существу..
н
40 ющих пределах, поскольку это уве..
а Ь личивает вероятность ошибок)
Рис. 10.4 Рис. 10.5 Табл. 10.6

1
Основные физические и технические принципы
Индекс пульсации (ИП, Gosling)
ип = VПИК Vдиает
V ер
Индекс сопротивления
(ИС Pourcelot)
ИС = V ПИК! v ДИ8СТ
ПИК
Табл. 11.1
Соотношение пиковых скоростей
кровотока в количественной
оценке степени стеноза
псс
< 2,5
> 2,5
>5,5
Уменьшение
просвета
O49 0/0
5074 %
7599 %
Допплеровские индексы
Количественные индексы можно подсчитать на основании пиковой систоличес
кой скорости (V пик), средней скорости кровотока (V ер) и диастолической скорости
(Vдиаст) (Табл.ll.l). Эти индексы не зависят от yrла луча.
Паттерны кровотока: общие критерии стеноза
Коrда из начально ламинарный кровоток (  ) в крупном сосуде проходит через
область бифур ции, про филь ero становится ар м (), с большими
скоростями в центре просвета и меньшими  возле стенки (Рис. 11.3). Дальней
шее сужение просвета атеросклеротической бляшкой (3) приводит к внутристено
тиче 1)' с орен кров ' (15а), переходящему в постстенотическую струю
(15Ь), а при наличии высокой степени стеноза  к появлению б лентноro к o
вотока (5) возле стенки сосуда (Рис. 11.4).
Эффекты со стороны ДОПIШеровскоm спектра и IIBeToBoro отображения KpOBOTO
ка, являющиеся основными критериями стеноза, перечислены в Табл. 11.2Ь. Эти
признаки значительно изменяются в зависимости от степени стеноза и области ис
следования. Сравните со стр.12 и Табл.76.3 во избежание ошибочноrо принятия
слишком большоrо пробноrо объема за истинный стеноз. Определение соотноше
ния пиковых скоростей кровотока особенно полезно при количественной оценке
следуюших дрyr за дрyrом стенозов (Табл.ll.2а). Это соотношение между внутри
стенотической и наименьшей пре или постстенотической пиковыми скоростями
кровотока в одном и том же артериальном cerMeHTe [1.7]. Оно позволяет оценивать
степень стеноза независимо от наличия дpyroro стеноза, расположенноrо более про
ксимально или дистально.
11
Общие критерии стеноза
а) Допплеровский спектр:
. уплощенный систолический подъем
. внутристенотическое ускорение
кровотока
. заполнение спектральноrо окна
(вследствие турбулентности)
. снижение пиковой скорости
дистальнее стеноза
6} Цветовой режим:
. видимая бляшка
. яркий стенотический поток
или размытие
. постстенотическая
турбулентность или обратный
кровоток около сосудистой
стенки
Табл. 11.2а
Табл. 11.2Ь
Общие критерии тромбоза
Коrла просвет вены закупорен тромбом на цветовом дуплексном изображении появляется пустота сиrнала. При остром
венозном тромбозе (давностью менее 10 дней) в поперечном сечении вена растянута более чем вдвое по сравнению с сопровож
дающей ее артерией. По мере увеличения давности тромбоза вена снова становится меньше артерии в связи с орrанизацией и
ретракцией сryстка. Эхоrенность тромба не является достоверным показателем ero воз
раста.
Поскольку некоторые тромбы полностью не перекрывают просвет сосуда, оставляя
не который пристеночный KpOBOTOK важным критерием являеТСЯ,невозможность пол
Horo сдавления венозноrо просвета (Рис. 11.5Ь). Симптому полноrо сдавления прида
ется особенное значение, поскольку сдавление вены до 7090 % ее диаметра не ис
ключает тромбоза (см. стр.82). Кровоток в венах нижних конечностей можно улучшить
О . если пациент выполнит пробу Вальсальвы повысив таким образом давление в брюш
Артерия Вена Ь ной полости. Последующее ускорение кpoвoтoЫl после окончания пробы облеrчает oцeH
ку даже дистально расположенных вен таза и нижней конечности. Венозный возврат
от верхней конечности можно усилить с помощью форсированноrо вдоха.
Рис. 11.3
Норма
а
о....
Артерия Вена
Рис. 11.3
n
....,
. 
. 
. .
. .
. 1
.
5
3 


.
.
15а 15Ь
..
.. .............
. "
.. 
.. ,/
.
 3 <"
Турбулентный ток
 ' 
Ламинарный ток
Рис. 11.4

.
Основные физические и технические принципы
Настройки оборудования
для получения надежноrо результата при дyrшексном сканировании настройки
аппарата ДОЛЖНЫ систематически подбираться, вначале для Врежима, затем для
цветовоrо режима и HaKOHeц для получения допплеровскоrо спектра.
12
Оптимизация В-режима
Первым шаroм ЯRЛЯется визуализация интересующеro сосуда в режиме серой шка
ль] при сканировании под острым yrлом. Усиление Врежима ДОЛЖНО быть таким
НlIЗКИ , как только возможно, чтобы осталось достаточно пикселей для UBeTOBoro
режима. Уменьшайте усиление до тех пор, пока просвет сосуда не станет свобод
ным от внутренних эхо. Под конец используйте настроики одиночной очаrовои
области в рамках сосудамишени (а). Множественные очаrовые области (Ь) улуч
шают разрешение, но приводят к недопустимо медленной раскадровке (Рис. 12.1).
20
9.
20
1

6
Рис. 12.2а
Рис. 12.2Ь
40
.40
4а
40
Рис. 12.3а
Рис. 12.3Ь
Оптимизация цветовоrо режима
Если исследование под дополнительными yrлами невозможно, и сосуд илет па
раллельно поверхности датчика, используйте авление ом чтобы оптимизи
ровать yrол цветовой зоны (см. Рис. 9.5).
Затем измените ЧПИ в соответствии со скоростью кровотока. Если ЧПИ слиш
ком низкая, возникнетразмытие (см. стр.l0). Инверсию цвета (6) можно ошибочно
принять за турбулентность и таким образом вынести ложное заключение о наличии
стеноза (Рис. 12.2а). Если же ЧПИ слишком высокая, возникнут ветовые пустоты
(17), симулирующие тромбоз или стеноз (Рис. 12.2Ь). Правильные настройки обес
печивают наличие нормальноrо rOMoreHHoro сиrнала от кровотока (Рис. 12.2с).
Теперь установите цветовое ус ение. Вначале сделайте ero настолько высоким
чтобы появился «цветовой затек) или большое количество цветовых пикселей за
пределами просвета (Рис. 12.3а). Затем снижайте усиление, пока излишние сиrна
лы не исчезнут, но просвет сосуда останется llветным (Рис. 12.3Ь). Недостаточное
цветовое усиление (Рис. 12.Зс) приведет к появлению пустот, которые симулиру
ют стеноз или тромбоз Коrда выбрано оптимальное цветовое усиление, уменьшайте
размеры цветовой зоны для сохранения в памяти компьютера и удерживайте пре
делы настолько высокими, насколько возможно.
Оптимизация допплеровскоrо спектра
Ширина пробноro обьем,: (11) в артерии никоrда не должна превышать двух третей
диаметра сосуда (1) (Рис. 12.4а). При расширении пробноro объема (Рис. 12.4Ь) ря
дом со стенкой сосуда учитывается большее число медленных компонентов потока,
что приводит к заполнению спектральноrо окна. Крупный пробный объем может
даже выявлять движение стенок cocyдa создавая артефакты (26) (Рис. 12.4с). Для
создания приемлемоrо соотношения «сиrнал  ШУМ) подбирается оптимальное PW
усиление. Если оно слишком веJПIКО, спектр может казаться раСIIШреlПIЫМ (Рис. 12.5).
Обрезание спектральноro пика можно исправить сдвиrом положения основания (см.
Рис. 10.4) или увеличением ЧПИ пв .
1ft.O ': cAlS
J2fJ
100 
80  '
ю  
- 00 1. t4C '.
2fJ ..." ;, ,.
. :.7: s.gz
L7.50
.HZ
'" _ Ql/s
120 :
100: .
О _', ·
r.o 'i ,1 "'h
  ' ; tL .('
+ ,..,...,
. .11
20
00 :
Рис. 12.4а
Рис. 12.4Ь
1
а
Рис. 12.1
,U
40
Рис. 12.2с
ь
40
i 41
Рис. 12.3с
...
....
 1 :1' (j . ' 1 tt '" . . . , . . 1- ;{
,
I I '
t
20
! 1,
-1.
1,
,1
I
j.
I
"  I J
I ... ,.
" .
t I
· RE: С А . t I
'{" u .  " iWA,li.'1
+0. З8 .
В LP
Рис. 12.5
1... -;(."/9
120 .
100' 26
.O_  ..t.,
 ,  .:-.. .
+ !f... . .f' .
.111 :
Рис. 12.4с
, 1
1
t..?" 50
.. . 5У'
.......i...... 18 . 1
....:.'...,

1
Основные физические и технические принципы
Возможные ошибки
Проблема
Причина
Решение
Низкая амплитуда сиrнала Уrол луча > 600 Наклоните датчик
или слабое цветовое Усиление Врежима слишком высокое Уменьшите усиление Врежима
кодирование Цветовое усиление слишком низкое Увеличьте цветовое усиление
ЧПИ слишком высока (вены) Уменьшите ЧПИ .
J
Пристеночный фильтр слишком Уменьшите цветовой пристеночный
высок (вены) фильтр
Размытие, несмотря на нормальный ЧПИ слишком низкая Увеличьте ЧПИ или сдвиньте
В..режим и импульсный допплер основание
Низкие скорости, несмотря Плохая уrловая коррекция Разместите панель корректировки
на нормальное цветовое уrла параллельно оси сосуда
· изображение
I Заполнение спектральноrо окна Постоянноволновое усиление Уменьшайте усиление, пока
при импульсном допплере слишком велико фон не станет черным
с нормальным звуковым сиrналом (свободным от шумов)
и скоростью кровотока
Допплеровский спектр rиперемия после физической Пусть пациент отдохнет
> от периферических сосудов наrрузки вызывает снижение хотя бы 10 минут, затем
.;
I имеет нормальную трехфазную периферическоrо сопротивления повторите обследование
Ic, картину, но находится выше
основания
Табл.13.1
::=:


s
==
,'"'
Требования к оборудованию
Практически для всех исследований требуется конвертер изоб
ражеНИЙ с высокой емкостью (А). для доступа и выбора оmималь
ной точки сердечноrо цикла из памяти аппарата в кинорежиме ис
пользуется ручной манипулятор (В). Три раздельных порта (С)
позволяют переключаться с датчика на датчик прикосновением
кнопки (D), в результате во время исследования менять датчики
не требуется С внедрением стандарта DICOM стали доступными
цифровое архивирование изображений (Е) и работа в сети
(Рис. 13.2). Система должна также включать в себя цветной прин
тер (F) и видеозапись (V Контрольные панели ЧПИ (G), llвето
Boro усиления (Н), импульсноrо допплеровскоrо усиления (1) и
усиления в Врежиме (J) показаны на Рис. 13.3. Дрyrим полезным
элементом является возможность заrружать различные YCTaHOB
ки, определенные пользователем (К), что избавляет от необходи
мости их пере настройки перед каждым исследованием.
...
""* 
E
,,! .....
F
К
{
v

!."«.'
-
..  t
'4' T .... :'
=* ': .
" .
,
r ..
.".
}
{
с
/
.. L .
4.
Ультразвуковые требования к DICOM
Если данные цветовоrо исследования передаются в сеть, ульт
развуковая система должна поддерживать следующие классы
DICOM:
 -0:-"':;" -.-, I
.
"' '
"
",
,.

Рис. 13.2
. заrрузка (сетевая заrрузка единичных изображений и киноре
жима в серой шкале и в цвете)
. распечатка (в серой шкале и цвете)
. работа со списком (передача данных о пациенте из информаци
онной системы больницы)
. заrрузка с носителя (переносной носитель)
. структурное изложение
__  '1
D

'!'  '-. 
.............. к
>-
G,H,I
А
В
-----J
Рис. 13.3
13

Основные физические и технические принципы
1
14
Тканевая rармоническая визуализация
При применении этой методики изображения создаются не путем получения эхо
сиrналов, возвращающихся на исходный датчик, а путем использования их
т. е., обертонов, кратных исходной частоте (например, 7.0 Mfll при исходной
частоте 3.5 Mfll). rармоники возникают лишь при достижении лучом определен
ной rлубины в ткани (Рис. 14.1). Они не восприимчивы к шумам и рассеиванию на
поверхностных уровнях [1.1]. Амплитуда у rармонических сиrналов значительно
ниже, чем при исходной частоте, поэтому их можно четко различить между собой
[1.2] (Рис. 14.2а). етод фильтрования второи raрмоники разделяет частоты путем
использования суженных импульсов с пониженным пространственным разрешением
во избежание перекрытия основных и вторичных rармоничес:ких частот етод ин
ерсии фазы/импуЛьса используется для широких импульсов с лучшим простран
ственным разрешением. Хотя основные и rармонические сиrналы перекрываются,
их можно разделить комбинированием эхо от двух или более переданных импуль
сов, различающихся лишь yrлом фазы (инверсия 1800).
При выполнении этоrо условия rармоническое изображение имеет лучшее COOT
ношение «сиrналшум», а следовательно  улучшение контрастности и разреше
ния (Рис. 14.3Ь) по сравнению с традиционным способом изображения (Рис. 14.3а).
В приведенном примере rармоническое изображение позволяет леrче идентифицировать верхнюю rpаницу кисть!, как «четко
очерченную» (), и акустические тени ( iI ) от внутрипочечных обызвествлений (Рис. 14.3Ь), невидимые на традиционном
изображении (Рис. 14.3а). В дрyroм примере на rармоническом изображении четко виден внутрисосудистыIй тромб () в об
ласти бифуркаuии общей сонной артерии. Данная методика также носит название вторичной rармонической визуализации, ее
можно сочетать с использованием ультразвуковых контрастных препаратов (см. стр.15). На Рис. 15. Ь показана такая комбина
ция. При контрастном усилении выявляется слабо интенсивное диффузное метастатическое поражение печени, невидимое при
традиuионном исследовании (Рис. 15.4а)
Технические нововведения
Появившиеся в последние rолы технические нововведения привнесли значитель
ные улучшения в качество ультразвуковых изображений и обеспечили потенциаль
но новые области применения УЗдиаrностики сосудов.
!
Рис. 14.4а
Рис. 14.4Ь
Энерrетическая допплероrрафия (анrиорежим)
Эrа методика основана на энерreтической aмrunrryдe mpаженноro частоПIОro спек
тра и не рассматривает частотный сдвиr. Хотя энерrетический допплеровский pe
жим не дает информации о направлении ИJlскорости кровоток . он очень чvв
ствителен ШIя визvализаuии ме eHHoro к овотока n осветов мелких сос ДОВ и
пе зин па енхимь. Он меньше зависит от yrла, чем традиционная допплероrpа
фия, но менее точен при количественной оценке стеноза, чем обычная цветовая
методика с анализом постоянноволновых частот.
.о
13
о
ж
a:I

::s:
ф
!с fармоники
:s
Уровень
кожи
.....20dB
rлу6ина
с;канирования
Рис. 14.1

i а
s
u
::s:

:s
.tI rраницы
t; основной
о частоты
i ь
s
u
:Ж
Е
:s
Частота
fраницы
rармонической
частоты
Частота
Рис. 14.2
а
ь

tt
Рис. 14.3
r
.jj y.t
......
Рис. 14.5
Визуализация SieScape тм
Новые высокопроизводительные процессоры позволяют создавать ультразвуковые изображения в реальном времени длиной
до 60 см [1.3] путем меШIенноrо последовательноrо движения датчика вдоль о ласти интереса. (Рис. 14.6). В результате врач
может получать панорамные изображения без разрывов картинки даже вдоль изоrнутой поверхности кожи (Рис. 14.7). Точ
ность измерения расстояний на этих изображениях равна 13 % [1.4]. На Рис. 14.8 показано rидроцеле с переrородками в
наибольшем измерении. Методика SieScape™ в данном случае также полезна при сравнении пораженной стороны с нормаль
ным правым яичком.

Рис. 14.6
Рис. 14.7
;;1 ps<;
& .'(!СМ 23 fps

r
Рис. 14.8

1
Основные физические и технические принципы
<'O'
-О'
, п (j ОпОР О () %'' (
Рис. 15.1
Контрастные средства для ультразвуковоrо исследования
Применение контрастных препаратов для усиления vльтразвук:овоrо сиrнала oc
новано на введении в кровеносное,русло микропузырьков размерами 310 мкм.
Изменение акустическоrо импеданса на поверхности микропузырьков значительно
увеличивает интенсивность допплеровских сиrналов., возвращающихся из крови
(Рис. 15.1). Так, при сканировании на большой rлубине, у тучных пациентов и даже
при сканировании вилизиева Kpyra через толстую височную кость (см. Рис. 24.3)
данное усиление сиrнала часто позволяет определить патолоrические изменения,
которые не видны при традиционном исследовании. Наилучшие результаты полу
чаются при комбинации контрастноrо усиления с ер до ероrpшриеи
и raрмоническими изо ражеНИЯfi (см. выше).
В настоящее время лпс1)'IIНЫ следующие препараты:
Levovist@ вводится а иями вн) ивенно, сохраняется при прохождении че
рез леrкие и обеспечивает усиление интенсивности допплеровс:ких сиrналов в тече
нии 10 мин. Он состоит из микропузырьков, стабилизированных пальмитатовым
покрытием., размерами в среднем 3 мкм (95%  менее 10 мкм). Они изначально
связаны с частицами rалактозы, которые разрушаются в кровеносном русле, BЫCBO
бождая микросферы (Рис. 15.2). Левовист обычно используется с высоким механи
ческим индексом более 1,0. Суспензию встряхивают в течение 10 секунд, дают по
стоять 2 минуты, после чеrо используют в течение следующих 8 минут.
Дрyrой препарат, Sonovue@, состоит из водноrо раствора микропузырьков reK
сафлорида серы, стабилизированных фосфолипидной пленкой [1.6] и используется
с низким механическим индексом менее 0,1. Микропузырьки имеют средний диа
метр 2,5 мкм (90%  менее 8 мкм) и осмолярность 290 мосмомольjкr (Рис. 15.3).
Суспензия rOToBa к употреблению после TOrO., как отстоится 6 часов. Характеристи
ки препарата перечислены на Рис. 80.1.
Отметьте еше раз преимущество комбинации rармонической визуализации с при
менением контрастных препаратов при выявлении метастатическоrо поражения пе
чени на Рис. 15.4.
{' , а Ь
 ,
*, t: '"
:
I ... .. ..
..; '" - .
/' ,
алакто3а Фосфолипидное ........... 
" покрытие / .
"
Е ...
:r  ....
.
Рис. 15.2 Рис. 15.3 Рис. 15.4
а.'........
...
"
ь
Рис. 15.5
а
ь
.-
Рис. 15.6
Методика Photopic тм
Обычно УЗИ проводится в затененной комнате., и интерпретация изображений
происходит на основе скотопическоro зреют, при котором задействованы палочки
сетчатки., чувствительные к низким уровням яркости, от 104 до 100 CдjM 2 . Человек
может различить лишь 2060 оттенков ceporo в зависимости от фоновой яркости,
световой адаптации и внимания, в результате разрешение относительно слабое.
При фотопическом з ени залействовань] колбочки. Им требуется большая яр
кость (100 до 106 сдjм 2 ), но они MOryт различать миллионы цветов с лучшим разре
шением. Методика Photopic™ использует этот факт путем перевода уровней серой
шкалы в цветные в реальном времени на основе исходных rистоrpамм. На Рис. 15.5Ь
показано улучшение детализации в окне Photopic™, коrда исходное изображение
бьто сложным для интерпретации (Рис. 15.5a). Этот эффект, означающий rораздо
больше, чем просто «раскрашивание) серой шкалы, требует мощности компьютера,
равной 40 процессорам Pentium, и миллионов компьютерных операций в секунду.
Комбинация rармонической визуализации и Photopic™ (Рис. 15.6Ь) показана на
примере чрезвисочной визуализации ствола мозrа.
15

Основные физические и технические принципы
1
16
Критическая оценка
Мы уже упоминали некоторые серьезные ошибки связанные с операторозависимостью цдс. Качественные результаты тpe
буют тшательной установки всех параметров оборудования с оптимальным расположением ультразвуковоrо луча в COOTBeT
ствии с интересующим сосудом. Эта зависимость от опьпа специалиста. -вероятно является наибольшим оrpаничением ВОЗ
можностей цдс.
Мы предполаrаем, что вы прочтете эту rлаву перед тем, как переходить к rлаве 2, и будете делать это перед каждой следу
ющей rлавой. Ответы к самопроверке вы найдете в конце книrи. Запишите ответы на затененных полях.
Проверочные задания  выполните их, чтобы проверить ваши знания.
1. Дайте определение терминам «ЧПИ» И «размытие»

2. Каковы рекомендуемые шаrи при оценке Врежима, цветовоrо режима и импульсноrо допплеровскоrо
спектра? Объясните, почему, например, вы не выставляете ЧПИ дО выбора yrла цветовой зоны?
3. Какие три основных причины некачественноrо цветовоrо изображения в артерии с нормальным
кровотоком вы знаете?
4. Какие три основных причины некачественноrо цветовоrо изображения в вене с нормальным кровотоком
вы знаете?
5 Как происходит усиление сиrнала при введении ультразвуковых контрастных препаратов при иД С?
Какую технику можно комбинировать с введением контрастных препаратов, чтобы улучшить качество
изображения?
1

rлава 2
Сосуды rоловноrо мозrа
Андреас ДИТЦ
Матиас Хофер
Матиас 3итцер
..... ........
54а
59а...........) 5gь
..
54с  54Ь
40с
140. 40а
.5
  .
55а
55

116 43
 40
 
115 ЗОе
Рис. 17.1
Сеrментарная анатомия
позвоночных артерий
V o ..... уровень подключичной
артерии
V 1  от V o до входа
в поперечные отверстия
V 2  cerMeHT в реберно..
поперечном канале
V 3  cerMeHT на уровне
петли атланта
V 4  конечный
внутричерепной cerMeHT
Табл.17.2
8немозrовые сосуды
Коллатерал ьн ые пути .................................................................................. 1 8
УЗ--анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Анатомическая ориентация ....................................................................... 19
Стенотическое поражение внутренней сонной артерии
Количественная оценка стеноза внутренней сонной артерии ............. 20
Толщина интимы--медии сонных артерий ................................................. 21
УЗ--анатомия системы позвоночных артеРИЙ t
методика исследования .............................................................................. 23
17
8нутримозrовые сосуды
Чрезвисочное обследование внутримозrовых артерий ........................ 24
Картина нормальноrо вилизиева Kpyra
Чресшейное исследование основной артерии
УЗ--семиотика сосудистых заболеваний ................................................... 25
Коллатеральный кровоток
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 26
Введение
Основной целью исследования сосудов rоловноrо мозrа с применением цде явля"
ется определение и количественная оценка степени стеноза, вызванноro атеросклеро--
тическими изменениями у пациентов с жалобами и транзиторной иmемической атакой
или инсультом в анамнезе. Исследование должно установить степень стеноза и протя"
женность пораженноrо cerMeHTa сосуда. е целью предоперационноro или прединтер"
венционноrо определения риска осложнений должна быть оценена система коллатера..
лей. Исследование требует знания анатомии сосудов rоловноrо мозrа и нормальной
У3"картины, которые будут рассмотрены в этой rлаве до изложения семиотики сосу"
дистых заболеваний сосудов rоловноrо мозrа в бассейнах сонных и позвоночных арте..
рий.
Анатомия сосудов rоловноrо мозrа.
Прежде Bcero, посмотрите на диаrpамму слева и решите, сможете ли вы назвать
пронумерованные сосуды. Если вы не можете опознать какието из них, сверьтесь
с цифрами ниже в тексте.
Вилизиев крут в норме образуется из сонных (передний бассейн) и позвоночных
(задний бассейн) артерий. В месте отхождения общей сонной артерии (ОСА, 40) от
дyrи аорты (ЗОе) справа и от плечеrоловноrо ствола (115) слева атеросклеротические
бляшки образуются редко. Стеноз обычно развивается в месте бифуркации ОСА на
внутреннюю сонную артерию (ВСА, 40) и наружную сонную артерию (ИСА, 40Ь).
Первой внутричерепной ветвью ВСА является rлазничная артерия. Сразу после нее
ВСЛ делится на среднюю мозrовую артерию (СМЛ, 54Ь) и переднюю мозrовую
артерию (ПМА, 54а) (Рис. 17.1).
Позвоночные артерии (55) в 4 % случаев отходят от дyrи аорты (ЗОе) но обычно
их источником является подключичная артерия (116). Левая позвоночная артерия
часто начинается проксимальнее, чем правая. Каждая позвоночная артерия делит
ся на 5 cerMeHTOB (Табл. 17.2). Проксимальный cerMeHT от начала называется Vo.
CerMeHT VI продолжается до поперечноrо отростка позвонка С6, но иноrда apTe
рия входит в отверстие на уровне С5. CerMeHT V2 наиболее доступен для исследо
вания посередине шеи. Петля позвоночной артерии на уровне первоrо шейноrо
позвонка соотносится с cerMeHToM V. CerмeHT V4 располаrается внутри черепа, и
от ero дистальноrо cerMeHTa начинается задняя нижняя мозжечковая артерия
(ЗИМА, 55а). В определенных cerMeHTax или по всему ходу позвоночная артерия
может быть rипоплазирована. Правая и левая позвоночные артерии сливаются,
образуя основную артерию (56), которая делится на правую и левую задние моз
rовые артерии (ЗМА) (54с).

Сосуды rоловноrо мозrа
2
18
Коллатеральные пути
1. Вы ажеННI:>IйС;теноз или окклюзия 'БСА. При основном коллатеральном пути от НСА (40Ь) к
бассейну ВСА (40а) кровь попадает в rоловной мозr peтporpaдHblM путем по надблоковой (164а)
и rлазничной (164) артериям (Рис. 18.1). Дрyrим путем компенсации стеноза ВСА высокой CTe
пени служит перекрестный кровоток по передней соединительной артерии (59а) (Рис. 17.1). Во
избежание риска во время операции хирурry следует помнить о возможности rипоплазии или
аплазии проксимальноrо сеrмента Al ПМА. Система позвоночной артерии может получать колла
теральный кровоток по задней соединительной артерии (59Ь), если cerMeHT P 1 ЗМА с COOTBeT
ствующей стороны не является недоразвитым.
2. Выраженньш стеноз или ОККJIЮЗИ ПО О v артерии.. Коллатералями при проксимальном cтe
нозе позвоночной артерии MOryт служить rлубокая артерия шеи, идущая от щитовидно шейноrо
ствола (43), или ветви затьшочной артерии (40с) из бассейна НСА (Рис. 17.1). При стенозе oc
новной артерии единственными коллатеральными путями являются задние соединительные apTe
рии (59Ь) или лептоменинrеальные анастомозы из бассейна СМА. В таких случаях положитель
ную сторону имеет аплазия cerMeHTa P 1 ЗМА с прямым отхождением ЗМА от ВСА.
164а
164
40а
 1>  !':!....
.......,

'40
Рис. 18.1
УЗ-анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Мноrие врачи предпочитают сидеть за rоловой лежащеrо пациента (Рис. 18.2а). Сканирование также можно начинать спе
реди, расположив датчик рялом со средней линией и выводя на экран ОСА (40) в поперечном сечении (Рис. 18.2Ь). Этот сосуд
располаrается кзади и кнутри по отношению к внутренней яремной вене (41а). Диаметр яремной вены можно увеличить за
счет пробы Вальсальвы, обычно это приводит к немедленной визуализации сосуда в Врежиме. Поперечное сечение отобража
ется, как показано ниже, с обратным расположением правой и левой сторон.
:Щi:x:':..:..
3
с .
"
40
. :у.....:
Рис. 18.2а
Рис. 18.2Ь
Рис. 18.2с
При повороте датчика на 900 rpaдyCOB по продольной оси (Рис. 183а), правая сторона изображения располаrается внизу, а
левая  наверху, также как и при УЗИ брюшной полости [2.1]. Следите за физи:олоrическим рdЗДе кр (7), Bcтpe
чающимся на уровне бифуркации ОСА и переходе в сонную луковицу ВСА (40а, Рис. 18.3Ь). Это резкое расширение создает
окрyrлое завихрение., которое не следует принимать за патолоrический постстенотический обратный кровоток, турбулентность
или размытие.
4 40Ь
40
40а 7
J4
cm/s
21Ь
Рис. 18.За Рис. 18.ЗЬ Рис. 18.Зс
На допплеровском спектре от ОСА (Рис. 18.4) обычно определяется некоторое увеличение пиковой систолической скорости
( ) по сравнению с ВСА вследствие относительно низкоrо внутричерепноrо периферическоrо сопротивления Эта картина
отличается от НСА (40Ь), в которой может выявляться «свистящий» аудиосиrнал с относительно высокими систолическими и
низкими диастолическими скоростями. от НСА можно получить трехфазный спектр.. который включает в себя компонент
обратноrо кровотока () (Рис. 18.6). Здесь в цветовом режиме видна верхняя щитовидная артерия (43а).
40
40
40Ь
IO'
-1'
м .... .:
4'
s
2'
!
4За
.
Рис. 18.4
Рис. 18.5
Рис. 18.6

2
Сосуды rоловноrо мозrа
· .20
.. .
м
Рис. 19.1
...
.
.
.
.
.
.
. :
.

!
, 5Е
Рис.19.2
ь
Рис.19.3
Рис.19.7
 41а
.
$1
со
1
,;
. .... ..: -:
. : .
. .. 
, .
,
"
</
31
.....
Анатомическая ориентация
При визуализации по продольной оси ВСА в норме располаrается кзади и кнa
ружи от датчика, тоrда как НСА остается поблизости от Hero на большом протяже
НИИ. Если есть сомнения по поводу сосуда., повторяющееся сдавление поверхност
ной височной артерии приводит к осцилляции (tf) на спектре НСА (Рис. 19.1).
Внутреннюю яремную вену (41а) леrко отличить от ВСА по направлению KpOBOTO
ка () и плоскому спектральному следу (Рис. 19.2а).
.1
Стенотическое поражение внутренней сонной артерии
АтерОСЮIеротические отложения не всеrда содержат обызвествления с затенени
ем. «Мяrкие бляшки) (tf) (3) выrлядят., как rипоэхоrеные пустоты в форме полу
месяца или окружности в цветном просвете (1) вдоль сосудистой стенки (Рис. 19.3а).
При помощи ЦДС может быть точно определена краниокаудальная протяженность
(!/J) бляшки (Рис. 19.3Ь). На Рис. 19.4а показан обызвествленный стеноз ВСА
(10) высокой степени с наличием внутристенотической и ПОС1Тенотической турбу
лентности (5) и акустическоrо затенения (18). Остаточный просвет (1) лучше виден
при помощи энерrетическоrо допплеровскоrо режима (см. стр.14) (Рис. 19.4Ь). Ча
сто можно увидеть эксцентричное усиление кровотока (15а), в данном случае, до
290 см/с. Напротив бляшки на стенке сосуда присутствует размытие (6) (изменение
цвета с желтоrо на зеленый) (Рис. 19.5). При окклюзии (22) даже при самых чув
ствительных настройках цветовоrо режима будет видна лишь rипоэхоrенная бляш
ка (4) на месте внутрипросветноrо сиrнала (Рис. 19.6). На изображении определя
ется окклюзия в продольном (а) и поперечном (Ь) сечениях рядом с НСА (40Ь)., с
наличием типичноrо сиrнала от окклюзии (с) с отсутствием конечноrо диастоли
ческоrо кровотока ( ). Обратный кровоток дает характерную цветовую картину,
вызванную притоком крови к месту обструкции в систолу и 01ТОКОМ В диастолу
19
5
D
  =.....
44
.. 40Ь
40
.
.
6
34
см s
а
Рис. 19.5
J.'
.,.
.,. .,.
.,.
.,.f//#
1 .,. .,.
.,.
.,.
2
4
а

18
4
.
.2'
,
А Ь
Ь
I ..' м............... '""1 ,.
ь
Рис. 19.4
. ,.
с
Рис. 19.6
Расслоение стенки сосуда
Расслаиваюшаяся стенка сосуда (31) с наличием крови между слоями
(Рис. 19.7) является особым состоянием, которое обычно возникает спон
танно, но может быть также связано с травмой шеи или физическими пере
rрузками в любом возрасте. Она характеризуется наличием rипоэхоrенной
интрамуральной rематомы, вызывающей значительные нарушения KpOBO
тока.
Аневризма стенки обычно развивается, как осложнение. Лоскут интимь]
может перекрывать исходный просвет сосуда, который при УЗИ выrлядит
заканчивающимся острым yrлом. Спустя несколько недель может возник
нуть реканализация, которую можно точно документировать с помощью
ЦДС.

Сосуды rоловноrо мозrа
2
Постстено- Обратный
тический кровоток в Q 1
спектр rлазничной
артерии? l'
,1( 
Норма Нет 't-' 
11 .., ...J1.
.... .. .
...
Количественная оценка стеноза внутренней сонной артерии
Локальную степень стеноза можно подсчитать на поперечном срезе путем изме
рения внутристенотическоrо цветноrо остаточноrо просвета () и соотношения ero
с исходным поперечным диаметром сосуда в пораженной зоне (A N ) (Рис. 20.1) при
помощи формулы подсчета уменьшения поперечной области (Рис. 20.2). Более чув
ствительный энерrетический допплеровский режим используется для точноrо оп
ределения поперечноrо сечения остаточноrо перфузируемоrо просвета (Рис. 20.3).
На обоих изображениях rипоэхоreнная бляшка внутри просвета (4) четко диф
ференцируется от rиперэхоreнных обызвествлений (3).
20
Поперечное уменьшение
площади просвета
." <-
.: .'...
4
Ан
ф
"
.-
.,3.
Степень = ( 1... AS ) х 100%
стеноза ВСА AN
34
см .
Рис. 20.1
Рис. 20.2
Степень стеноза также можно оценить при помощи продольноrо сканирования
пyrем измерения пиковых скоростей кровотока с их yrловой коррекцией (Рис. 20.4).
С помощью ДСА, например, невозможно оценить скорость кровотока. Метод, ис
пользованный в крупнейшем на сей день мультицентровом исследовании (North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) заключался в измере
нии стеноза сонных артерий путем определения соотношения диаметра просвета в
наиболее узкой части стеноза (ds) с нормальным диаметром сонной артерии дис
тальнее стеноза (dICA).
Рассматривая применение ЦДС для оценки стеноза, бьто показано, что приме
няя эту методику можно определить степень стеноза с высокой точностью. В Табл.
20.5 перечислены спектральные признаки различных степеней стеноза [2.3, 2.4]. для
планирования соответствующеrо лечения важно дифференuировать преокклюзион
ную «псевдоокклюзию» от истинной. Нитевидный остаточный просвет, невидимый
на нативных изображениях, иноrда можно обнаружить при внутривенном BBeдe
нии контрастноrо вещества (см. стр.15). Необходимо помнить, что иноrда после
введения контрастноrо препарата можно определить более высокую пиковую CKO
рость кровотока (Рис. 20.6). ЦДС также позволяет производить неинвазивный KOH
троль после тромбэндартериэ:ктомии из сонной артерии или имплантации стента
(tf tf) с целью исключения рецидива стеноза (Рис. 20.7). Несколько мультицент
ровых исследований показали, что тромбэндартериэ:ктомия уменьшает индивиду
альный риск развития инсульта у паuиентов с клиническими проявлениями CTeHO
за внутренней сонной артерии высокой степени (более 70 %) [2.7].
Критерии:
О/о стеноза
Стеноз внутренней сонной артерии
Внутристенотические
ПСС А F спектр
< 40 % (нет
стеноза по
< 120 см/с < 4 кrц
Норма
определению)
0....50 % #ow 120 см/с .....4Кrц Слеrка Норма Нет
(леrкий) расширен
50....70 % ..... 200 см/с 4....7 кrц Расширен ПСС  Нет
(умеренный) V диаст ir
71....90 0J'o ..... 300 см/с > 7 кrц Обратный ПСС  Кровоток .,&
(высокий) кровоток V диаст if нулевой,
обратный
91....99 % Различно Различно Амплитуда & Различный Часто
( преокклюзия)
Табл. 20.5
'<:.. ,;,?
. , ...' {: . ::<: ,"
<1 '-.
4- ....:..._.
.. -:-J. .
".z ".,:
. ....."..
?. <:.
,;
.. -..- .
. .: '<.: "-'. ">. :.:", 't.. 
.) .,*,' >
::'...  "
:.',
"
... :.>: ш
.' . .':" ':.' '. .
.....>,.).,.. .
.. ./:. .,....:<. . ." .' . ; 
Рис. 20.3
Рис. 20.4
> .. "
1.00
Рис. 20.6
5'''':
"+: . .:..d' ,.J.
':... :..
"{ . '-.
.......... .......... ..::,.
Рис. 20.7

2
Сосуды rоловноrо мозrа
Ближняя
стенка
. Но"'-"...: <-'1':,,;,. . :V.: :" ..i' .
4"","-, .
.....»vf!r.
.« ,....,....;><.,..:.. .... . '"}
.:"'.,.......... :....... "::::"':"
;<.2.' . ."..
Дальняя
стенка
-'<:::
"'*'.....фw
Рис. 21.1
Толщина интимы-медии в системе сонной артерии
Долrовременные эпидемиолоrические исследования показали, что толщина ин
тимымедии сонной артерии является проrностическим фактором инсульта или ин
фаркта миокарда после оценки всех остальных факторов риска (rиперхолестерине
мия, артериальная rипертензия.. курение и т. п.) [2.92.1З]. Как ее определяют?
Исследование про водится линейным датчиком с частотой более 7,5 мrц, запи
сью изображения с компрессией 60 дЕ и измерением сосудов в систолу. Не исполь
зуют компоненты rармоник и артефактные контрастные препараты. Если начинать
исследование от просвета сонной артерии, первый соноrpафически определяемый
слой  это эхоrенное место соприкосновения крови и интимы, за ним  rипоэ
хоreнное изображение интимымедии.. и наконеп  мепии и алвентициальноrо слоя.
По физическим причинам толщину интимымедии можно точнее измерить у даль
ней стенки (), чем у ближней (tf), rде переход определяется менее четко
(Рис. 12.1). Толщина интимымедии у дальней стенки измеряется. как общая тол
щина Bcero этоrо комплекса, поскольку точное раздельное измерение обоих слоев
невозможно.
21
20 мм
20 мм
Луковица
Бифуркация
ОСА
Рис. 21.2
При научных исслепованиях обычно производится 510 измерений в трех cer
ментах сонной артерии  ОСА, области бифуркации и луковице ВСА  и осуще
ствляется подсчет среднеrо значения для всех трех cerмeнтoB (Рис. 21.2). При этих
исследованиях часто применяются полуавтоматические модули обработки, которые
последовательно реrистрируют множество значений толщины интимымедии с ис
пользованием серой шкалы, что повышает воспроизводимость измерений (Рис. 21.3).

Х=О.96тт
Ручная
обработка
Рис. 21.3
Х=О 94тт, :l:O.08mm
Полуавтоматическая
обработка


Сосуды rоловноrо мозrа
2
Возраст (rоды) Левая ОСА Правая ОСА
Мужчины 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц. 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц.
<35 0,61 0,67 0,78 0,59 0,66 0,75
I з5-44 0,67 0,74 0,86 0,64 0,71 0,85
45---54 0,72 0,81 1,03 0,68 0,75 0,96
55----64 0,77 0,89 1,15 0,74 0,84 1,05
65----74 0,86 0,96 1,39 0,85 0,95 1,20
75 0,91 1,05 2,17 0,88 1,01 1,85
22 Женщины 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц. 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц.
<35 0,59 0,65 0,72 0,58 0,63 0,73
з5-44 0,64 0,69 0,80 0,63 0,68 0,78
45---54 0,69 0,75 0,90 0,66 0,73 0,86
55.....б4 0,74 0,83 1,02 0,71 0,80 0,97
65----74 0,81 0,91 1,14 0,80 0,87 1,04
75 0,85 0,99 1,28 0,82 0,91 1,16
Табл.22.1. Значения толщины интимымедии при исследовании ОСА [2.14]
для практическоrо применения этой методики следует оrpаничиться обследова
нием cerмeнтa ОСА. Один протокол состоит в измерении хорошо визуализируемо
ro cerмeнтa длиной 10 мм, от 5 до 10 отдельных измерений и подсчете среднеrо
значения. Результирующие данные зависят от возраста (см. Табл. 22.1) и коррели
руют с установленными факторами риска (см. выше). Значения, приведенные в таб
лице, основаны на 7000 скрининrовых обслелованиях пациентов в различных цeH
трах при отсутствии невролоrических заболеваНИЙ в анамнезе [2.14]. Таким образом,
rpуппа обследованных представляет собой репрезентативную выборку нормальной
популяции жителей rермании. Приведены значения для 50ro, 75ro и 95ro пер
центилей. На Рис. 22.2 показан контраст между аномальной толщиной интимыме
дии у мужчины в возрасте 50 лет (а) и нормой (Ь). Бьшо установлено, что эффек
тивное воздействие на факторы риска серлечнососудистых заболеваний в течение
1 2 лет уменьшает толщину интимымедии.
Толщина интимы"медии
1 ,25 мм
Толщина интимы"медии
0,67 мм

Рис. 22.2а
Рис. 22.2Ь

2
Сосуды rоловноrо мозrа
УЗ-анатомия системы позвоночных артерий, методика исследования
озвоночная артерия (55) сканируется в продольном сечении из переднебоковоrо доступа в положении больноrо на спине,
начиная от места ее отхождения (уо)' и исследование продолжается до точки в области петли позвонка С 1 (включая cerMeHT У 2 '
см. стр.17) (Рис. 23.1а). Лучше Bcero использовать линейный датчик с переменной частотой (5  o 7  5 мrц). Интрафораменаль
ный cerмeHT У 2 позвоночных отверстий лучше Bcero доступен дуплексному сканированию. Ero можно четко визуализировать
вместе с сопутствующей веной (55Ь) между акустическими тенями (18) тел шейных позвонков (21Ь) (Рис. 23.1Ь).
21
55Ь
23
55
23
m s
18
Рис. 23.1 а
Рис. 23.1 Ь
Рис. 23.1 с
..:.;
При rиПОIШа ии п оч тери чаще Bcero (Рис. 23.2) одна из артерий
(обычно правая) имеет диаметр менее 2,5 мм, тоrда как противоположная увеличе
на более 4 мм в диаметре (несоответствие составляет более 1 : 1,7) [2.4]. Нормаль
ный диаметр позвоночной артерии составляет примерно 3,8 + 0,5 мм [2.8]. В rи
поплазированной позвоночной артерии отмечается снижение конечноrо
диастолическоrо компонента кровотока (Vдиаст). Иноrда трудно отличить rипопла
зию позвоночной аwерии от дистальноro с н з поскольку во всех
случаях имеется уменьшение Vдиаст. Излюбленными локализациями стеноза явля
ются место отхождения позвоночной артерии (55) от подключичной (116, Рис. 23.3),
а также область на уровне позвонка C 1 . (Рис. 23.4Ь) _ которая сканируется из задне
ro доступа за сосцевидным отростком. Лучше Bcero использовать датчик с частотой
5,0 мrц, устанавливая ero сразу же под сосцевидным отростком и сзади, наклоняя
ero к противоположной rлазнице при леrком повороте rоловы в дрyryю сторону
(Рис. 23.4а).
CerMeHT У 4 сканируется секторным датчиком с частотой 2,5 или 2,0 мrц
(Рис. 23.5а), который располаrается ниже затьточноrо бyrpа и наклоняется к rлаз
нице. Слияние позвоночных артерий (55) в основную (56) показано на Рис. 23.5Ь.
Спектральные признаки стеноза позвоночных артерии приведены на стр.ll и 76.
Следует отметить, что не существует значимых критериев определения степени cтe
ноза позвоночной артерии в отличие от сонной артерии.
При нормальной проходимости позвоночной артерии (Рис. 23.6а) имеется ДBYX
фазный спектр с четким спектральным окном () тоrда как стеноз характеризует
ся значительным усилением кровотока ( ) и заполнением спектральноrо окна. На
Рис. 23.6Ь показан стеноз высокой степени cerMeHTa У 4 левой позвоночной артерии
в области ее слияния с основной у женщины с левосторонней rемиатаксией в усло
виях транзиторной ишемический атаки.
Рас оеНllе в'1 но v артерИII после травмы может приводить к эмболичес
кой ишемии мозrа, заканчивающейся инсультом. Результаты ЦДС MOryт быть ca
мыми разнообразными  от наличия интрамуральной rематомы до ОККJIюзии по
раженноrо cerMeHTa артерии. Иноrда можно увидеть сам отслоившийся лоскут
интимы.

 408
23
ст/"
Рис. 23.2
5.S"HZ
2
""----<:.
tI'
116
tf
2 .
t: ::.:::
.: /P<
...#.
 . ;1:,
Рис. 23.3
s 5
.
55
с
1
' "
56 . or 
.=
а Ь а Ь ......
Рис. 23.4 Рис. 23.5 Рис. 23.6


......
Сосуды rоловноrо мозrа
2
I
Тонкая чешуйчатая часть височной кости дает наилучшее акустическое окно для сканирования вилизиева Kpyra с помощыс
датчика частотой 2,0 Мfц (Рис. 24.1а). На аксиальных изображениях на Рис. 24.1Ь+с показаны правая средняя мозrовая apTe
рия ( МА 54Ь), передняя мозrовая артерия ПМА 54а), супраклиноидный отдел А (40а), задняя соединительная (59Ь) lJ
задние мозrовые артерии ЗМА 54 с). Можно визуализировать сеrменты P 1 и Р 2 правой ЗМА.
На нормальном допплеровском спектре от СМА (Рис. 24.3) показана картина низкоrо сопротивления с относительно высо-
ким диастолическим кровотоком ( ). Точное определение скорости кровотока требует сканирования длинноrо cerмeHтa cocyд
с целью качественной yrловой коррекции. Обычно в случае СМА это достиrается сканированием вдоль сосуда под ocтpы
yrлом. Сделать это с ПМА и ЗМА сложнее изза их криволинейноrо хода. Спектры, характерные для ПМА и ЗМА, показань
на Рис. 24.4 и 24.5. В Табл.24.2 привелены нормальные значения (среднее + стандартное отклонение) для скоростей кровоток,
в вилизиевом Kpyre, yrлы сканирования и ошибки при измерении [2.3].
24
Нормальные параметры для артерий вилизиева Kpyra
Параметр СМД ПМД ЭМД од
ПСС (см/с) 1 07 :f: 14 98 :f: 15 75ж 15 58ж 14
Уrол сканирования е> 33 :f: 15 35::!: 17 45ж 18 15ж14
Ошибка (0/0) 15 18 30 3
Табл. 24.2
2.B'1HZ
34
..
'b
.
У" . . .: 4>'::.;
" -'.', I!: ::;...
м 
'
'
s
'
.1
З&1 .
",м. .-
5
.
. ;J::::
Рис. 24.1 а
Рис. 24.1 Ь
Рис. 24.1 с
. ..
.. .
.. .
zea
160
1:: 
" '40 I
o
2.e"1HZ  2.0.....Z
34
34
"i ',
С 
Н ..... S '"
I
5 . з..
. .
34.
...... .:0.". "",.
.. .. . ..
.:.2 е
32  . зе
С
40 : <4В
«3  .: J
I ;,
за
42 12е !I
Рис. 24.4 Рис. 24.5
2 0:-'Jo-1
6
с
н ....
S '
61.
,.
'
!
" .--:- . .
?   'i>
. '. ..,
., , '1.'
. .
,
Рис. 24.3
Чресшейноеисследование
основной артерии
Чресшейное сканирование можно
производить в положении сидя, при
этом rолова пациента наклонена вперед
(Рис. 23.5а), или же пациент лежит на
спине, а rолова повернута набок. Таким
образом, можно увидеть оба cerмeHтa V
(55) в месте их слияния в основн ю
1 те ИIC (56). На Рис. 24.6а+Ь показана
типичная дуплексная картина для пра
вой задней мозжечковой артерии (55а).
2.et1HZ
6
55а
с
м 
/
5
61.
56
. . .. . . . . за
a
а "
a Э
6е I
12e
Рис. 24.6а
Рис. 24.6Ь

2
Сосуды rоловноrо мозrа
N
О
t .;
....
о
а..&о,. -' J. .
 ,., I '(' '; " ,I
ai;
.... ,.  .,1
о . !H f ';'  .1I ! : 1 \1 . ' ,. ( ' .  ! " I i ,
. i '.' .. ,r. ";  'J '..' .
,! ' ,(fiti( f'f!'fi;r ,,
.... ,.... '...".,.-, 'tt"'1f"'''
t..-.r ...,.
.1
....
о
Рис. 25.1
b
1,  JiQ
:fj
........ ......... . Jf2
12..1
"!
)а)
 .. 
. .JI .lЯ
.'. tlS
d) Ji
Q 9 Я
.
с- с
.lJl
Ж!. .. lЯt
,', ',' . " za
.:::.:.:;;:;;.: ::: ',/".: ;,08.,4
<;) '. '". .
УЗ-семиотика поражения интракраниальных сосудов
В нашем обсуждении внечерепных сосудов бьша подчеркнута важность нали
чия ИIIТaКТlp>IX КОJШате альных пyrеи при опенке предоперациоlПIОro риска и риска
развития ОНМК (см. стр.18). У больных со стенозом ВСА высокой степени или
односторонней окклюзией важно определить наличие peтporpaдHoro коллатераль
Horo кровотока по rлазничной артерии из бассейна НСА (Рис. 25.1Ь), противопо
ложноrо нулевому или нормальному. (Рис. 25.1а). Картина внутричерепной кол
латерализации может быть оценена сравнением допплеровских спектров от артерий.
На Рис. 25.2 приведены изображения пациента с ОКЮIюзией правой ВСА. OTMe
чается снижение пиковой систолической скорости () и повышение уровня ди
астолическоrо кровотока () в СМА на стороне поражения (а) по сравнению с
левой СМА (Ь). Правая СМА кровоснабжается блаrодаря пере крестному KpOBOTO
ку по передней соединительной артерии (с) с наличием peтporpaдHoro кровотока
по cerMeHTY А 1 (d).
25
:.  . ... ф '.
. I r,,'.. ":;',; :.' /: :, ',' . : . 1011
а)
е)
54b: ,.' ',.., "
5gь {)'
.) с  " ) ' _"'''' -w '>, ._.  ,:[ , .' : ', '. .lR
с Qn . .,.  .,;.;, "" ' t?4i:.
нSlI .  .: . J ,.. " . ......
:....':. "'" ,'. . '. ' 1.
. clLi -i .. ..., "."""-" 4'.. .;.,.. 07;;
;  .,. ZJ (' ) .. .., ......:... :,.,. .
.  . '. 07 ..: е
. ! I . ' . . If J '.
1 ,;. '::1';" .' ....,.. ""; " ; . I ·
f :.. А ',_ .v -... ." ..,:_  .:, ,оа: С.
.. с.
.) r
'''.11
! ; .1ifj
".', ."
 .i!
09R
'. .
"
  .6
(.... '1:'
. ,,' 1.;"4 ,tJ(,.,.zя
.! о,. ' . ' , . : 9
,..А , ...'1' t 11
Ь)
1, "
1 ; >,::' ::" ,.
.zя
.а
i
( aв
;
, . . '.: ..tfi
'" ' . . ,,' .' tA?
. r '" .. . .. .', '.. . '.' 1IiiJIJ
t" . - , .. . : .. · ',.: IfI
. .  · '. "." '.,- '.}t' се#:'
i' о. .,."
". "
.
Рис. 25.2
а) Правая СМА, Ь) левая СМА, с) общая соединительная
артерия, d) правая ПМА, е) левая ПМА
2 0MHZ
34
с
м ...... '; ,
I
S
34.
. .
. .
,
Рис. 25.4
..

"
...
..
="
Рис. 25.3
а) Левая СМА, Ь) правая СМА, с) основная артерия,
d) левая задняя соединительная артерия е) правая задняя
соединительная артерия
При . в сто ,оннеи оккл . . - р (Рис. 25.3) коллате
ральный кровоток идет от системы позвоночных артерий по интактному вилизиеву
Kpyry или по rлазничным коллатералям (Рис. 25.1Ь). В приведенном случае OTMe
чается усиление кровотока в основной артерии (Рис. 25.3 с), обеим задним соеди
нительным артериям (d, е) и обеим СМА (а, Ь). ДаlПIая картина отражает компен
саторное усиление кровотока, которое не следует принимать за усиление кровотока
при стенозе. Во избежание ошибочной интерпретации необходимо всеrда обследо
вать все основные артерии вилизиева Kpyra, которые доступны допплероrpафии.
Усиление кровотока может происходить и по дрyrим причинам, кроме стеноза.
Например" при анемии может возникать функциональное усиление кровотока ()
в ВСА (Рис. 25.4), как показано у данноrо пациента с уровнем rемоrлобина Bcero
6,2 r/л. Также усиление кровотока может встречаться при аневризмах, которые MO
ryт быть выявлены с помошью цд С при размерах более 5 1 О мм и расположении
в доступных сканированию местах. На Рис. 25.5 показана аневризма размером OKO
ло L см (8), расположенная в дистальном сеrменте М 1 правой СМА (54Ь).
2 0HZ
1
....8
с
,., .....
'.7'
4.
s
1а2
 . i":-  """jI;..
-:':1
.,.с"..
- .......-с" /.
"
12е
8е
: !
с;е I
8е I
12e
16е
.
 :..., t
Рис. 25.5

........
Сосуды rоловноrо мозrа
I
Критическая оценка
Сонные артерии, блаrодаря своему поверхностному расположению и возможно
сти сканирования с хорошим разрешением на высоких частотах, идеально подхо
дят для Toro, чтобы обследовать их с помощью неинвазивной ЦДС. В определен
ной степени это же относится и к позвоночным артериям. Достаточно сложно
визуализировать, используя ЦДС, место отхождения левой позвоночной артерии,
часто расположенное на достаточно низком уровне. Аналоrичная проблема также
существует в 4 % случаев отхождения позвоночной артерии от дyrи аорты. Альтер
нативной неинвазивной методикой исследования при исключении расслоения по
звоночной или сонной артерии является анrиоrpафия (МРА), которую можно
проводить во времяпролетном режиме или при введении KOHтpacTHoro препарата.
На Рис. 26.1 показана окклюзия левой ВСА с развитием коллатеральных путей. При
исключении наличия лоскута интимы важно оценить отдельные аксиальные срезы,
а не только 3D реконструкпии.
Дрyrим, более инвазивным, методом является ДСА (Рис. 26.2). Основными
преимуществами ее являются возможность определения медленноrо кровотока при
стенозах с очень узким просветом и выявление просветов мелких внутричерепных
сосудов. В данном случае выявлена небольшая аневризма (). также может
определять коллатерали и венозное дренирование при исключении тромбоза веноз
Horo синуса.
В 15 % случаев проникновение ультразвука при допплеровском обследовании
настолько затрудняется (например, при толстых костях свода), что следует исполь
зовать ,о астные препараты. Сравните обрыв СМА ( tf) без контрастирования на
Рис. 26.За с улучшением соотношения «сиrналшум» после введения препарата Ле
вовист на Рис. 26.ЗЬ. Постконтрастное исследование показывает, что имеет место
не окклюзия'l а стеноз СМА высокой степени с усилением кровотока ().
26
.
2.е'НН2
2.
[ .......
/
S
...
,
42.
..........--с:....:............
.
...
.
..
..
Рис. 26.3а
Рис. 26.3Ь
Проверочные задания ----- выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1. Назовите три коллатеральных пути, активирующихся при стенозе внутренней
сонной артерии или стенозе позвоночной артерии Проверьте свои ответы на
стр.18.
2. Нарисуйте по памяти нормальные спектральные rpафики ОСА, НСА и ВСА
Сравните ваши рисунки с Рис. 18.4.....18.6
(см/с) ОСА
(см/с) ВСА
(см/с) НСА
100
100
100
о
о
о
(t)
(t)
2
Рис. 26.1
Рис. 26.2
....
+
..........
(t)
,1
';1,' )У,"
" 
с , % t
",. _о!!', .
f- .,
2.3"1HZ
83.
[J
/
S
........ .
L
83.
..

rлава 3
Лимфатические узлы шеи. Щитовидная железа

Рис. 27.1
 V
4:
Андреас Салех
A7b..,.
'.  ..
'"  ...1 "
,
21d
111
..
1".
.
Введен ие ........................................................................................................ 27
Лимфатические узлы шеи
УЗ..анатомия .................................................................................................. 27
Методика исследования и критерии анализа.................................. ....... 28
ЦДС в диаrностике заболеваний лимфатических узлов шеи ............... 29
Щитовидная железа
Методика допплероrрафическоrо исследования .................................. 30
ЦДС в диаrностике заболеваний щитовидной железы ......................... 31
27
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 32
Введение
Лимфатические узлы шеи располаrаются поверхностно, в связи с чем их можно
визуализировать с помощью высокочастотноrо (510 Мfц) линейноrо датчика. Дoc
тупность лимфатических узлов шеи детальному обследованию раСIIIИряет спектр диаr
ностически значимых критериев по сравнению с ультразвуковым обследованием лим
фатических узлов брюшной полости. Наличие метастазов в лимфатических узлах у
больных с опухолями roловы и шеи является неблаrоприятным проmостическим фак
тором, а стадия патолоrическоrо процесса с поражением лимфатических узлов в зна
чительной степени влияет на выбор способа лечения. Опухоли rpудной полости также
MOryт метастазировать в шейные лимфатические узлы, что часто влияет на стадирова 
ние. Стадирование злокачественной лимфомы включает в себя все локализации лим
фатических узлов, в том числе, и на шее.
Заболевания щитовидной железы часто встречаются в rеоrpафических эндемичных
областях с недостатком ЙОllа. Ультразвуковой метод является первичным в обследова
нии больных с подозрением на заболевания щитовидной железы. В случае эндемичес
Koro токсическоrо зоба щитовидная железа увеличивается, но сохраняет нормальную
эхоrенность и цветовую дуплексную картину. У больных с впервые выявленной болез
нью fрейвса основным клиническим симптомом является mпертиреоидизм. Диффузное
снижение эхоrенности щитовидной железы является столь типичным, что сканирова
ние в Врежиме уже позволяет поставить точный диаmоз. При ЦДС определяется m
перваскуляризация достаточной степени, чтобы можно было подтвердить болезнь fрей
вса. Ультразвуковая картина тиреоидита менее специфична. Области воспалительной
инфильтрации выrлядят mпоэхоrенными с центральной или периферической mпервас
кулярной картиной, но эти изменения менее выражены, чем при болезни fрейвса. Любое
очаrовое образование щитовидной железы необходимо рассматривать, как возможную
аденому или злокачественное новообразование. В наСТОЯIIlее время ЦДС не может дать
точных критериев функциональной оценки или дифференциальной диаmостики мевщу
доброкачественной и злокачественной патолоrией при выявлении узла в щитовидной
железе.
'
Ультразвуковая анатомия
в поиске лимфатических узлов шеи помоrает разделение ее на анатомические
области, которые можно последовательно изучать ультразвуковым методом
(Рис. 27.1). Подподбородочный треyrольник располаrается вдоль средней линии
шеи от подъязычной кости (21d) к подбородку и снаружи оrраничен передними
брюшками двубрюшной мышцы (47а). Рядом с ним расположен поднижнечелю
стной треyrольник, который оrраничен передним (47а) и задним.(47Ь) брюшка
ми двубрюшной мышцы И нижней челюстью. Лимфатические узлы обеих облас
тей в хирурrической практике называются злами 1 по ядка. Далее исследуются
лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены (41а), которые считаются
узлами ор ь..а, если проводить исследование в краниокаудальном направ
лении. Наружный треyrольник шеи оrраничен задним краем rрудинноключич
нососцевидной мышцы (44), передним краем трапециевидной мышцы и ключи
цей (21 с)  лимфатические узлы орЯДТQl  и включает в себя надключичную
ямку. Передний треyrольник шеи идет от подъязычной кости (21d) в подключич
ную ямку и сбоку оrраничен rрудинноключичнососцевидной мышцей (44)
10 . Исследование завершается визуализацией выйных и сосцевидных лим 
фатических узлов.

I
......
Лимфатические узлы шеи
3
I
I
28
Методика исследования и критерии анализа
Оценка лимфатических узлов производится после их визуализации, что осуще
ствляется путем вращения датчика и выведения на экран лимфатическоrо узла по
продольной оси (Рис. 28.1). Максимальныи продольньш размер а;елится надвое пер
пендикулярным ным размер. . .. .  (соотношение кс 
мальноroпродольноrо и попе ечноro"размеров) характеризует форму лимфатичес
Koro узла. Если оно меньше 2, узел имеет сферическую форму, что позволяет
заподозрить ero метастатическое поражение Этот критерий неприменим к узлам раз
мерами менее 1 см, потому что слишком велика поrpешность при измерении. Me
тастазы в лимфатические узлы размерами менее 1 см или крупнее 4 см часто явля
ются несферическими. Шfфатиче' le зiы к тпнее 4 '1 подозрительны уже по
самой длине максимальноrо размера. Поэтому соотношение М/Л в основном ис
пользуется для лимфатических узлов с максимальным размером 1 2 см, поскольку
в этих пределах сушествует перекрытие между поброкачественными и злокачествен
ными лимфатическими узлами [3.5].

44
45
41
.. ;.:..{
40
.....   .{ ,"1.' .
46Ь
46а
Рис. 28.1 а
Рис. 28.1 Ь
При исследовании нормальных лимфатических узлов и лимфатических узлов,
пораженных еспецифическим лимфаденитом определяется rипоэхоreнная кора (50Ь)
с ярким центральным эхо в воротах (50а) (Рис. 28.5). При . . ,...
кении и при злокачественных лим OMaJ( в 5080 % случаев эхо в воротах OTCYТ
ствует. При злокачественной лимфоме часто определяется выраженная rипоэхоreн"
ность коры, которая может создавать вид псевдокистыI. Метастазы в лимфатические
узлы зачастую имеют комплексную эхо структуру вследствие реrpессивных измене
ний. Лимфоузлы в норме обычно четко оrpаничены, но при наличии метастазов
rpаниuы становятся нечеткими.
Для цветовой дуплексной оценки лимфатических узлов просмотрите внутриуз
ловые сосуды в цветовом попплеровском режиме. Оцените степень и картину Bac
куляризации, затем поместите пробный объем в наиболее крупные сосуды (51а) и
запишите допплеровский частотный спектр (Рис. 28.4). Про ведение yrловой KOp
рекции необязательно. поскольку интерес представляют лишь параметры ИП и ИС.
При метастазах чешуЙчатоклеточноrо рака в лимфатических узлах индекс соп o
rивления выше чем в доброкачественных узлах. При ИС более 0.8 и ИП более 1.6
метастазы диаrностируются с чувствительностью около 55 % и спеuифичностью 
95 % [3.3]. Больший индекс сопротивления метастазов в лимфатические узлы яв
ляется результатом обструкции периферических сосудистых каналов опухолевыми
клетками. И злокачественная rJ:ИМфОМ , и лим ени характеризуются изю м
rnдексомсоп отивлеНIIЯ (И С < 0.8).
5'Ь
+ 9.6
,( - .
..-- --о
".
.. :
4 ,"'
cmi's
RIO,73
P11,4
t. .
"i{
.. . 
,;
..
Рис. 28.4
Рис. 28.5а
Оценка лимфатических
узлов в В-режиме
Размеры
Форма (соотношение М/П)
Центральные эхо в воротах
Эхоrенность
rраницы
Табл.28.1
44
, .' t;,. .;. ,. 4
:.;.... ... о"
45
46Ь
-, .  .
. 1--  .
;. .., ",.. ',..
. р' '.
.i
. ?:--ч'
". .. .?
Рис. 28.1 с
Критерии ЦДС дЛЯ оценки
лимфатических узлов
Степень васкуляризации
Картина сосудистоrо
распространения
Пульсация в нутриузловоrо кровотока
Табл.28.2
Признаки нормальных
лимфатических узлов
Размеры менее 1,5 см
Продолrоватая форма (соотношение
М/П более 2)
Яркие эхо в воротах
Четкие rраницы
В цветовом режиме васкуляризации
не наблюдается
Табл.28.3
.
)ПШШ{'Ш
""""$
50Ь "
....:.,"Att1!i
, &'
,*,>"
. "
....х::=< mЩ<ili
ffit,<,. ....
.... ..
W *:i:;
Рис. 28.5Ь

3
Лимфатические узлы шеи
На Рис. 29.1а показан шейный лимфатический узел при болезни Ходжкина (лимфоrpануломатоз). Размеры узла составляют
3,5 см. Узел при соноrpафии яркий, что вызывает значительное заднее акустическое усиление (20). Эхо в воротах не видны На
Рис. 29.1Ь показана трехмерная реконструкция внyrpиузловых кровеносных сосудов. Узел rиперваскулярен, сосуды идyr от центра
к периферии узла и имеют упорядоченную дPeBoBI ст ур.
Признаки
злокачественной лимфомы
Сферическая форма
(соотношение М/П менее 2)
Значительное снижение эхоrенности
Частое отсутствие эхо в воротах
Четкие rpаницы
Значительнаяrиперваскуляризация
Древовидная внутриузловая
сосудистая картина
Внутриузловой ИС менее О 8
Табл.29.1
1 -
29
Рис. 29.1 а
Рис. 29.1 Ь
На Рис. 29.2 показан метастаз чешуйчатоклеточноrо рака в шейный лимфатический узел размерами 5,5 см. Образование имеет
нечеткие rpаницы и сливается со здоровой тканью в нижней части изображения справа (сравните с четко отrpаниченным лим
фатическим узлом на Рис. 29.1). Оно умеренно васкуляризировано для своих размеров, сосуды расходятся от периферии к центру
узла. Эта ka-ТlIна «спиц колеса» всеrда>'является патолоrической Эхо в воротах (50) не определяются.
Признаки метастатическоrо
поражения лимфатических узлов
при чешуйчатоклеточном раке
Сферическая форма узла
(соотношение М/П менее 2)
rипоэхоrенные реrрессивные
изменения
Отсутствие эхо в воротах
Нечеткие rраницы
Умеренная васкуляризация
Неравномерная сосудистая картина
Внутриузловой ИС более 0.8
Табл.29.2
: . f': 06 / ......
44
'.
41
.
29
40
9
"',:
Рис. 29.2а
Рис. 29.2Ь
На Рис. 29.3 показан лимфатический узел при остром т 1 . Значительная васкуляризация при остром лимфадените
является единственным признаком, позволяющим отличить ero от хроническоrо лимфаденита (Рис. 29.4). Лимфатический узел
при хро имфадените отличается от нормальноrо (Табл. 28.3) лишь размерами.
Признаки oCTporo лимфаденита
Продолrоватая форма
(соотношение М/П более 2)
Корковый слой незначительно
rипоэхоrенен
Присутствуют центральные эхо
Четкие rраницы
rиперваскуляризация
Наличие центральных сосудов в
воротах
Внутриузловой ИС менее 0.8
25а
25
х'" .
.0/:'
v ".
. "":.,. Ж.. .
А
. ..
. .:».:" . ,.. ....-..
... .,.
. . ... .,.. 
- ... .<
Оа
50.
50Ь
.51
.i"_ .. ...'
.'
'" . ф
." ::>;,,,:. .
Рис. 29.За
Рис. 29.ЗЬ
Табл.29.З
Признаки хроническоrо
лимфаденита
Продолrоватая форма (соотношение
М/П значительно более 2)
Корковый слой незначительно
rипоэхоrенен
Четкие края
Васкуляризация не определяется
-t- Ш  <'":
. ..-1f
;. - -   
 ......"""i::.> .
'i!t'_. . У. ..'
501»
50а
,"1 . .
.; .:. <'
. , '. :: '<h.,,,,
. .. '" ' .
"'
:'.ti'!:1: ::..
)!:. .'  .., .... ." .
. .""7 ' ., >
': " 
...' "", , '....
." ..,t;> "",,,," <f.
о.. .
"..'- .'
,,,.,,+ ,.
v ,,,.,...,.'!!.;
.," :.<8:"<;,
)" . "'.. . 
-
Табл.29.4
Рис. 29.4а
Рис. 29.4Ь

Щитовидная железа
3
30
Методика допплероrрафическоrо обследования
Васкуляризацию ЩИТОВИДНОЙ железы (42) можно оценить при цветовой пото
ковой и импульсной допплероrpафии. В зависимости от клинической задачи (диф
фузное или очаrовое заболевание щитовидной железы) целью исследования может
быть количественная оценка васкуляризации щитовидной железы или определение
ее сосудистой структуры.
Импульсная допплероrpафия используется для измерения пиковой систоличес
кой скорости и объема кровотока в артериях щитовидной железы. Нижняя щито
ВИДНая артерия (43Ь) сливается сзади с общей сонной артерией (40). Верхушка сли
яния на продольном скане выrлядит, как поперечное сечение сосуда (iJ) над общей
сонной артерией (Рис. 30.1). Затем датчик вращается для визуализации восходяще
ro отдела нижней щитовидной артерии, а допплеровский пробный объем распола
rается внутри этоrо cerмeHTa (Рис. 30.3). Верхняя щитовидная артерия (43), распо
ложенная медиальнее общей сонной артерии в верхнем полюсе ЩИТОВИДНОЙ железы,
визуализируется на незначительно измененном продольном скане (Рис30.4). Ее леrко
обнаружить по противоположному направлению кровотока по отношению к ОСА.
Пиковая систолическая скоростЬ (ПСС) в сосудах щитовидной железы в норме co
ставляет 25 см/с, а объем кровотока  6 мл мин на сосу [3.1].
J
\
. о .
{
'4"
, r
Рис. 30.2
Рис. 30.3а
Диффузное заболевание щитовидной
железы можно выявить, располаrая ЦBe
товую зону над исследуемым участком
(42). Это позволяет произвести полуколи
чественную оценку кровотока паренхимы.
Стан артные настроЙки позволяют cpaB
нить консистенцию между различными
людьми и у одноrо и Toro же больноrо.
Этоrо нельзя достичь при исследовании
на разных аппаратах или с разными Ha
стройками. Каждый специалист УЗИ дол
жен иметь опыт работы на определенном
аппарате, прежде чем оценивать степень Рис. 30.4а
усиления кровотока. Все изображения в
этой rлаве получены либо с чувствительными к кповотоку наст ойками (частота
повторения импульса 1000 [ц, цветовое усиление 78 %), либо с нечувствитель
(частота повторения импульса 2500 [ц, цветовое усиление 60 %). Все изоб
ражения в каждой из катеrорий можно сравнивать между собой. На Рис. 30.5 по
казана нормальная картина при ЦДС с чувствительными (Ь) инечувствительными
( с) настройками.
.
.....
"'!I>
44
. -.r- 
. '.
: .."  .O;{
42а
45
. :....;,.
52
42
40
Рис. 30.5а
Рис. 30.5Ь
44
41а
ff
........ .:. jt.д. :'". ""
40
. 1""" .,$..;
46а
. ..1f '.,
.......,
Рис. 30.1
/'.  ; ,,;.
, 169
. .41-.
-,. . 40
42
'",
4ЗЬ
. 160
. см
:. . ". -c.. .
- 1(
,./{
t:

-
-ctah J. )r
.-
$1
-
--1Zt
Рис. 30.3Ь
',. .4.. >":" ' ,..;;:. ,.1
О" .,н ч...
@f ;;:.;..$:.: у . .. ->: * .
. .<лf..':S".,, .
43а
'2
..;. <":-0:


..............
Рис. 30.4Ь
':- ...-.,:" ...::. :;:..
;". .:{"
."':
:, .'.
.. :.:.",' .
ш
:-:-:..
"",-
.Н' '.:... .
. «
. .
:
""
Рис. 30.5с

3
Щитовидная железа
::: . '. """.
. .'-::
.... "
Диффузная rиперваСКУЛЯРlJзац в
острой стадии болезни r ейвса хорошо
выражена и может считаться патоrномо
ничной лля этоrо заболевания [3.4].
редиие пиковые систолические CKOpo
ти составляют более 100 см/с, объем
кровотока  более 150 мл/мин. На
Рис. 31.1 показаны типичные ультразву
ковы е признаки болезни rрейвса в B
режиме и в цветовом режиме при нечув
ствительных настройках (см. Рис. 30.5с).
Повышенный кровоток в железе coxpa
няется, даже коrда с помощью лекар
ственной терапии достиrнуто эутирео
идное состояние, и исчезает лишь со
временем.
31
1$' :. <
....:-:..- ".
.
41а
42
.
40
. . -
.
. .
:. :":><;...
"20
Рис.31.1а
Рис. 31.1 Ь
." . ".:'. ,..: . '.  * :-." .
44
.; ..: <"'? ..
2,
Тиреоидит Хашимото (Рис. 31.2)
имеет аналоrичную картину в Врежи
ме. Цветовой режим с чувствительными
настройками показывает усиление KpO
вотока (см. Рис. 30.5b) но оно менее
выражено, чем при болезни' рейвса в
острой стадии.
,()
"", """:,?, ",'. "jf'"
.,,;:::::
 о,:, < " _",?'''''
jш}JIO; .
При тиреоидите де Кервейна
(Рис. 31.3) воспаление не затparивает всю
щитовидную железу, но происходит ее
инфильтрация с появлением reтeporeH
ной картиныI. При ультразвуковом иссле
довании определяется беспорядочная
картина с наличием rиперэхоrенных и
rипоэхоrенных областей (*).
Рис. 31.2а
Рис. 31.2Ь
44
:. '
>.....>..
"Е. :" :: .
I ,.'.' .. ..
s..,
;"''''''..'
':-:"А о..
*
*
;.. "1.....;..,
:-. ....
42
; . ". .
40
52
" ;:i
.."  .-
Для узловои rиперплазии xapaKTep
но наличие rиперэхоrенных и изоэхо
rенных узлов. Часто определяется rипо
эхоrенный ободок (rало), но в отличие
от очаrовых образований щитовидной
железы он не свидетельствует о злока
чественности процесса. rало не всеrда
соответствует кольцевидной rипервас
кулярной картине, как показано на
Рис. 31.4Ь. В некоторых случаях такая
картина возникает и при отсутствии
rало в Врежиме. Хотя при большин
стве аденом. (Рис. 31.4) и наблюдается
кольцевидная rиперваскуляризация,
этот симптом неспецифичен, посколь
ку может наблюдаться и при узловой
rиперплазии, и при раке.
... -- :".
.;.-
..,
t.
':.
Рис. 31.3а
Рис. 31.3Ь
,: -- .:">..
.... ....::': .
<:"'. .,.,... .>.. .
.." """.".,,..' ". >0.': 
 .«
("
42
..
,.'» ..
40

52
., '" ..рх  
. k...;. ".., .... :  '
' ". 
Большинство раковых опухолеи щи-
ТОВIШЧОЙ желе ,rипоэхоrенны с нали
чием периферической и центральной rи
перваскуляризации (Рис. 31.5). для Toro
чтобы судить о полозрении на злокаче
ствеlПfое образование, следует интерпре
тировать ультразвуковые признаки зло
качествеllliОСТИ в комплексе с данными
радионуклидноrо исследования «<холод
ный очаr») и ЮIинической картиной.
Рис. 31.4а
Рис. 31.4Ь
. . .: J. .
:.." : -:" 
:. p"t: ;:.: . .-:-с.
-.
Рис. 31.5а
Рис. 31.5Ь

.
...........
Лимфатические узлы шеи. Щитовидная железа
3
I
Критическая оценка
Стандартным методом обследования больных с подозрением на опухоли rоловы
и шеи является КТ. которая позволяет одновременно и выявить опухоль, и oцe
нить состояние реrионарных лимфатических узлов. Однако при КТ единственны
ми критериями позволяющими произвести дифференциальную диаrностику меж 
ду доброкачественными и злокачественными ПрОIlессами, являются размеры узла и
возможное усиление в виде ободка после введения KOHTpacTHoro вещества. Если
размеры узла оказались в пределах сомнительной величины, КТ следует дополнить
ультразвуковым исследованием. которое позволяет получить больше критериев для
сравнительноro анализа.
Ультразвуковой метод при злокачественной лимфоме является эффективным для
стадирования. Недостатком является то. что результаты. в отличие от КТ. не так
просто документировать. Кроме Toro ультразвуковой метод не может оценить co
стояние лимфоидной ткани в кольце Вальдейра, которая может набухать при сис
темных заболеваниях лимфатической системы и вызывать потеНIlИально опасное
сужение rлотки (Рис. 32.1, rоловки стрелок).
ЦДС не дает точной информации о функциональном состоянии узлов щито
видной железы и для дифференциальноrо диаrноза между доброкачественными и
злокачественными процессами. В этом отношении ЦДС не дополняет тонкоиrоль
ную пункционную биопсию или радионуклидное исследование. При диффузных
заболеваниях щитовидной железы, особенно при болезни rрейвса. ЦДС может
помочь оценить воспалительную активность и, в сочетании с данными лаборатор
ных исследований, является приrодным для диаrностики и контроля.
32
Проверочные задания ----- выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1 Опишите ультразвуковую картину
а) нормальноrо лимфатическоrо
узла,
б) JШМфатическоro узла, пораженноro
при злокачественной JШМфоме.
в) метастаза чешуйчатоклеточноrо
рака в лимфатический узел,
r) ocтporo лимфаденита,
д) хроническоro лимфаденита.
2. Опишите ультразвуковую картину
а) болезни rрейвса,
б) тиреоидита Хашимото,
в) тиреоидита де Кервейна,
r) узловой rиперплазии.
3. При обследовании женщины с клиническими проявлениями rипертиреоидизма
сканирование в цветовом режиме с нечувствительными настройками выявило
следующую картину (Рис. 32.2). Опишите изображение. Каков ваш диаrноз?
.:: 1> ".:
.. . .:"'.........:.. .
. ..;.$ ."
".-. --,- . ',-*,,-- ,
..
- ..
.< ... y:-
,
-_-%
7f,
"! ,. ш
:  .f
-"1(':'0'"","";
.
Рис. 32.2а
Рис. 32.2Ь
4. На Рис. 32.3 показан паховый лимфатический узел у больноrо с диабетической
язвой стопы. На Рис. 32.4  шейные лимфатические узлы у пациента с клини
чески неопределенными образованиями шеи. Опишите оба изображения, исполь
зуя все критерии анализа. Каков ваш диаrноз в том и в дрyrом случае?
<;,':'::.:..,_: .:;.. :-
--_/ '
:
:у..;
..:.
..:>.:'!":"<:
,-
v. 
.  :.... ......> y..
- J,
,
,- -
,,-
.::... '/
-,
. "Ь"
Рис. 32.3
Рис. 32.4
нНТЕ'"' -
;J
- "
1
.<;
_-о::"
- .
....
 . ;.::
". .
1'I"i- C ,- ,,'
..:.«
'"
---",. ,--'
'<--;-,;- -т,,- -
Рис. 32.1
Ответы на страницах 29 3 1
и в конце книrи

rлава 4
Брюшная полость
:..: .
';--
rазалех Табатабай
Йорr Камберrс
Введение
.
Визуализация кровотока с помощью
ЦДС раСIIIИрила возможности ультразву
KOBoro метода при обследовании opraHoB
брюшной полости. ЦДС осуществляется
по определенным клиническим показани
ЯМ, требуюпщм специфическоro протокола
исследования и количественной оценки
кровотока, например, при контроле noc
ле интервенционных вмешательств по no
воду наложения чрезъяремноro внутрипе
ченочноrо портосистемноrо шунта
(ЧВПШ) (стр.41). Также цветовой режим
можно применить во время ультразвуко
BOro исслеlIования с целью выявления co
судистой природы неопределенных mno
эхоrенных или анэхоrенных образований.
При ультразвуковом исследовании
брюшной полости специалист узи стал
кивается с большим числом клинических
проблем и необходимостью визуализаIlИИ
всех сосудистых бассейнов. для оптими
зации изображения необходим точный
подбор настроек. ТралИIlИонные плоско
сти изображения можно изменять, чтобы
обследовать измененные сосуды под удоб
ным допплеровским yrлом.
В этой rлаве приведены нормальная
ультразвуковая картина сосудистых бас
сейнов брюшной полости и патолоrичес
кие изменения, выявленные при помощи
цдс. Заболевания паренхимы оrpаничи
ваются новообразованиями вследствие их
высокой клинической значимости. Цель
не в том, чтобы полностью по казать воз
можности ЦДС брюшной полости" а в
том, чтобы дать понятие о ее ключевых
аспектах и таким образом помочь диаr
ностам сделать первый шаr на этом слож
ном поприще.
ElE!E!tiE! .................................................................................................. 
Брюшная аорта
У3..анатомия аорты и ее ветвей ................................................................. 34
Методика обследования, нормальная картина
Критерии расширения аорты
ЦДС в иаrностике аневризм
Аневризмы: классификации Кроуфорда, Стэнфорда иДеБейки ........35
Аневризмы брюшной аорты, расслаивающая аневризма
Торакоабдоминальная аневризма аорты
Синдром Лериша
Непарные артерии внутренних opraHoB брюшной полости
Методика исследования, нормальная картина ....................................... 36
Ишемия кишечника, острая и хроническая ............................................. 37
Синдром сдавления дуrовидной связкой
Аневризмы артерий внутренних opraHoB
Сосудистые протезы
Критерии стеноза чревноrо ствола и верхней брыжеечной артерии
зз
Нижняя полая вена и печеНОЧНЫЕ! вены
Ультразвуковая анатомия........................................................................... 38
Методика исследования, нормальная картина
Изменения спектра при циррозе печени,
правожелудочковой недостаточности и недостаточности
трикуспидальноrо клапана
Тромбоз и стеноз НПВ, вено..окклюзионная
болезнь, синдром Бадда..Киари................................................................. 39
оротная вена
У3..анатомия .................................................................................................. 39
Методика исследования, нормальная картина ....................................... 40
Портальная rипертензия
Коллатеральные пути при тромбозе воротной вены .............................. 41
Чрезъяремный внутри печеночный
портосистемный шунт, стеноз и окклюзия
Внутри печеноч н ые опухол и... ... ..... ............. ....... .... ....... ........ ....... ....... 42
Применение контрастных средств
Очаrовая узловая rиперплазия и аденома печени
r ем ан rиом ы печен и ..................................................................................... 43
rепатоцеллюлозный рак
Метастазы в печени ..................................................................................... 44
Специальные методики сканирования
оспалительные заболевания кишечника ....................................... 45
Критическая оценка и проверочные заания ................................. 46

I
...
Брюшная полость
4
Критерии расширения аорты
жирным шрифтом выделены факторы риска разрыва)
1. Кровоток ламинарныи или турбулентный
2. Максимальный диаметр аорты менее 2,5 см.
Показанием к хирурrическому вмешательству служит
диаметр более 5 см, проrрессирование более 0,5 см
BroA
з. Ширина и локализация перфузируемоrо, тромбированноrо
или ложноrо просвета: эксцентричное расположение
4. Поражение артерий внутренних opraHoB брюшной полости
печеночных или подвздошных артерий? (хирурrическая
стратеrия и выбор имплантата)
5. Периферический аневризмоз? (см. rлаву 8)
6. Спектры в истинном и ложном просвете? (уrроза ишемии,
покзания К хирурrическому вмешательству)
I
I
I
Ультразвуковая анатомия аорты и ее ветвей
Брюшная аорта (БА) (30) располаrается паравертебрально слева от апертуры ди
афраrмы ло уровня L4 позвонка, rле делится на обшие ПОЛВЗдошные артерии (127).
Ее диаметр варьирует от 25 мм и менее на субдиафраrмальном уровне до 20 мм и
менее на уровне бифуркации [4.1].
Первая непарная ветвь БА чревный ствол (71) отходит слева от срединной линии
(Рис. 36.2). Он несколько отклоняется вправо перед отхождением общей печеноч
ной артерии, сосуда примерно одноrо с ним калибра (67а), селезеночной артерии
(71с) и мелкокалиберной левой желудочной артерии (71а). Общая печеночная apTe
рия идет в печеночнодвенадцатиперстной связке в печень, проходя кпереди от
воротной вены (62). Селезеночная артерия, сопровождающаяся одноименной Be
ной, идет вдоль заднеrо края поджелудочной железы к воротам селезенки.
Верхняя брыжеечная артерия (В БА) (72а) обычно отходит от БА на 1 см дис
тальнее чревноrо ствола. Ее основной ствол идет параллельно аорте, и с помощью
ультразвуковоrо метода ero можно проследить на продолжительном расстоянии
(Рис. 34.2), коrда брыжеечные сосудистые арки уже не видны.
Нижняя брыжеечная артерия (НБА) (72Ь) отходит примерно за 4 см до бифур
кации (30d) и некоторое время идет слева от аорты прежде, чем делится на ветви
(Рис. 36.4). Анастомоз Бюлера соединяет чревный ствол и ВБА через поджелудоч
нодвенадцатиперстные артерии. Анастомоз между ВБА и НБА (анастомоз Риола
на) осуществляется через среднюю и левую толстокишечные артерии.
34
Методика обследования
Пациент обследуется в положении лежа на спине с помощью КОf:lБeКСIiОro датчика
промежуточной частоты (обычно 3 5 Mf . Валик под коленными суставами позво
ляет пациенту чувствовать себя комфортно и улучшает условия сканирования, по
скольку брюшная стенка расслабляется. БА полностью исследуется сперва в продоль
ном И поперечном Врежиме, после чеrо применяется цветовой режим. Типичный
продольный скан Bepxнero этажа брюшной полости на Рис. 34.2а иллюстрирует про
ксимальную часть брюшной аорты, корень чревноrо ствола (71) и ВБА (72).
Нормальная картина
ртина кровотока в аорте разнообразна. Выше уровня почек (Рис. 34.3а) систо
лиЧескИй пик ()сменяется постоянным прямым кровотоком В диастолу (41 ). CKa
нирование ниже уровня почек (Рис. 34.3Ь) в норме выявляет ранний лиастоличес
кий обратный кровоток ( ), как в периферических артериях. Не следует считать
это патолоrическим кровотоком или «размытием».
Скорость кровотока в БА примерно на 50 см/м ниже, чем в периферических
артериях, что связано с крупным калибром аорты. Скорости и компонент обратно
ro кровотока вариабельны.
Цветовой режим сканирования аорты ниже уровня почек при обследовании Bep
xнero этажа брюшной полости часто бьmает безуспешным () (Рис. 34.3а), посколь
ку yrол между звуковой дорожкой () и направлением кровотока () является
неприемлемым (900) при использовании KoRБeKcHoro датчика, а изменение yrла мало
влияет на ситуацию. Расположение датчика в каудальном направлении дает луч
ший допплеровский yrол (Рис. 34.3Ь), но заполненная rазом поперечноободочная
кишка часто попадает в область сканирования на уровне среднеrо этажа брюшной
полости, наслаиваясь на изображение.
Наиболее частым заболеванием аорты является атеросклероз. ЦДС позволяет
определить динамику сочетанных изменений, таких, как стеноз, окклюзия и aHeB
ризмы.
."
выше ниже ""
почек
42
IT
I
I
. .
. J8
cm/s
"-
100
50
О
sO t
.
,
, I J
, 
l' 
I
cт 
40 
20 
О .... Ам
u
,,'
PI= 5 12 RI=l 2g
20
PS= 103.1 ЕО= 12.4
PI= 3 06 АI= 0.88
PS= в8 4 ЕD= 19 7
Рис. 34.3а
Рис. 34.3Ь
Табл. 34.4
6
61
30
71а
62
7а
64
71с
/"' 71 74
72а
125Ь
 n 124Ь
30d
127
124Ь
127Ь
.........
125а
124а
73а
72Ь
128
i
Рис. 34.1
,1
84
Рис. 34.2а
9 9 ---: . . <..""'" 
72а
.0 ====:78
82 62а
/
/ 71
6.
,,", 30
",,-
-------[
68

1. ....
,19
Рис. 34.2Ь

4
Брюшная полость
ДеБейки
1
А
Стзнфорд
Рис. 35.1 а
а .
12
cm/!
60,
11
11
Кроуфорд Аневризмы
брюшной
аорты
в

с
:;O:.:_..
,
.-;........ ;.".
<:'<
:. ::-.>.
::.i ..;
,,:
.. .: . N.: .: -111М
.,...... : ,О';;: 23. 2тт
..;, "" ..} о:= 20.4тт
.
, . .
82
. <
......:
ь
'6<1
. >.-, .
. .... . .. .
Рис. 35.2а ... 2с
. 
..}; .
." , .
fI "' . .,,_
....
d
'
...
. ,.
rт n
1 1
. .:..
 н.
,; 60
>.74.
30
, . -"Jt
75
.'i.(.'.<.:",

24 cm/s 24 е
Рис. 35.2d, 2е
7(
.. ' .
t (
" t
,,{. . ... "' j
.......

с
а- Ib 
I t 84 t t
Рис. 35.3
Аневризмы
Аневризмы БА обычно клинически бессимптомны. Увели
чение их размеров и формирование периферических эмболов
приводят к появлению неспецифических симптомов, таких,
как боли в спине и в животе Если аневризма выявляется слу
чайно при ультразвуковом исследовании, то используются
критерии, перечисленные в Табл.34.4, поскольку они позво
ляют осуществлять наблюдение за динамикой роста, проrно
зировать риск разрыва а также уточнять показания к хирур
rическому вмешательству.
Классификация
Изолированная аневризма встречается достаточно часто и
обычно располaraется ниже уровня почек. В процесс MO:ryr быть
вовлечены и подвздошные артерии. Расположение реже BCтpe
чаю щей с я торакоабдоминальной аневризмы определяется соrлас
но четырехстадийной классификации Кроуфорла (Рис. 31.5Ь).
Тип 1 (не по:казан) включает в себя поражение аорrы ВЬШIе уровня
почек. Стадии 11  IV определяют уровень вовлечения rpудноrо
отдела аневризмой, расположенной ниже почек.
На Рис. 35.2 показана ropaKoa доминалъная анев изма с
частичным краевым тромбозом, выявленным при ДСА (с), КТ
(е), в режиме Siescape (а) и на продольных (Ь) и поперечных
(d) изображениях в цветовом режиме. Аневризма БА и Kpae
вой тромбоз (С::Ф) четко определяются с помощью ультразву
KOBOro метода. Протяженность поражения rpудной аорrы и про
странственные связи, необходимые для планирования
хирурrическоrо лечения, оценивают с помощью ДОПIШеровс
ких спектров (с, tf == катетер) и КТ (е).
При расслаивающеи аневризме (Рис. 35.4) кровь попадает
между интимой и медией через щель в стенке сосуда. Лоскут
интимы ( ) отделяет истинный и ложный просветы и колеб
лется при движении крови (  допrшеровский сиrнал). Pac
пространенность аневризмы можно оценить с помощью КТ
или ДСЛ, используя классификацию Стэнфорда или ДеБей
ки (Рис. 35.1а). ЦДС может дать дополнительную информа
цию о состоянии артерий внутренних opraHoB и таза, и также
используется для динамическоrо наблюдения с короткими ин
тер валами
Синдром Лериша
Синдром Лериша представляет собой ОККJIюзию брюшной
аорты в области бифуркации (Рис. 35.3). Кровоток на уровне
верхней брыжеечной артерии все еще может быть визуализиро
ван на продольных и поперечных изображениях (а). Дисталь
нее на поперечных сканах на уровне свода брыжейки (tf Ь) и
каудальнее бифуркации (с, с метками) наблюдается отсутствие
сиrналов ( iI) кровотока. OrмeТЬTe, что очаroвые цветовые пус
тоть! MOryr возникать вследствие неудачноrо yrла сканирования
ИJШ изза лежащих спереди затеняющих бляшек. неудачныIe Ha
стройки MOryr привести к ложноположительным результатам.
Образование кошIатеральных путей к нижней конечности через
эпиrастральныIe сосуды показано на Рис. 76.5 (rлава 7).
35

"
- 120
- 50

 
I : ЗI)
· i
Чревный ствол t}
зо
ВБА
стинный просвет
ожный просвет
Дистальная БА
Рис. 35.4

.
'...
Брюшная полость
4
I
I
I
36
;, 71'
, . . 62а
71
76 30
: W-.' . 18 .
:2 2
18
Рис. 36.2с
Исследование артерий внутренних opraHoB брюшной полости
Артерии внyrpенних opraHoB брюшной полости следует исследовать натощак (см.
ниже) Сканирование при полном выдохе дает лучшую картину, чем при полном
вдохе. Результаты локументируются по спектральным следам, а измеряемые CKOpO
сти кровотока интерпретируются в соответствии с кровотоком в аорте. Прямое CKa
нирование в цветовом режиме иноrда облеrчает визуализацию мелких сосудов, но
задерживает визуализацию в реальном времени (вы знаете, почему? Прочтите BBOД
ную rлаву), а крyrовые движения датчика в поисках сосудов MOryт увеличить число
цветовых артефактов. На Рис. 36.2а показан поиск правильных поперечных плос
костей расположение которых маркируется линиями на продольном скане Bepxнe
ro этажа брюшной полости (Рис. 36.1).
rJ
.
.
 6
'"
9
m/s
Рис. 36.2а
Рис. 36.2Ь
." _ .3_
. ...... ." '" - .<. .ш':. "Л".:
1:1
;". ...."
, . 1.
.."... ..... ::i.".
<",-
'4.: .: .. :..;
,.
' .
.  :.,"
. ..:.:,:
в
r::m/s
}2
cm 5
:..- .
:
r1
I
: ..."/
Рис. 36.4
Рис. 36.3а
Нормальная картина
При сканировании артерий внyrpенних opraHoB брюшной полости определяется
комбинация синих и красных cerмeHToB, характер которых зависит от направления
кровотока (к датчику или от датчика) (см. 71с, Рис. 36.2Ь). Может быть отмечено
повышение скорости в таких областях, как место отхождения верхней брыжеечной
артерии rде кровь течет непосредственно по направлению к датчику, в результате
чеrо цвета становятся более яркими (26, Рис. 36.1 и 36.3) или даже размазьmаются
( ) (Рис. 36.5). Поскольку место отхождения верхней брыжеечной артерии явля
ется частой зоной усиления кровотока вследствие стеноза, необходимо тщательно
анализировать спектр скоростей, чтобы отличить артефакты от истинных стенозов
(см. Табл. 37.3).
для обследования пациентов астеническоrо телосложения используется датчик с
частотой 5 мrц. Большее пространственное разрешение и расширенные возможно
сти управления ультразвуковым лучом в случае линейных датчиков облеrчают ви 
зуализацию таких структур, как место отхождения нижней брыжеечной артерии
(Рис. 36.4) [4.2].
Кровоток в артериях внутренних opraHoB брюшной полости зависит от приема
пищи и дыхательных движений. При исследовании осле приема пищи пиковая
систолическая скорость кровотока и конечный диастолический кровоток
хотя эти эффекты менее выражены в чревном стволе, чем, например, в ВБА.
Спектр от ВБА натощак часто имеет трехфазную картину (Рис. 36.5а), а после при
ема пищи он становится двухфазным (Рис. 36.5Ь). Отсутствие изменений спектра
после TecToBoro приема пищи имеет диаrностическое значение
m/$
4
1.
1
- : ..
.'. ?
4
Рис. 36.1
83..."
'99

25 ........
99,'"
80b;f
"
"'
'<:.:... .
; .з,:,,:..
18
{" 62а
76
1ь' 30
18
Рис. 36.3Ь
3
..
.'......... 
80 cm/s
60
40
20
,
.
О. 
. .
PS= б1.0 ЕО= lб.О (cт/
PI= 2,11 RI= 0.74
Рис. 36.5а
34
ъ
63а/Ь
,
.......
crr/s
200 L '
150 !
100
'О <,
{ I
О, ,
......0<>.
, ..<
..
'.'l.
:.::):
60
6
8
6 ?

ф;, '.;' 18
78Ь
26
74
7&
r!
а натощак
Ь после еды
1 " ,
"
r.
foI::'= Jol..1 ЕО= 'О б
Ь PI= 1.47 RI= 0.69
Рис. 36.5Ь

4
Брюшная полость
".5
62
cm/s
600
БОО
400
2'0
О
200
Рис. 37.1
'< ::.:
.4
;
81
:':Е-:,"
А ,
}
Рис. 37.2
.J1

.
71
 
,5.0I'lDPL40/S 5
/ СН. "111Нz
J РRFЗS22Нz
DF4 OIllHz
НРRFЗ1250Нz
FЗООНz
(} 590
,. к I  1. ,j
i
.. ш
:::. ':i)
'. '.
Критерии стеноза ВБА
и чревноrо ствола
псе
ПДС
Соотношение
псс
Табл.37.3
Чревный ствол > 200 см/с
ВБА > 270 см/с
Чревный ствол > 100 см/с
ВБА > 70 см/с
ПСС ВБА
ПСС БА
) r  ',;, I!
<" ' ..,..чi.."
СII S
150 !
1DO
50
О
so
I , f I . .
DF2.SIIIHz ст/!>
PRF&S22Hz 300
f-1SН:r
(} 160
200
100
> 3,5
.::..
..}'-.
DF2 &IIН:
PRF 1S525Н:
FlSOt'z
() 2 о
..' :,...
о
jio ,,о ',о '. '00':000"
, .....
Рис. 37.4а
ps= 112.8crv's ш 26.3ст .
PI= 1 91 RI ().77
I ' .
100 . ." I ' t . t I
p<; II ;;'01/" fl)= 107.-101 ...
"l О.'Н I{l '.)1>
11
Рис. 37.5
.:.н ".# 
t
Ишемия кишечника
Хроническая ишемия кишечника может долrие rоды протекать бессимптомно
блаrодаря развитию коллатералей. Однако при образовании тромбов на атероскле
ротических бляшках или в случае эмболии может развиться С1рая ишемия Из
брыжеечных сосудов чаще Bcero вследствие своей локализации поражается ВБА.
Дифференциальный диаrноз включает в себя неокклюзионную ишемию кишеч
ника, вызванную послеоперационным или фаркмаколоrическим вазоспазмом'что
видно при ДСА. ЦДС не позволяет исключить острую окклюзию брыжеечных co
судов, поскольку она визуализирует зачастую лишь места отхождения артерий, oco
бенно если имеются метеоризм и боль. Если при ЦДС ВБА определяется внезап
ный обрыв кровотока при отсутствии спектральных следов, то при наличии
соответствующей ЮIинической картины и данных лабораторных исследований (по
вышение уровня ла:ктата в плазме крови) следует поставить диаrноз окклюзии.
ЦДС помоrает выявить роническую ишемию кишечника. Проксимальный OT
дел ВБА является местом, предрасположенным к стенозированию и ero леrко ис
следовать при помощи ЦДС. Важными параметрами количественной оценки CTe
ноза являются систолическая и диастолическая скорости (см. Табл. 37.3). На Рис. 37.1
показан стеноз ВБА высокой степени с размытием ( ) резким повышением Bнyr
ристенотической скорости кровотока до 600 см/с и постстенотическим расширени
ем с наличием эксцентрическоrо обратноro кровотока ().
Часто обнаруживаются коллатерали но для точноrо картирования lIИРКУЛЯЦИИ
требуется проведение ДСА (Рис. 37.2). Окклюзированная верхняя брыжеечная ap
терия ( ) опрелеляется по яркому peтporpaдHoмy кровотоку через анастомоз Бю
лера (81).
37
Синдром сдавлен ия дуrовидной связкой
Больные (чаще молодые женщины) предъявляют неспецифические абломиналь
ные жалобы, которые обычно проходят самостоятельно. Это вызвано проксималь
ным сдавлением чревноrо ствола ( ) ножками диафраrмы (82) при полном BЫДO
хе [4.5]. Отметьте зависимость кровотока от дыхательноrо цикла на Рис. 36.4а. На
Рис. 37.4с предстамена ДИIИТальная субтракционная анrиоrpамма с синдромом cдaB
ления чревноrо ствола дyrовилной связкой ().
Вдох
I/
. "":р'- ..-.t""
)<0.
Выдох
t1'
72а
..  (.::'jJ.<_:.
;: :! ,.'
82
4
"-

,'o:.,,:;t
$ о
J
82
.i':
:.,.
'-i.- .
Рис. 37.4Ь
Рис. 37.4с
Аневризмы
Аневризмы артерий внутренних opraHoB брюшной полости встречаются редко и
обычнo обнаруживаются случайно. Чаще вcero поражаются селезеночная и печеночная
артерии. Псевдоаневризмы (см. fлаву 7) MOryт развиваться в этих сосудах вслед
ствие опухолевой эрозии, воспалительных процессов и по дрyrим причинам.
Сосудистые протезы
Сосудистые протезы имеют эхоreнные rpаНИlIЫ (iJ , Рис. 37.5), видимые в дaH
ном случае за счет наложения протеза на область окклюзии чревноrо ствола. иДС
является неинвазивным методом выявления послеоперационных осложнений, Ta
ких, как аневризма шва, несостоятельность анастомоза и окклюзия.

Брюшная полость
4
I 83 68
99 ,.,., 61 60
.2а '78 18
33а
76 24a
79 12 а
. ,
.. '82
18
I
Нижняя полая вена
и печеночные вены
Ультразвуковая анатомия
Нижняя полая вена (НПВ 76) pac
полaraется справа от позвоночника, про
ходя сквозь диафраrму (82), и впадает
в правое предсердие (33а). Основными
притоками, визуализируемыми при
ЦДС, являются подвздошные вены, по
чечная вена и три печеноЩIbIX вены (61),
которые впадают в НПВ сразу же под
диафраrмой (Рис. 38.1). Можно обнару
жить более трех печеночных вен, коrда
отюк от хвостатой ДОЛИ печени (60а) ocy
ществляется по отдельной вене.
rJ
72
m s
Рис. 38.1 а
Методика исследования
ЦДС системы нижней полой вены
обычно включает визуализацию под
вздошной, почечной и печеночной вен.
После установления ориентации в Bpe
жиме производится обследование НПВ в
цветовом режиме в двух плоскостях по
всей ее дrnrne. При выявлении аномалий,
с целью количественной оценки осуще
crвляercя зaIШсь ДОIПUlеровских спектров.
Нормальная картина
Кровоток в НПВ и печеночных Be
нах (Рис. 38.3а) имеет четкую зав 1:  1:
МОСТЬ от се дечноro цикла Движение
створок сердечноrо клапана по направ
лению к верхушке создает выраженное
присасывающее воздействие внутри
предсердия, обусловливающее быстрый
приток крови к сердцу (). При напол
нении правоrо предсердия к началу ди
астолы венозный приток уменьшается
(, Рис. 38.3а) или может даже опре
деляться не который период обратноrо
кровотока (tf). При открытии предсер
дножелудочковых клапанов кровь поступает в желудочки и вновь может быть ocy
ществлен венозный приток в предсердие (). к концу диастолы предсердие COKpa
щается. Поскольку между конеЩIb!МИ венами и предсердием не существует клапанов,
это сокращение вызывает преходящий 01ТОК от сердца (). Закрытие предсердно
желудочковых клапанов в конце диастолы иноrда приводит к образованию на ли
нии спектра небольшой выемки ().
Правожелудочковая недостаточность может приводить к изменению картины
спектральных волн (Рис. 38.3с), при этом приток крови к сердцу уменьшается. е
ер lJ()LП dJIЬИUIU КЛdndНd (см. [лаву 9) приводит к появлению па
толоrическоrо об атноro к овотока по НПВ в систолу. ПЛоские спектры, напоми
нающие ленту, MOryт быть записаны у
больных, страдающих циррозом печени в
далеко зашедшей стадии [4.6].
ром 03 проявляется в Врежи
ме невозможностью сдавления вены, по
терей пульсации и rипоэхоrенной дила ...
тацией, которая все же несколько более
эхоrенна, чем в эхонеrативный просвет.
В цветовом режиме определяется ЦBeTO
вая пустота ( ) в области пораженноrо
cerмeнтa (Рис. 38.4а), что вызвано, напри
мер, протяженным тромбозом левой об
щей подвздошной вены () (Рис. 28.4Ь).
Правая общая подвздошная вена дает oc
таточный кровоток в НПВ в форме по
лумесяца (iJ). На Рис. 38.4с показана
полная ОККJПOзия (4) НПВ вследствие BOC
ходящеrо тромбоза.
38
8
см/а
>,
Рис. 38.2а
rJ
28
см/$.
20
10
"
 . +--
"" ;', . 



20
,
 t '('''
о
10
Рис. 38.3а
1 Ь
I(
!
....
t
Рис. 38.4
а
Рис. 38.1 Ь
25а
Рис. 38.2Ь
20 с /5
10
О
. 10
20
ЗО
I '
Рис. 38.3Ь

зs
CMjS
:: 1 ..
.
20
40
25
60
АсА
f
=i: ..
----83Ь
99
61
76 6
6
 
"+-А ,А
А
,
.}4
"
I ' .
. I I
  "'" ".1'1> :.. ..
/. ..
.
,
Рис. 38.3с
I . . I . . I I .] . I . . . . I I
I:
4

4
Брюшная полость
rJ
, s
m/s
Рис. 39.1 а
)1
47
cm/s
Рис. 39.2а
11
'
f
Рис. 39.3а
Рис. 39.4а
Рис. 39.4Ь
.... .JI':"
:;;;.... "
.... -".  ':« $"
....: . < Н.,
. .{.". '"



.l4
").>."

-1'" ....
,.'
76
, ('
'. . 
..... ,
74
7За
99
Фильтры в позволяют снизить
опасность эмболизаuии из вен таза и
нижних конечностей, но при этом час
то наблюдаются осложнения. Металли
ческие фильтры_ установленные внyrpи
просветно, MorYT смещаться или
тромбироваться и становиться источни
ком эмболов [4.7]. ЦДС является MeTO
дом контроля и определения расположе
ния фильтра.
Сужение просвета НПВ может иметь
и иные причины кроме тромбоза, Ha
пример, послеоперационные осложне
ния, стеноз, внутрипросветное прорас
тание опухоли (см. [лаву 5) или
внешняя компрессия опухолью. На
Рис. 39.1 НПВ (76) поражена () пе
ченочными метастазами (29). Это при
водит к симптоматике обструкции НПВ
в сочетании с усиленным компенсатор
ным кровотоком ( ) по непарной вене
(77). Одним из методов лечения CTeHO
за является становка стента ) с цe
лью УJIY'lliIения венозноro возврата к cep
дпу (Рис. 39.2Ь). Стеноз до начала
лечения ( tf) показан на Рис. 39.2а.
ромооз' может поражать отдельные
мелкие печеночные вены (веноокклю
зионная болезнь) или основные веноз
ные стволы (синдром БаддаКиари)
иноrда с поражением НПВ. При тpOM
бировании отдельных вен или венозных
cerMeHToB отсутствие кровотока при
идс может сочетаться с межсеrментар
ной коллатерализацией и доmтеровским
спектром в виде полосы.
Внутрипеченочные образования, Ta
кие, как анrиома (114), MOryт смещать
и сужать печеночные вены, достиrая
значительных размеров (Рис. 39.3а).
39
26 2
60
60 29
76/6 8
69
79
77/6
Рис. 39.1 Ь
/  
!
I

/
j
I
Рис. 39.2Ь
........ 1
1
,
114
80а
18
Рис. 39.3Ь
Система воротной вены: ультразвуковая анатомия
Воротная вена (ВВ, Рис. 39.4а, 40.1) образуется из слияния верхней брыжеечной
вены (ВБВ, 73а) и селезеночной вены (74). Последняя отходит от ворот селезенки
и идет вдоль заднеrо края поджелудочной железы, сопровождая одноименную ap
терию. Картина внутрипеченочноrо ветвления ВВ (iJ ) и печеночных вен () оп
ределяется сеrментарным строением печени [4.8]. Анатомическая диаrрамма
(Рис. 39.4а) показывает вид печени спереди. Искривленные стрелки (  ) на
Рис. 39.4с отражают краниальное (1) и каудальное (11) изображения, обусловленные
поворотом датчика ( ), показанным на Рис. 39.4Ь, с целью выбора последова
тельных плоскостей на подреберном косом скане. МРанrиоrpафия в корональной
плоскости является альтернативной методикой визуализации системы воротной вены
(Рис. 39.4d).
r
11
:,jf"'и;.
,
,
,
,
,
;. ,
.
 i;
1
,Z .
m/s
,
/
 /
/
/
,
I
t
I
t
"-
:v: ,':  
iI.
-.,'
.
.;.,:.....
,
{
l'
'#'.
. .
, , <1

.


ж.
L.... ...
"': 
}
Рис. 39.4с
Рис. 39.4d

Брюшная полость
4
...
Методика исследования
Внепеченочные cerмeHTЫ ВВ (62) визуализируются на расширенном межребер
ном изображении (Рис. 40.1). Если данная методика оказьmается безуспешной вслед
ствие наложения rаза в толстой кишке или неприемлемоrо допплеровскоrо yrла,
вне печеночные ветви ВВ можно сканировать из правоrо переднеrо межреберноrо
доступа (Рис. 40.2) с поднятой правой рукой, что позволяет увеличить межребер
ные промежутки. Зачастую основной перипортальный ствол ( tf) визуализируется
лишь в этой плоскости вследствие Toro, что акустическое окно, обусловленное пе
ченью, является наилучшим. Ход внутрипеченочных ветвей таков, что лучше Bcero
они визуализируются на подреберном косом скане (см. Рис. 39.4Ь). После проведе
ния сканирования в B и цветовом режимах для количественной оценки перипор
тальноrо кровотока в ВВ записываются допплеровские спектры.
I :
: 2
Натощак
40 20 ст/а I I ,
о
zo .. "
,
r1
.
f8Js
После еды
crr/s
"..
20
. . ..
о 
20
40
40
. . '
I I I
ps= 26.9cm/$ ЕО= 13.8cm/s 60
PI_ C.6S RI- О 49
Рис. 40.1 а
Рис. 40.1 Ь
;1
11
1'1 S
Рис. 40.2а
Рис. 40.2Ь
Нормальная картина
ЦДС ВВ показывает постоянный приток крови к печени, дающий однофазный
допплеровский спектр в виде полосы. Изменяя положение тела и режим дыхания,
можно управлять кровотоком. Скорость кровотока в ВВ, например, значительно
уменьшается в сидячем положении и на полном вдохе [4.9]. Пиковые скорости на
Рис. 40.1а показывают влияние rолодания и приема пищи на кровоток в ВВ. В
последнем случае кровоток увеличивается как минимум в полтора раза.
ЦДС В диаrностике патолоrических изменений
воротной вены при различных заболеваниях
Портальнаяrипертензия
Цветовой режим при портальной rипертензии демонстрирует снижение KpOBO
тока или даже значительные изменении, такие.. как:к от ч:ени по ВВ или
селезеночной вене и помоrает визуализировать коллатерали (Табл.41.1)
ри:.р;ооо;::т;и::::ю( со/о }+ а Ь 
противления в системе циркуляции ВВ. ..
Он может быть результатом цирроза,
опухолевой инвазии, повышения CBep
тьmаемости крови или воспаления. Kpo
воток в основной печеночной артерии
(67Ь) усиливается, чтобы компенсиро
вать дефицит кислорода, вызванный Ha
рушением перфузии по ВВ. По ходу зат
ромбированной ВВ может отмечаться
кавернозная трансформация, приводя 
щая к возникновению rепатопетально
ro кровотока.
..... .
11
;'..
14 
IO
1М
I
fJ
40
O
1" " ,.. ....,..,.. ....,
Рис. 40.3а
25а.. .'
99 ......
,;..,.
""'....:& ;;::;:::
t)Cj..
, .......- 25
8'",
'6За'
67
6 62 30
.. 7
. 21Ь
67Ь . 76
18
Рис. 40.1 с
25а  83Ь
.; :'... 21а
' '
......00
20
62
J I
76
Рис. 40.2с
25а.............
. --:.
:67Ь;
1
-2
Рис. 40.3Ь
ь
18
18
.
60
62/-
30
f2
76.

4
Брюшная полость
На Рис. 41.3ac показаны коллатеральные пути при тромбозе ВВ. Измененные сосуды () идут от ворот селезенки вдоль
малой кривизны желудка по направлению к пищеводу (). Соответствующие данные КТ показань] на Рис. 41.3Ь. Спонтан
ный селезеночно почечный шунт (, Рис. 41.2) может развиться из мелких существующих вен или коллатералей спонтанно
или альтернативно формируясь вдоль облитерированной пупочной вены (синдром КрувельеБаумrартена) с распространени
ем на околопупочные вены «<rолова медузы»).
Портальная rипертензия
Косвенные признаки портальной
rипертензии по ЦДС
Уменьшение скорости кровотока
менее 10 см/с
Тромбоз
Кавернозная трансформация
воротной вены
Прямые признаки портальной
rипертензии по ЦДС
Портокавальные анастомозы
Кровоток от печени
Табл.41.1
(11 
20 c18/s
I [(
10
'-,
о ·
10
, . '>
, I
. . . , t
'. .,.....
.:. .'
: .: t
. <
".
"... -:" -tf,.... . .
Рис. 41.3а
t
 

. * vasкt.

-.,
н
'"
}l:'"...., ..;, . _
" r - ...
-4 .
... OQCIII
TAМ..;r.s:s --1«
VF Sl.9m11m1n
. J t i f 
Рис. 41.4
r
.............
.W
"1'<' " CPI
.
:. i
{
..:"': ..:....
..
. '.
. зо
. 20
- 10
, '.
 10
 -20
 ..зо
Рис. 41.6а
CWI/S
j
8ЗЬ
.
68 75
74
18 1.
106
2&
'> ;;
.
;  ....., .
2
4
" 
, " I , J
Рис. 41.2а
Рис. 41.2Ь
41
Ю4 QRAt
. IrIASSER
..
"% ;
. ,.
18
80а
"h'"' :. .
.i;:.
: >
.iif
51 " а ".- .......,...
.. , ;,
.....<: .
з
 .
R
? ""'-Л"",,">, ,J
-": . ". .......
:oi.,.'.:
75
18 . ,.<,"
'"
,;.[;
10
с
..
j:
f ЗSО
с 40
Рис. 41.3Ь
Рис. 41.3с
--12(
Чрезъяремный
внутрипеченочный
портосистемный шунт
Установка чрезъяремноrо внутрипе
qеночно . . .
(ЧВПШ) стала первичным методом дe
компрессии системы ВВ. Катетер BBO
дится через внутреннюю яремную вену
в правую печеночную вену и затем че
рез ткань печени  вперипортальный
cerMeHT ВВ. Это сообщение держится в
открьпом состоянии блаrодаря метaJШИ
ческому стенту. Одним из результатов
этой ПрОIIедуры является компенсатор
ное усиление кровотока в общей пече
ночной артерии. Рецидивный стеноз
стента или окклюзия ero являются час
тыми осложнениями и требуют повтор
Horo вмешательства r 4.1 О].
ЦДС, особенно в энерrетическом pe
жиме, иrрает важную роль в контроле
после осуществления интервенционной
процедуры.
На Рис. 41.4 показан стент в норме.
rиперплазия интимы часто обусловли
вает сужение () в центре стента.
На Рис. 41.5 показан стеноз, разви
вающийся в том месте, rде стент входит
в воротную вену. Наиболее значи:мыми признаками стеноза являются rрубые изме
нения скорости (см. спектры а и Ь) по ходу стента и прямая визуализация сужения
[4.10].
Допплеровский спектр на Рис. 41.6 не отражает сиrналов от кровотока, а показы
вает артефактные вибрации окклюзированноrо стента (..&), создавая типичную Kap
тину симметричных спайков.
1:(
 4 <:"'/5
а
е'.
"-:
::
4
.....
. ,
"
2 '
'.....
2'
5
-,'"
1..'....' ..
,'200 CIJIAs
I
ь
150
ь
-50
( :..
,.,:;",..H"
(J
."
а PS", B 3с_/а Е[)", 28 J"'/"
ь "S.12I. ;)<:81/.. ЕО. 101 Iс",/_
Рис. 41.5
64
67Ь
/
,.'
24
62
61
51
8
60
18
67а
Рис. 41.6Ь

.
Брюшная полость
4
I
I
42
8нутрипеченочные опухоли
ЦДС помоrает в дифференциальной диаrностике неопределенных сосудистых и
солидных образований печени. Аденомы, очаrовая узловая rиперплазия (Oyr) и
rеманrиомы можно отличить от злокачественных опухолей по характерным при 
знакам. Отсутствие кровотока в rиперэхоrенном rOMoreHHoM образовании позволя
ет заподозрить rеманrиому [4.11, 4.12]. Этот диаrноз можно уточнить, определив
допотrnтельные характеристики кровотока при использовании контрастных веществ
(СМ. ниже).
Применение контрастных веществ
В последние rоды использование допплеровскоrо и энерrетическоrо допплеров
cKoro режимов улучшило дифференциальную диаrностику внутрипеченочных об
разований по сравнению с традиционным Врежимом [22], опнако паже у опытных
специалистов до сих пор MOryт возникать проблемы.
вопервых некоторые rлубоко расположенные образования печени, а также об
разования у очень полных людей можно визуализировать лишь с неприемлемым
ДОПIШеровским yrлом, что оrpаничивает точность исследования. Bo вторых, очень
медленный кровоток, который часто наблюдается, особенно при небольших опухо
ЛЯХ, дает неаде:кватные частотные сдвиrи. Втретьих, в некоторых участках печени
очень сложно избежать артефактов от движения вследствие передачи сердечных co
кращений на паренхиму печени.
Ультразвуковые контрастные вещества в сочетании с модифицированной MeTO
дикой сканирования позволяют помочь в решении данных проблем. Они значи
тельно усиливают внутрисосудистый сиrнал (см. cтp.1415), улучшая выявление
даже медленноrо кровотока в мелких опухолевых сосудах.
При болюсном ввепении контрастных препаратов в картине усиления выделяют
несколько фаз. Они MOryт в какойто степени варьировать в зависимости от инди
видуальных особенностей кровообращения у пациента (Табл. 42.1).
Доброкачественные образования печени: Oyr и аденома
Доброкачественные образования печени, в отличие от злокачественных, не co
держат патолоrичес:ких шунтов. В результате они остаются vсиленными лаже в по
зднюю венозную фазу. Это характерно для 'очаrовой зловой rипеРIШазии (OYr) и
rеманrиомы. OYr чаще поражает женщин, постоянно применяющих оральные KOH
трацептивы АдеНОМЬL печет имеют практически идентичную картину в Врежи
ме, и дифференцировка часто требует rистолоrической оценки. При использова
нии ЦEeToBoro и энерrетическоrо ДОПIШеровс:ких режимов (Рис. 42.3а, Ь) при OYr
определяется типичная картина кровотока, что позволяет провести диффереНIIИаль
ную диаrностику.
' ':I
« I
 )
83
83а
--%.<"
,..r.
.:;, .:
 '. .'
-- -
-.
.:' . .... >
98
12 _ .
С" S
62
'.w
60
68
<
.. ..
111
,
18
а
61
Рис. 42.За, Ь
Рис. 42.Зс
Фазы усиления после
внутривенноrо введения
KOHTpacTHoro препарата
Ранняя
артериальная:
Артериальная:
Воротная:
Поздняя
венозная:
1525 с после введения
20ЗО с после введения
40 100 с после введения
11 o 180 с после введения
Табл.42.1 [4.23]
i ,- "':
А'::"'. -"'-,
,
j. ',
: ..
. ...
.-
';"<-
_:-
Рис. 42.2 (Наблюдение доктора
Дитриха, Франкфуртский
университет)
, ",-
. 
J- -jiiF
-+
-....:
.
R
- ,';%t
у-
;..:'.
.: .$
".- f
1 V h."I
Jt 150
С 40
Рис. 42.3d
Сосудистое СIШетение при OYr раСХОПИТС51 ль ОТ d p  ), демонстрируя центрифyraльныи кров
ток [4.12] с образованием симптома «спиц колеса» (Рис. 42.2). OYr и аденома MOryт характеризоваться схожей симптоматикой
вследствие увеличения за счет роста или кровотечения. При КТ OYr и аденомы наиболее четко определяются в раШIЮЮ арте.
риальную фазу усиления (, Рис. 42.3d). В паренхимальную фазу они rипер или изоэхоrенны по отношению к окружающей
ткани печени.

4
Брюшная полость
... x..
rеманrиомы печени
В отличие от oyr, rеманrиомы кровоснабжаются от периферии к центру
(Рис. 43.2be). В артериальную фазу (Рис. 43.2с) наружные области образования
усиливаются, тоrда как центр остается rипоэхоrенным Центральная часть CTaHO
вится значительно более эхоrенной в последующую воротную фазу (Рис. 43.2), а
все образование при обретает rиперэхоrенный характер в позднюю венозную фазу
(Рис. 43.2е). Эта картина усиления от периферии к центру, также называемая сим
птомом «диафраrмы радужки», типична для rеманrиом печени. Она также опреде
ляется при КТ (Рис. 43.1).
..AH>"'?
.. :' :
'. :
(
.  .
'Sio.... .'" .". 
'. -
J
:-: . .
:.
'..';. -"
""< -.
',,' .!,,:
Рис. 43.1
а Врежим
ЬЦДС
с Артериальная
фаза
d Венозная
фаза
е Поздняя венозная
фаза
Рис.4З.2
rеманrиома
43
Рис.4З.З
Oyrl
аденома
Рис.4З.4
rцр
Рис.4З.5
rиперваск
метастаз
Рис.4З.6
rИПQваск.
метастаз
Рис. 43.2..... 43.6. Характеристики очаrовых поражений печени (по S. Rossi, м.о.).
.
/'0'>...::
.... .
rепатоцеллюлярный рак (rцр)
,
Выявление при ЦДС внутри И околоопухолевых артериалЬНЫХДОllП..iеро .
сиrналов, оорывов сосудов, сосудистой инвазии, спи альных кон ИI1 аций и yвe
личение количества артериовенозных ОБ рассматриваются, как критерии зло
качественности [4.12, 4.13]. rепатоцеллюлярный рак (rцр) обычно имеет reTepo
rенную картину усиления сиrнала в артериальную фазу после введения контрастноrо
препарата (Рис. 43.4с). Он остается rиперэхоrенным в воротную фазу (Рис. 43.4d)
и принимает изоэхоreнный характер по отношению к нормальной паренхиме пече
ни в позднюю венозную фазу (Рис. 43.4е, [23]). На Рис. 43.7 показан rцр, распо
ложенный в месте слияния печеночных вен. Участки опухоли () вызывают об
струкцию средней печеночной вены вследствие инвазии. Этот сосуд сужен
проксимальнее места впадения в НПВ (iI), вследствие чеrо существует риск раз
вития синдрома БаддаКиари.
IJ
32
 "
"
"
Рис. 43.7

Брюшная полость
4
-,
I
I
44
Метастазы в печень
Метастазы в печень MOryr бьпь rипо или rиперваскулярными. Хотя точное pac
положение первичной опухоли по сосудистой :картине печеночноrо метастаза опре
делить невозможно l4.18], бьшо обнаружено, что для некоторых первичных опухо
лей характерна определенная степень васкуляризации. Нейроэнлокринные опухоли,
такие., как Склеточный рак щитовидной железы или карциноид, имеют TeндeH
цию к образованию rиперваскулярных метастазов (Рис. 43.5), тоrда как метастазы
первичных колоректальных опухолей обычно rиповаскулярны (Рис. 43.6).
В артериальную фазу после введения KOHTpacTHoro препарата при стандартной
методике сканирования метастазы характеризуются небольшим контрастным уси
лением в зависимости от степени васкуляризаuии (Рис. 43.5с и 43.6с). Они обычно
остаются rипоэхоrенными по отношению к парен:химе печени в позднюю веноз
ную фазу (Рис. 43.5е и 43.6е) или MOryr становиться изоэхоrelПIЫМИ [4.23]. эта низкая
эхоrенность в позднюю венозную фазу после введения контрастноrо препарата яв
ляется ключевым критерием дифференциальной диаrностики метастазов от выше
описанных доброкачественных образований печени Что из этоrо вытекает? Отли
чительной характеристикой метастазов является их тенденция к формированию
артериовенозных шунтов. Это может объяснить, почему контрастные препараТЬJ
быстрее выводятся из печеночных метастазов, чем из нормальной паренхимы пече
ни, именно поэтому в позднюю фазу контрастной перфузии картина метастазов OT
носительно rипоэхоreнна.
Типичными признаками печеночных метастазов являются неравномерная Kap
тина усиления, спиралеобразная или штопорообразная конфиryрация сосудов
(Рис. 44..1) и наличие большоrо числа артериовенозных шунтов. Вследствие после
днеrо аспекта попадание KOHTpacTHoro вещества в печеночные вены происходит в
течение 20 секунд вместо 40 секунд в норме. Помочь в дифференциальной диаrно
стике между rцр и метастазами может и клиническая картина: больные [ЦР часто
страдают от цирроза печени, хроническоro reпатита и/или имеют повышенный ypo
вень альфафетопротеина в крови. Эта комбинация rораздо реже отмечается у боль
HbIX С печеночными метастазами.
Специальные методики сканирования
При сканировании с низким механическим индексом (МИ...., 0,1), часто COBMe
щенном с фазовой инверсией., мелкие микропузырьки сразу же разрушаются во время
начальноrо прохождения болюса. Это удлиняет контрастное усиление В то же Bpe
мя использование низкоrо МИ снижает чувствительность исследования. Например,
при использовании низкоrо МИ заднее акустическое усиление уже не является эф
фективным критерием дифференцировки кист от дрyrиx rипоэхоreнных образова
ний. В HeKOTopbIX случаях заднее акустическое усиление вновь появляется лишь при
подъеме МИ дО «нормальных>> величин от 1,0 до 2,0.
Переменная трансмиссия двух ультразвуковых импульсов в секунду вместо 15
(переменная rармоническая визуализация) позволяет визуализировать даже мель
чайшие капилляры., поскольку более длительная межимпульсная задержка ведет к
меньшему разрушению микропузырьков. В результате их большая концентрация
приводит к капиллярному усилению сиrнала, коrда отсроченный импульс прохо
дит через ткань [4.24].
При применении методики переменной импульсной трансмиссии при низком
МИ даже rиповаскулярныIe метастазы становятся rиперэхоreнными в раннюю apTe
риальную фазу (в течение первых 5 10 секунд от прохождения контрастноro веще
ства) [4.24], при этом создается видимое различие между ранней артериальной и
артериальной фазами KoнтpacTHoro усиления.
Важное правило дифференциальной
диаrностики образований печени
Применение контрастных веществ позволяет использовать следующее дифе..
ренциально..диаrностическое правило: образования с большей продолжительно
стью усиления сиrнала скорее Bcero являются доброкачественными тоrда как
метастазы и rцр часто rипоэхоrенны по сравнению с окружающей паренхимой
печени даже в позднюю венозную фазу [4.23].
со/_ (1
17
Рис. 44.1
..
. ...,
, .
t .
. ..

4
Брюшная полость
)J
<i:.
ValkO
Рис. 45.1 а
Рис 45.1Ь
(:1
24
t ,s
Рис. 45.3а

L
.......» .:'.. r........
" "
jil "
""" ";>
;:1 ::":    .:
.::<
.:,........
".
. ' ... '."
. »- .. ".

';':«..«н: . ...;

'Mk
. : '1.--:: ....
tt:
b."
"'1
Воспалительные заболевания кишечника
Несмотря на сложные условия сканирования желудочнокишечноrо тракта He
которые патолоrические состояния можно выявить и оценить с помошью ультра
звуковоrо метода. Врежим позволяет заподозрить воспалительный процесс по Ha
личию экссудата и утолщению стенок кишки Выявление rиперваскуляризацИl
(, Рис. 45.1) дает возможность предположить хроническое или острое воспали
тельное заболевание кишечника. На Рис. 45.1 показан поперечный срез стенозиро
BaHHoro терминальноrо отдела подвздошной кишки (tf) вследствие воспалитель
Horo утолщения при болезни Крона. При флюороскопической энтероrрафии
(Рис. 45.1b контрастное исследование тонкой кишки с помощью техники Sellink)
определяется cerMeHT остаточноrо просвета. Острый энтерит и лучевой энтерит
(Рис. 45.2) также характеризуются неспецифической rиперваскуляризацией () что
приводит К увеличению скорости кровотока и ero объема в ВЕЛ [4.15]. При аппен
диците также определяется неспецифическая rиперваскуляризация утолщенной и
воспаленной кишечной стенки.
!,;;"
CF2.SMHz
PRF2500H):
F ...М i 1: t е 1
64d8
RI= 0..85
PI= 2.93
I'S E::D 6. 59
45

DF2.8NHz
PRF3522Hz
eOdB
FT40
F;SHz
е 411)0
I
lr

с ,,
ст 5
. . .....,
200
150
. >: ",,' .... .)' .
"'
"" ":
':"-'t.;
100
50
.  .....
..",
о
..50
"";>."
<f:.
" J"
.. ''b''' : :
.f'.ш....
":'.")
".' .
-1'..... ..:;-з..,;:<::".' "'"
, . _ :.::'Ш
. :>: :j.
'.-.:":.. .
р
.:
.<'-:
ps- 20.Зс , s ED- 30.7Lmjs ТАМх- SS.БLm s TAMn- 36.БLm t s
Рис. 45.2
8За 99
,80а
5З 64 )
18
64а
60 8 '7
67Ь --
Рис. 45.3Ь
На Рис. 45.3 определяется перфори
рованный желчный пузырь (64) у боль
Horo с тяжелым холециститом. Типич 
но выражена rиперваскуляризация
стенки (64а) с визуализируемым на дли
тельном протяжении cerMeHToM пузыр
ной артерии (). Внепросветная жид
кость в желчном пузыре (53)
эрозировала печеночную артерию (68Ь),
что привело к формированию псевдо
аневризмы (8) (см. стр.37).

Брюшная полость
4
I
I
46
Критическая оценка
ЦДС является неинвазивной методикой исследования с различными возможно
стями оценки opraHoB и сосудистых систем брюшной полости. Печень леrко дoc
тупна ультразвуковому исследованию даже в сложных клинических условиях. для
оценки очаrовых и диффузных изменений паренхимы и сосудов печени определе
ныI специфические показания. иДС стала методикой выбора в диаrностике и oцeH
ке портальной rипертензии, а также в планировании и контроле постановки чвпш.
ЦДС позволяет произвести неинвазивное измерение скорости и объема кровотока,
выявить такие осложнения, как стеноз и окклюзия.
ЦДС используется для послеоперационноrо контроля трансплантатов печени с
целью определения перфузии opraHa. Однако не существует стандартных критери
ев, позволяющих поставить диаrноз отторжения трансплантата печени [4.15, 4.16].
Характеристика очаroвых образований печени основана на степени васкуляриза
ции. Известны некоторые критерии злокачественности, которые помоraют более точно
диаrностировать объемное образование печени [4.12]. Применение ультразвуковых
контрастных препаратов позволяет улучшить отображение васкуляризации и oцe
нить изменения картины перфузии в различные фазы контрастирования.
При исследовании сосудов брюшной полости ЦДС используется для скрининrа
и оценки аневризм. для планирования терапевтическоrо и хирурrическоrо лечения
MOryт потребоваться дополнительные методы. такие, как КТ, МРТ и ДСА. ЦДС
также является методом скрининrа при хронической ишемии кишечника.
Способность ЦДС выявлять повышенную васкуляризацию при воспалительных
заболеваниях, таких, как аппендиuит и холеuистит, расширила возможности ульт
развуковой диаrностики.
Опытный специалист УЗД может определить специализированные HeCTaндapT
ные показания к ЦДС, используя датчик с высоким пространственным разрешени
ем. Однако существуют и определенные оrpаничения этоrо метода. Например, для
проведения полноrо обследования может потребоваться значительное время. Более
Toro, операторозависимость ЦДС при обследовании брюшной полости достаточно
высока. Блаrодаря достижениям в электронной обработке данных результаты ис
следований будут продолжать улучшаться, становясь более детализированными и
леrко интерпретируемыми, например, при использовании панорамной техники
SieScape и трехмерных реконструкций.
Тканевая rармоническая визуализация является новой методикой, которая ис
пользуется в диаrностически сложных случаях, позволяя улучшить визуализацию
при плохих условиях сканирования брюшной полости. Использование различных
контрастных препаратов значительно улучшило возможности ультразвуковой диаr
ностики, особенно у больных с объемными образованиями печени. Таким образом,
ЦДС представляет собой неинвазивную диаrностическую методику с высоким по
тенциалом развития, которая при обследовании брюшной полости обязательно дол
жна применяться значительно шире, чем в настоящее время.
Проверочные задания ----- выполните их,
чтобы проверить ваши знания
Произведите пошаrовую интерпретацию двух патолоrических изображений справа
на основании следующих вопросов:
1. В каких плоскостях выполнены изображения?
2. Какие орrаны и отметки помоrают вам установить ориентацию?
3. Какие режимы использованы?
4. Какие сосуды показаны, и каково направление кровотока?
5. Видите ли вы какиенибудь характерные феномень] кровотока?
Укладываются ли данные о кровотоке в нормальные рамки?
6. Что вам кажется неоБычныIM по сравнению с нормой?
7. Каков ваш предположительный диаrноз?
1:
, .........
,
:а:<:::
,?
Рис. 46.1
cm/s
-:-  48. ,r
.  = SO.'
> = 17.7
"""  22.
 J
21
.'.:-..
Рис. 46.2

rлава 5
Нефролоrия 11 Андролоrия
Маркус Холленбек
rеральд Антох
Введение
иле является важным дополнением к
ультразвуковому исследованию почек. е
ПОМОЩЬЮ цде можно выявить стеноз по
чечной артерии" в результате чеrо врачам
больше нет нужды прибеrать к обтекае
мому диаrнозу «сосудистая атрофия поч
КИ». Допплероrpафия может выявить па
толоrические состояния даже до Toro, как
они приведyr к структурным тканевым из
менениям.
Аллотрансплантаты почек при УЗ И
можно четко визуализировать при их
расположении в подвздошной ямке. OT
торжение трансплантата можно опреде
лить уже на ранней стадии. Кроме TOrO.,
точно выявляются артерии и вены
трансплантата. ЦДС позволяет заменить
почти все радионуклилные и анrиоrра
фические исследования при оценке пе
ресаженной почки.
иле также иrpает важную роль в ypo
лоrических и андролоrических исследова
ниях. Блаrодаря своей быстроте она BЫ
полняется при дифференциальной
диаrностике острых заболеваний мошон
ки И облеrчает принятие правильноrо pe
mения об оперативном или консерватив
ном лечении. цде также дает важную
mlOлоrическую информацию при оценке
нарушений эрекции. Данный метод все
больше вытесняет инвазивныIe диаrности
ческие процедуры.
Нефролоrия (Маркус Холлен6ек)
в в ед е н и е .................................................................................................. 4 7
Нативное исследование почек
Методика исследования и нормальная УЗ..анатомия ............................ 48
Факторы, влияющие на почечную перфузию
Диаrностика стеноза почечной артерии (СПА) ....................................... 50
Показания к ЦДС почечных артерий ........................................................ 51
Критерии диаrностики стеноза почечных артерий
Пересаженная почка
Методика исследования.............................................................................. 52
Стеноз артерии трансплантата
Тромбоз вены трансплантата
Артериовенозные фистулы в пересаженной почке ............................... 53
Отторжение трансплантата
Андролоrия (rеральд Антох)
47
Нарушен ия эрекци и... ... ... ..... ... ..... ..... ........ ..... ............. ....... ....... ....... ..... 54
Нормальная анатомия
Физиолоrия эрекции
Методика исследования, нормальная У3..анатомия
В а р и а н ты н о р мы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 5 5
Артериальные нарушения эректильной функции .................................. 56
Венозные нарушения эректильной функции
Ультразвуковое исследование opraHoB мошонки
Кровоснабжение яичка ....... ....... ........... ........ ................. ....... ... .......... ......... 57
Методика исследования, нормальная У3..анатомия
Синдром острой мошонки
Пере крут яичка
Эпидидимит ................................................................................................... 58
Опухоли яичка .......... ......... .............. ........... ...... ..... .......... ... .............. ..... ........ 59 ...
Варикоцеле
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 60


Нефролоrия
5
48
Исследование почек: методика
и нормальная УЗ-анатомия
Пациент обследуется натощак. Вследствие Toro, что почеч
ные артерии обычно проходят на большой rлубине, исполь
зуется низкочастотный датчик частотой от 2,0 до 3,5 мrц
Анатомия и расположение датчика
Правая почечная артерия (124а) отходит от аорты (30) в
положении 10 часов (в поперечном сечении), начинаясь He
сколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.
Она направляется кзади и проходит за нижней полой веной
(76) к воротам правой почки (Рис. 48.1а). Левая почечная
артерия (124Ь) отходит от аорты примерно в положении на 4
часа циферблата, обычно на том же уровне, что и правая. Ее
можно проследить на протяжении около 3 СМ от аорты по Ha
правлению к воротам. Визуализация левой почечной артерии
обычно более затруднительна, чем правой, т. к. ее rораздо чаще
скрывает rаз в наслаиваюшихся петлях тонкой кишки (80Ь).
Измерения скорости с поправкой на yrол производятся в 5
точках по ходу rлавных почечных артерий. Нормальная пи
ковал скорость составляет от 50 до 160 см/с.
Добавочные почечные артерии имеются у 20 % обследуе
мых. Чтобы их не пропустить, следует проводить сканирова
ние аорты в краниальном и каудальном направлении от Mec
та отхождения основных почечных артерий.
Почечные артерии можно визуализировать в косом KOpO
нальном продольном сечении (Рис. 48.1Ь) при расположении
датчика по правой срединноключичной линии или же в по
перечном положении при сканировании брюшной полости
(Рис. 48.1а).
аl ие изображения получаются при помещении дaT
чика в срединную точку между мечевидным отростком и пуп
ком. Если визуализации аорты мешает rаз в кишке, переДБИНЬ
те датчик выше на субмечевидный уровень и наклоните ero
книзу, или же сканируйте на более каудальном уровне и Ha
клоните датчик кверху. Лучшее акустическое окно выбирает
ся в зависимости от местонахождения rаза во время исследо
вания.
Рис. 48.1 а
f::::rJ:
Рис. 48.1 Ь
Нормальная УЗ-картина
При обследовании места отхождения правой почечной артерии (124а) в ЦBeTO
вом режиме часто определяется зона цветовой инверсии ( iJ) в извитых сосудах.
Относительно темные опенки (Рис. 48.2а) позволяют отличить этот нормальный
феномен от яркоrо изменения цвета, обусловленноrо размытостью вследствие про
ксимальноrо стеноза почечной артерии. На Рис. 48.2Ь показана нормальная левая
почечная артерия (124Ь), отходящая от аорты (30) кпереди от позвоночника (21Ь).
Артериальный спектр показывает крyrой систолический пик ( ), пустое спектраль
ное окно ( ) и rлалкое снижение в диастолу ( ). Разница скоростей в правой и
левой почечных артериях обусловлена различными шкалами, применявшимися в
каждом случае. А на самом деле между пиковыми систолическими скоростями раз
ница невелика (90 и 98 см/с).
 R I ! . .--
-.  . .-
. I
:124а .0 зо 124Ь.
Ао зо А(
........
82 .
82
401 21Ь
... 21Ь 401
,т, .'"
- I
. 200 .120
 --100
. 160
-..ао
1M
.. ..so .! - 
.. ...4() - ...-t)
.. --20
5
.. l() 1. .
1.: !
Рис. 48.2Ь
I
Рис. 48.2а

5
Нефролоrия
",...
Рис.49.1а
Нормальные значения ИС в
междолевых артериях в
зависимости от возраста [5.1]
Возраст (rOДbI) среднее среднее :l:2CO
< 20 0,567 0,5230,611
21ЗО 0,573 0,5280,618
31--40 0,588 O,546O,630
4150 0,618 0,561O,675
5160 0,668 O,6030,733
6170 0,7362 0,6490,815
7180 0,781 0,7070,855
>81 0,832
COcтaндapтнoe отклонение
Та6л.49.2
211 ""-
аз,
о.в1
.
Рис. 49.За
Получение косых корональных продольных изображений осуществляется в по
ложении обследуемоrо на левом боку. Датчик располаrают продольно по средин
ноключичной линии (Рис. 49..1а). Ero наклоняют под yrлом, пока на продольном
срезе не появится полая вена. Если наличие rаза в кишечнике затрудняет визуали 
зацию, датчик следует передвинуть и наклонить, пока не будет выбрано удовлетво
рительное акустическое окно. Аорта (30с) визуализируется «позади» полой вены (76).
Правая почечная артерия (124а) идет от аорты прямо по направлению к датчику
(Рис. 49.1Ь). Кровоток по направлению к датчику обусловливает значительный СДБиr
доrnтеровских частот и чеТКИЙ доrnтеровский спектр. Левая почечная артерия (124Ь),
ОТХОДЯ от аорты, направляется в противоположную от датчика сторону. Эта плос
кость лучше Bcero подходит для выявления множественных артерий почек.

8За
68
"""'.,,
,._..-<-.
60 ".
..:Ц
, 12 ""'А'А . ' , iШ'
.; ',
76
"
ЗОЬ
18
:30с
49
Рис. 49.1 Ь
Рис. 49.1с
Допплеровские спектры от внутрипочечных междолевых артерий
Почки лучше Bcero видны в Врежиме в положении пациента на правом и ле
вом боку. У большинства пациентов их можно визуализировать и в стандартном
положении на спине. После получения оптимальноrо изображения в Врежиме
активируйте цветовой режим и дуплексное сканирование и последовательно измерьте
значения ИС в проксимальной, средней и дистальной третях трех междолевых ap
терий. У здоровых лиц значения ИС имеют небольшие различия между собой в
одной почке и в обеих почках. Среднее значение подсчитывается из индексов co
противления для каждой почки.
Значения ИС у здоровых лиц зависят от возраста и измеряемой области. В "rлав
нои артерии они выше в области ворот (0,65 + 0,17), чем в более дистальных мелких
артериях, и ниже Bcero они в междолевых артериях (0,54 + 0,20). Сопоставимые данные
можно получить лишь при исследовании артерий paBHoro порядка. Лучше Bcero
выбирать сеrментарные и еждолевые артерии (Табл. 49.2), поскольку эти сосуды
леrко визуализировать в области соединения почечной лоханки и паренхимы. Они
обычно располаraются под датчиком и оБУСЛОRЛИВают значительный сдвиr дornтepoB
ских частот, что приводит к получению цветовых и спектральных изображений xo
рошеro качества.
Возрастные изменения ИС в артериях почек
Значения ИС зависят от возраста: чем старше человек, тем они выше. У пациен
тов старшеrо возраста кровоток более «пульсирует». Вследствие интерстициальноrо
фиброза сопротивление почечноrо кровотока повышается, а концентрационная
функция снижается. Нормальные значения ИС в междолевых артериях в зависи
мости от возраста представлены Табл. 49.2.
На Рис. 49.3 сравнение допплеровских спектров у 42летнеrо (а) и 79летне
ro (Ь) пациентов четко показывает возрастные изменения картины кровотока. ИС
более молодоrо (0,61) значительно ниже, чем ИС у старшеrо пациента (0,84).
 20
- 120
- fЮ
 
10
ss 1t;m ,
16 4<;т 
084
61
,
- 40
Рис. 49.ЗЬ

Нефролоrия
5
Факторы, влияющие на перфузию почек
Возраст является не единственным фактором влияющим на ис в сосудах по
чек. В Табл. 50.1 перечислены внутрипочечные и внепочечные факторы, которые
необходимо принимать во внимание при интерпретации значений ис. Эти факто
ры HaMHoro чаше встречаются в пере саженных почках, чем в собственных. При Ha
ичии с обеих сторон они не влияют на сравнение ис правой и левой почек при
диаrностике стеноза почечных артерий (СПА).
Причина повышения
сопротивления кровотоку
Патофизиолоrия
50
Острая почечная недостаточность Набухание почек вследствие интерстициальноrо отека, тубулоюкстаrломерулярныЙ обратный ток с
сокращением мезанrия и констрикцией приносящих сосудов
Обструкция почечной лоханки Интерстициальный отек изза обратной фильтрации жидкости внутри трубочек в интерстиций
Внепочечное сдавление Повышение интерстициальноrо давления изза субкапсулярной reMaToMbI или Apyroro образования
Низкое диастолическое АД Дефицит пропульсивной силы в диастолу (например, вследствие тяжелой недостаточности
аортальноrо клапана)
Брадикария Недостаточный кровоток в конце удлиненной диастолы
Интерстициальное рубцевание Интерстициальный фиброз или склероз мелких артерий, приводящий к разрежению терминальных
артериальных ветвей с повышением сопротивления кровотоку
Острое опоржение Интерстициальное опоржение: увеличение трансплантата за счет лимфоцитарноrо
интерстициальноrо инфильтрата
Сосудистое опоржение: увеличение сопротивления изза сужения мелких внутрипочечных артерий
Токсическое деЙствие циклоспорина А Циклоспорин А оказывает сосудосуживающий эффект на приносящие сосуды
I
Табл. 50.1
Диаrностика стеноза почечной артерии (СПА)
Сужение просвета артерии обычно приводит к ускорению кровотока Стеноз Me
нее 50 % вызьmает лишь небольшое ускорение, скорость резко возрастает лишь при
увеличении ero степени, а затем резко падает, коrда стеноз приближается к 100 %
(Рис. 50.2). Изза TaKoro ускорения кровотока стенозы при ЦДС кодируются в яр
кие цвета. Сканирование с высоким разрешением позволяет определить турбулен
fHOCTh (5) в форме желтозеленой мозаики, отходяшей от стеноза в пистальном Ha
правлении. Однако при помощи лишь цветовоrо режима диаrностировать стеноз
невозможно. В подозрительных участках следует получить спектральную картину,
по которой можно определить скорости кровотока.
ПСС 600
(см/с) 500
400
300
200
100
о 20 40 60 80 L 00
Процент стеноза
Рис. 50.2
.86.6
73а
72а
-4

124а
 86.6
cmrs
76
5
30
<G7 .8CIТU!
АЕ Д
 s.o
 4.0
 30
 20
 1.0
. . t
. _4  ""!
82
21Ь
Рис. 50.За
Рис. 50.ЗЬ
Опытный специалист (проведший более 500 ЦДС почечных артерий) с исполь
зованием cOBpeMeHHoro оборудования может визуализировать 7090 % почечных
артерий. Визуализация дополнительных поч чных артери'"' является более трупной
задачей и успешна лишь в 2050 % случаев [5.2]. Опытный врач может провести
полное обследование за 3045 минут.
Типичными ЦДСпризнаками СПА высокой степени (Рис. 50.3) являются yc
корение кровотока более" чем 20 см/с (на этом рисунке 438 см/с) и постстенотичес
кал турбулентность (5) в просвете пораженной почечной артерии (124а)

5
Нефролоrия
Ситуации, коrда показана цдс:
rипертензия у лиц младше 30 лет
Разница между размерами правой и
Iлевой почек более 1,5 см
Диастолическое давление выше
,105 мм рт. ст., невзирая на противоrи..
пертензивную терапию тремя препа..
ратами, особенно при тяжелом
reнерализованном атеросклерозе
Повышение креатинина при лечении
блокаторами АПФ или антаrонистами
А т  1..рецепторов
Табл.51.1
Диаrностические критерии СПА:
Пиковая скорость кровотока
> 200 см/с (прямой признак)
Разница между ИС правой и левой
tпочек > 0,05 (непрямой признак)
... СПА в почке с низким ИС
ИС с каждой стороны ниже
соответствующеrо возрасту
I ... двусторонний СПА (непрямой признак)
Время прироста > 70 мс (измеряется
в cerMeHTapHbIX артериях)
I
Табл.51.2
.. 8.9
Левая ПОЧ
. .
.
VMaKc 8,2 см/с
Vмин 4,4 см/с
ИС 0,46 
.
 1&
 12
 8
 ..
. ...,.. : 5
Рис. 51.За
Правая почка
8.9
cmis
.. 8

VMaKC 20,6 см/с
Vмин 8,0 см/с
ИС 0,61
 ....
1O
.I......u .1
 5
Рис.51.ЗЬ
..
. ..,
C8W
Правая почечная артерия
* 1
(! 1
Рис. 51.4а
Показания к ЦДС почечных артерий
ЦДС показана лишь при ЮIинических данных, позволяющих заподозрить pe
новаскулярную rипертензию. Нет смысла обследовать каждоrо папиента с артери
альной rипертензией, это приведет к необоснованному числу ложноположитель
ных результатов. для проведения ЦДС необходимо наличие хотя бы одноrо признака
СПА из перечисленных в Табл. 51.1.
Диаrностические критерии стеноза почечных артерий
Прямым признаком СПА является увеличение скорости кровотока в основной
почечной артерии более 200 см/с. КосВенные признаки основаны на том факте, что
каждый стеноз выше 70 % вызьmает нарушения кровотока в постстенотическом cer
менте сосуда. Постстенотические пики закрyrлены (tf), пиковая скорость KpOBOTO
ка в данном случае составляет лишь 8 см/с (Рис. 51.За). Это ПРИВОДИТ к уменьше
нию (!!) значений ИС в постстенотическом cerMeHTe [5.22]. Сравнение с
ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ почкой (Рис. 51.3Ь) демонстрирует нормальную волну в одной
из правых междолевых артерий.
Дистальнее стеноза может бьпь измерено увеличенное время ускорения. Это время
от начала систолическоrо ускорения до Toro момента, коrда кривая становится :плос
кой (стрелки на Рис. 51.5). Поиск этих непрямых признаков стеноза ПРИВОЛИТ к
улучшению выявления СПА даже в тех случаях, коrда почечные артерии невоз
МОЖНО визуализировать изза наличия большоrо количества rаза в кишечнике. В
Табл. 51.2 перечислены основные лиаrностические критерии СПА. Диаrноз следует
поставить при выявлении хотя бы одноrо критерия.
51
Норма
.+ВУ
60 ... 80 % стеноз
+. .+ВУ
. .
. .
. .
. 1
.
.
.
.
> 80 % стеноз
.+ ВУ +.
. .
. .
. .
. .
. .
:
+ +
ис: 0,75 ис: 0,67
ВУ: 50 МС ВУ: 80 МС
Рис. 51.5: Время ускорения.
ис: 0,60
ВУ: 310 МС
у пациентов с мерцательной аритмией пиковая скорость кровотока может зна
чительно варьировать в различных сердечных ЦИЮIах в связи с изменениями yдap
Horo объема от сокращения к сокращению (Рис. 51.4). Хотя качество цветовых
изображнений потока с каждой стороны изза тучности пациента в данном слу
чае бьшо невысоким, видно, что пиковая скорость кровотока повышена пример
но до 395 см/с в правой (Рис. 51.4а) и примерно до 410 см/с в левой почечной
артерии (Рис. 51.4Ь). ДЛЯ сравнения, на Рис. 51.4с показано, как амплитудный
энерrетической допплеровский режим позволяет получить лучшее цветовое изоб
ражение проксимальных почечных артерий. Преимущество этой методики co
стоит в ТОМ, что улучшается визуализация СОСУДИСТЫХ cerMeHTOB, ИДУЩИХ rори
зонтально оси луча, несмотря на не возможность получить информацию о
направлении и скорости кровотока Б них.
Ао
 .
см
Левая почечная артерия
*I
* о
Левая
почечная
артерия
-I
. J)
Н'Ь
.
.; 17 J
".....-;---
- 1.
ПliE'I '
() 12 55
Рис. 51.4Ь
Рис. 51.4с

Нефролоrия
5

I
I
I
52
Пересаженная почка ----- методика исследования
Методика исследования пересаженной почки должна учитывать тот факт, что ap
терия и вена трансплантата MOryт иметь более причудливую форму, чем артерия и
вена собственной почки, что обусловлено положением трансплантата и конфиrypа
цией хирурrических анастомозов. Обследование по сравнению с собственной поч
кой проводить обычно леrче, поскольку трансплантат находится ближе к коже Co
временное оборудование позволяет полностью визуализировать более 95 % всех
артерий трансплантата.
Стеноз артерии трансплантата
Трансплантат  это функционирующая одиночная почка, которая может подвер
rаться компенсаторной rипертрофии. Поскольку почечный кровоток в значительной
степени зависит от функuии почек, нельзя определить пороrовый уровень скорости
кровотока, достаточный для диаrностики СПА, как для нативных почек. При нали
чии rипертрофированноrо функционирующеrо трансплантата скорость кровотока в
нестенозированной артерии может быть выше 250 см/с. В случае хронической дис
функции пересаженной почки с уменьшением ее размеров реrиональное повышение
скорости кровотока до 250 см/с может указьmать на значительный СПА, если CKOpO
сти кровотока в остальных отделах основной артерии составляют лишь 50 см/с.
Таким образом, локальное ускорения кровотока в 2,5 раза от престенотическоrо
или отдаленноrо постстенотическоrо (например 260 см/с против 100 см/с) являет
ся n ямым n изнаком стеноза в артерии пересаженной почки. Чувствительность и
специфичность ЦДС в выявлении стенозов превышают 90 % [5.3]. В отличие от
собственных почек для трансплантатов не сушествует непрямых признаков стеноза,
потому что сравнивать правую и левую почки между собой нельзя, а сопротивле
ние кровотока зависит от мноrих дрyrих факторов (см Табл.50.1).
На Рис. 52.1 показано влияние выбора расположения пробноrо объема (11) при
измерении пиковой скорости кровотока при стенозе артерии трансплантата BЫCO
кой степени (124с) в месте ее анастамоза с наружной подвздошной артерией (127а)
Скорость кровотока уменьшается с 450 см/с в зоне стеноза (Рис. 52.1а) до 80 см/с
дистальнее ero (Рис. 52.1с).
Vmax
457,2 см/с
.. с
.;...,
481'a
06
11
. ..",>-.:-:}?
qOO
'00
lOO
оа
. s
124с
1'28'8
Рис. 52.1 а
Рис. 52.1 Ь
Тромбоз вены трансплантата
полный тромбоз вень! трансплантата распознается по невозможности выявления
вен в области ворот и по патоrномоничному двунаправленному кровотоку во BНYТ
рипочечных артериях.
Эта картина является результатом максимальноrо увеличения сопротивления
кровотоку, вызванноrо полным тромбозом почечной вены. Кровь, текущая по по
чечным артериям в систолу, возвращается обратно в диастолу. Кровоток по почеч
ным артерям уменьшается до нуля а средняя скорость кровотока за один сердеч
ный цикл также равна нулю! Это означает, что на допплеровском спектре области
выше основания в периоды систолическоrо кровотока (tf ) равнь! областям лиасто
лическоrо обратноrо кровотока ( ) ниже основания (Рис. 52.2). Эта картина Ha
столько специфична для тромбоза вен трансплантата, что при ее визуализации He
обходимо немедлеIПIое хирурrическое вмешательство без какихлибо дополниrельных
исследований.
Vmax
-82,6 см/с
J
.;
Рис. 52.1 с
 
T'
t t
Рис. 52.2
, I
...zoo
100

- 
 А
t

5
Нефролоrия
)
!
! !
.. t." .
/4 /4
Рис. 53.1
5 .
.
1!4.
QV
'Э
Рис. 53.2а

.j""
I
: .  ».
ClIW
 80
 60
 40
 zo
 80
 60
 40
 zo
. 
 ....zo
 Jt()
 ...Q)
 ...ао
...
7 . 5 t1НZ
67 мм
..,. ОЕО
НЕО 1 uм
Артериовенозные фистулы в пересаженных почках
Чаще Bcero причиной их возникновения являются биопсии. Фистула при ЦBe
товой допплероrpафии выrлядит в виде неспецифической мозаичной картины Kpac
Horo и синеrо цвета. Диаrноз подтверждается, если в питающих артериях определя
ется снижение сопротивления с УСЮIением диастолическоro кровотока (! ) (Рис. 53.1а),
а в дренирующих венах выявляется пульсирующая картина ( ) усиленноro KpOBO
тока (Рис. 53.1Ь). У больных с крупной фистулой имеется высокий риск rеморраrи
ческих осложнений при проведении повторной биопсии.
В указанном примере ЦДС показывает междолевые артерию и вену крупноrо
калибра. ие питающей артерии (а) равен 0,50 по сравнению с 0,80 в дрyrиx обла
стях. Венозный спектр (Ь) демонстрирует выраженную картину пульсации, не оп
ределяемую в дрyrих междолевых венах.
Отторжение трансплантата
ЦДС имеет особое значение в выявлении ранних признаков 01Торжения переса
женной почки. Повышение сопротивления кровотоку является ранним признаком
отторжения, предшествуя нарушению почечной функции (уровень креатинина) почти
на два дня. Повышение сопротивления не является специфическим признаком
поскольку различные внутрипочечные и внепочечныIe факторы MOryт повышать ИС
и ип в пересаженной почке.
На Рис. 53.2а показан нормально перфузируемый трансплантат на 10 день после
операции. В течение этих дней, предшествовавших исследованию, ИС уменьшил
ся с 0,84 до 0,75, параллельно с разрешением острой постишемической почечной
недостаточности и уменьшением уровня креатинина в крови. На 13й день после
операции ЦДС бьша повторена (Рис. 53.2Ь), в это время содержание креатинина
постоянно держал ось на уровне 132 мкмоль/л (1,5 мr/дл), а ИС повысился до 1,00.
Подъем внутрипаренхиматозноrо давления вызвал прекращение конечнодиасто
лическоrо кровотока (). При биопсии почки бьшо rистолоrически подтверждено
подозрение на острое 01Торжение трансплантата. Бьша назначена стероидная Tepa
пия в высоких дозах.. и значения ИС уменьшились.
53
'.
...
'.
'7 .
18.4
CtV
'7.5 t1НZ
6'7 мм
5'7 ОЕО
l'1EO t uм
... .
1
.
. ..
.
1'79. есн
i I I
,
" ,е ..CtV
..
..
.
1
. .
.
5Э.9СН
I
 
24.5CtV
Рис. 53.2Ь
При однократном выявлении повышенноrо ИС невозможно определить, про
изошло ли это вследствие острой постишемической почечной недостаточности или
01Торжения трансплантата. Определение повышенноrо ИС в течение серии иссле
дований (каждые 34 дня) является более надежным признаком 01Торжения, чем
однократное изменение ero значения. Поскольку почти во всех исследованиях по
казано примерно одинаковое диаrностическое значение ИС и ИП, ежедневное по
вышение ИП является лучшим критерием 01Торжения, чем ИС, так как ИП у па
циентов с постоянным нулевым диастолическим кровотоком лучше отражает
небольшие изменения систолическоrо притока, чем ИС (см. стр.ll).
Если наблюдается повышение ИП, целесообразно выполнить биопсию TpaHC
плантата. Проведенная биопсия позволяет раньше подтвердить 01Торжение тpaHC
плантата и назначить лечение.
Если повышенный ИП не уменьшается в ответ на проведенное лечение, Tepa
пия может быть неадекватной. Мы рекомендуем в таких случаях провести повтор
ную биопсию чтобы оценить необходимость дальнейшей иммуносупрессии.

11fi,
Андролоrия
5
11
I
1
54
Нарушения эрекции
Нормальная анатомия
Половой член состоит из двух кавернозных тел (95) и ryбчатоrо тела (95а), KO
торые окружают уретру (104) и формируют луковицу проксимально и rоловку ди
стально. rладкая мускулатура кавернозных тел образует полости, выстланные эндо
телием (синусоиды) которые сообщаются с артериальной сосудистой системой
половоrо члена. Оба кавернозных тела выстланы тyrой фасциальной прослойкой
называемой tunica albuginea (белочная оболочка) (105) (Рис. 54.1).
Половой член кровоснабжается из двух одноименных артерий (94) которые
являются терминальными ветвями внутренних половых артерий. За корнем луко
ВИIIЫ половоrо члена артерия половоrо члена с каждой стороны делится на артерию
мочеиспускательноrо канала (103), поверхностную дорзальную артерию (94Ь) и
rлубокую артерию (94а) пещеристоrо тела. Внутри ero rлубокая артерия делится на
множество спиральных артерий (102), открывающихся в пещеристые синусоиды
(Рис. 54.2а). На Рис. 54.2Ь показаны обе rлубоких артерии половоrо члена (iJ + )
со всеми спиральными артериями () так, как они четко определяются при энер
rетической ДОПIШероrpафии (см. стр.14). Пещеристые тела дренируются подоболо
чечными венулами, которые открываются в rлубокую дорзальную вену половоrо
члена (96а).
96а
99
94а
99
104
Рис. 54.1
Рис. 54.2а
Физиолоrия эрекции
В покое rладкая мускулатура кавернозных тел половоrо члена находится в COCTO
янии полноrо сокращения. Периферическое сопротивление BЫCOKoe и вслепствие
этоrо отмечается умеренный артериальный кровоток. В начале эрекции rладкая мyc
кулатура пещеристых тел расслабляется вследствие нейромедиаторноrо ответа, co
противление кавернозных тел снижается, питающие артерии расширяются. Это при
водит к повышению артериальноrо кровотока и увеличению объема половоrо члена
(фаза набухания). Поскольку IШотная белочная оболочка (105) малорастяжима, yвe
личение объема крови сдавливает венулы между наполненными синусоидами и обо
лочкой. Венозный отток прекращается, половой член становится твердым.
Методика исследования и нормальная УЗ-анатомия
Обследование выполняют в положении пациента лежа на спине с использовани
ем высокочастотноrо линейноrо датчика. rлубокие артерии половоrо члена иссле
дуются в продольном и поперечном сечении от вентральной стороны основания
половоrо члена (Рис. 54.3а, Ь) с записью их ДОПIШеровских спектров. Измерения
стандартизованы для базальноrо отдела половоrо члена, поскольку по мере измене
ния калибра в пистальную сторону отмечается снижение пиковой систолической
скорости.
Обследование сосудов половоrо члена в преинъекционную фазу (ДО внутрика
вернозноrо ввепения препаратов, вызывающих эрекцию) не обязательно, так как
отмечается одинаковая картина артериальноrо кровотока как у здоровых ЛИЦ, так и
у пациентов с нарушением эрекции [5.5].
Пиковая систолическая скорость кровотока в артериях половоrо члена в состоя
нии покоя составляет лишь 520 см/с, сочетаясь с высоким сопротивлением. Aнтer
радный диастолический кровоток не выявляется (конечная диастолическая скорость
== О см/с). ис == 1 (Рис. 55.1а). для получения качественных IIветовых изображений
и адекватноrо спектра требуются минимальная ЧПИ и пристеночный фильтр.
J.
t
.....
Рис. 54.2Ь
Рис. 54.За
v
Рис. 54.ЗЬ

5
Андролоrия
.. ""
PSV 12.7 cm/s
, . EDV 0.0 cm/s
RI 1.00
.
54
c:mfs
Рис. 55.1 а
На основание половоrо члена накладьmается эластичный турникет, затем вводит
ся вазоактивный препарат вызьmающий расслабление rладкой мускулатуры с целью
расширения синусоид и артерий. Иrла вводится с дорсальной стороны половоrо чле
на, препарат инъецируется в пещеристое тело с одной стороны_ т. к. наличие aHaCTO
мозов позволит ему распростраlШТЬCЯ во все направления. Предпочтительным по cpaB
нению с папаверином или смесью папаверина и фентоламина является pocrar аид
Еl (1020 мr), поскольку при ero использовании снижается риск пролонrированной
эрекции. После введения препарата и снятия турникета сканируются обе rлубоких
артерии половоrо члена с определением пи:ковой СИСТОJШЧеской скорости (ПСС, PSV),
конечной диастолической скорости (КДС_ EDV) и ИС (RI). Постинъекционное pac
ширение артерий и синусоид приводит к повышению IIИКОВОИ систолическоискоро",
сти до 40 см/с [5.7, 5.8]. Вследствие резкоrо СШIЖения периферич
пия диастолическая скорость кровотока повышается более чем до 10 см/с ( на
Рис. 55.1Ь), тоrда как ИС уменьшается до 0,7 (Рис. 55.1Ь).
По мере наполнения синусоид происходит повторное ве ·
. . .. в по овом члене Вследствие этоrо пиковая систолическая скорость
снижается, а уровень кровотока все еще остается значительно выше, чем в расслаб
ленном состоянии. Диастолическая волна приближается к изолинии и наконеп опус
кается ниже ее во время диастолы ( на Рис. 55.1с), как симптом двунаправленно...
ro кровотока в rлубоких артериях половоrо члена. ИС повышается до 1,0 (Рис. 55.1с).
Пик.овая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и ис должны
быть измерены заново. Время исследования составляет около 30 минут, поскольку
у различных лиц динамика изменений кровотока может значительно варьировать
[5.6] .
55
.. G.4
PSV 71 6 cmls
EDV 26.2 cm/s
RI 0.63
PSV 57.9 cmls
EDV 14 5 cm/s
RI 125
..
.4 _ 6.1
CmI!I
1;4
I:I"AI$
 71
2
1.
1.
!
!
! !  1
 l' "f
 I
Рис. 55.1 с
I ,
... !
.-'.1.
...1 .
Рис. 55.1 Ь
Дорсальные артерии половоrо члена имеют меньшую значимость в поддержа
нии эректильной функции, поэтому сканировать их необязательно [5.9]. После
записи всех спектров вьшолняется ЦДС половоrо члена с uелью выявления aHOMa
лий артериальноrо сосудистоrо русла. В конце обследования пациента следует про
информировать, что в случае фармаколоrически вызванной пролонrированной эрек
ции в течение 4 часов следует обратиться к уролоry во избежание необратимой потери
эректильной функции.
Варианты нормы
На Рис. 55.2 представлены изображения, полученные у пациента с врожденной
ипоплазиеf. (111) левой rлубокой артерии половоrо члена в области основания
Участки кавернозноrо тела (95), расположенные дистальнее rипоплазии, кровоснаб
жаются по анастомозу с дорсальной артерией (94Ь) (анастомоз на рисунке не yкa
зан). При выявлении этой аномалии врач должен также обследовать поверхностные
артерии и оценить функциональную состоятельность анастомозов.
.4Ь
94Ь
.;."'. '.iY(i!U't%,;.-
.:.#:<"" .f..
96а
'IjIO')'.::i8:
.1 >/
94а
 .
)
111
I
95
( fI

!
95
..
Рис. 55.2а
/
18
Рис. 55.2Ь

Андролоrия
5
Артериальные нарушения эректильной функции
Поскольку врожденные аномалии сосудистоrо русла половоro члена можно точ
но диаrностировать по изображению в цветовом режиме, диаrноз эректильной дис
функции основывается зачастую на результатах допплеровскоrо спектральноrо aHa
лиза rлубо:ких артерий половоrо члена. У пациентов со стенозом артерий малоrо
таза сканирование после введения простаrландина выявляет пиковую систоличес
кую скорость в фазе набухания ниже нормы (Рис. 56.1). иковая систолическая
скорость lleHee 25 см с в rлубо:ких артериях половоrо члена является
кой 3начения 2535 см/с считаются поrpаничными [5.101. Систолический подъем
значительно уплощен, появляется расширенная спектральная волна ( на
Рис. 56.1). В отличие от пиковой систолической скорости степень расширения ap
терий после фармаколоrической стимуляции является неприroдным параметром для
оценки эректильной дисфункции [5.7, 5.10] и не является частью стандартноrо УЗИ
Вследствие субъективных неприятных ощушений постинъекпионноrо обследо
вания часто встречается субтотальная фармаколоrическая эрекция. До постановки
диаrноза эректильной дисфункции пациенту рекомендуется провести самостиму
ляцию в течение 23 минут на то время_ пока врач покидает кабинет После чеrо
производится повторное сканирование сосудов половоrо члена и оценка допплеров
с:ких спектров.
56
 + 6
, PSV
 EDV
. RI

-  

 6.4
dm:s
12.5 cm/s
4.0 cm/s
0.68

 "ю
 за
 20
10

- с s
а,
Рис. 56.1
Рис. 56.2
Венозные нарушения эректильной функции
Признаки венозных нарушеНИЙ эректильной функции косвенно выявляются при
анализе доmшеровс:ких спектров, записанных от rлубо:ких артерий половоrо члена.
Нормальная компрессия дренируюших вен при увеличении объема крови прояв
ляется снижением прямоrо диастолическоrо кровотока или обратным кровотоком в
rлубокой артерии половоrо члена. ИС достиrает уровня выше 1,0 (см. Рис. 55.1с).
При наличии венозной недостаточности значительно снижается прирост BНYТ
рипещеристоrо давления и уменьшается сопротивление вследствие постоянноrо
ненозноrо оттока Иl пещеРИС Т 1>IX тел ПроисходИ1 персистенция антеrpадноr-о ди
астолическоro к овотока а ИС не повышается более 1 о' На Рис. 56.2 показана
типичная ЦДСкартина с постоянной конечной диастолической скоростью 10,5 см/
с () и ИС 0,71 в течение 30 минут после фармаколоrической стимуляции и по
вторной самостимуляции Клинически выявлялась только субтотальная эрекпия.
Выявление венозноrо кровотока в половом члене не всеrда rоворит о венозной
недостаточности, т. к. не который венозный отток присутствует даже при полной
эрекции. Трудно определить нормальные значения конечной диастолической CKO
рости и ИС, поскольку оба параметра изменяются в зависимости от индивидуаль
HbIX особенностей. Последние исследования показали, что даже сохранение aHTer
радной конечной диастолической скорости в rлубоких артериях половоro члена может
сочетаться с нормальной венозной функцией [5.11, 5.12]. Несмотря на это, оrpани
чение ЦДС лает важную ИНфОDмапию о венозной недостаточности, после чеrо про
водятся аве нозоме ия и каве нозо а ия На Рис. 56.3 изображена кавернозоr
рамма пациента с венозным нарушением эректильной функции. Стрелки ()
показывают патолоrический отток внyrpипещеристо введенноrо KOHтpacTHoro пре
парата через вены малоrо таза.
!
::j;
#'":
/
, .
.(. .
,.
K .Ж ...
.."....
Рис. 56.3
"'!; ,
.
PSV
EDV
RI
36 2 cm/s
10 5 cm/s
0.71
.
 6А
cm..s.
 s
!
(
"" .:
"..
.:,  .
"<
">. '"
"::,.
".

j:
)<i.
.J'.
" ."1


5
Андролоrия
98а
98с
Рис. 57.1


Рис. 57.2а
Рис. 57.2Ь
<..  ,'У..
' . <!О"'.. ":1..' k:! ..:SV.<>..
.. ,».:  ..w. . ""- ...
. .:-X: :-... .. 
... . 
0"0 ....д '"
)", -, . ",.
j"": .
f; .
. "'," />   ....... i ..А'-:- . . ... $:. . . .
.. .
".
"'1'". <
.1.-
Рис. 57.За
..? -
. 44
..
j' -
Ультразвуковое исследование мошонки
Кровоснабжение яичек
Артерия яичка (98) отхолит от БА ниже почечных артерий. Она располаrается в
паховом канале вместе с кремастерной (98а) и выносящей артериями (98Ь) и, дoc
тиrая мошонки, отдает веточки, питающие придаток. Основной ствол артерии BXO
лит в яичко в области ero срелостения, идет под белочной оболочкой как капсу
лярная артерия (101), и отдает несколько ветвей, которые идут в переrородках и
образуют возвратные ветви (98с), питающие семявыносящие трубочки (Рис. 57.1).
Яичко дренируется rрушевидным сплетением венами образующими вену яичка
после прохождения паховоrо канала. Вена яичка справа впадает в НПВ, а левая 
в левую почечную вену. Сосуды и артериальной, и венозной систем связаны MHO
жественными анастомозами.
Методика обследования и нормальная УЗ-анатомия
Яички обследуются в положении пациента лежа на спине с использованием BЫ
сокочастотноrо линейноrо датчика. Вследствие низких скоростей кровотока в HOp
мальной ткани яичка не следует пытаться обнаружить низкочастотные сдвиrи. Яич
ко и придаток следует рассмотреть в продольном и поперечном сечении. Форму,
размеры и эхоreнность необходимо сравнить с противоположной стороной. В HOp
мальной паренхиме определяется rомоrенная картина внутренних эхо. Паренхима
окружена эхоrенной капсулой (белочная оболочка). Цветовой режим должен пока
зать одинаковую перфузию обоих яичек. Типичный допплеровский спектр от apтe
рии яичка и внутрияичковых артерий показывает двухфазный кровоток с антеrpад
ным диастолическим компонентом (Ha Рис. 57.2а), как признак низкоrо
периферическоrо сопротивления. Спектры от надъяичковых артерий между повер
хностным паховым кольцом и яичком не содержат этоrо диастолическоrо компо
нента. Спектры от кремастерной и выносящей артерий отражают сосудистый бас
сейн с высоким периферическим сопротивлением (Рис. 57.2Ь)[5.13].
Иноrда сложно выявить артериальный приток у мальчиков в препубертатном
периоде вследствие небольшоrо объема яичка и очень низких скоростей кровотока
[5.14]. При ЦДС нормальноrо придатка определяется очень низкий кровоток, по
этому перфузия оuенивается при сравнении лвух сторон.
57
Синдром острой мошонки
Основными заболеваниями, которые необхолимо заподозрить при острой боли
в мошонке, являются пере крут яичка и эпидидимит. Важно быстро поставить ди
аrноз, так как пере крученное яичко подверrается необратимым изменениям в тече
ние 46 часов [5.14]. Метолом выбора в неотложных ситуаuиях является ЦДС.
Перекрут яичка
Наиболее важным ультразвуковым симптомом в первые часы от начала перекру
та является : - - I - . .1 на стороне поражения по cpaBHe
нию с противоположной стороной [5.15, 5.16]. На Рис. 57.3а показана ЦДСкарти
на у пациента с острой болью в левом яичке по сравнению с нормально
перфузируемым правым яичком (Рис. 57.3Ь, с)
. '"
, . :c.
108
.....,.
44
::-:x:
.
110
. .
97
, . ., iff.
'"
'".:х:"
. . :x
19
...
9
Wi'
Рис. 57.ЗЬ
Рис. 57.Зс

Андролоrия
5
Уровень rипоперфузии на пораженной стороне зависит от длительности и CTe
пени перекрyrа. При субтотальном перекрyre (менее 3600) в пораженном яичке может
бьпь выявлена ост т чн я пео , ия [5.15, 5.16]. В менее тяжелых случаях венозная
обструкция предшествует артериальной, поэтому от пораженноrо яичка можно за
писать артериальные спектры при не возможности реrистрации венозных. В этих
случаях важно запопозрить перекрyr яичка, и рекомендуется неотложное хирурrи
ческое вмешательство во избежание rеморраrическоrо инфаркта ткани [5.17]. При
продолжении перекрyrа отмечается усиление кровотока в околояичковой ткани и
коже мошонки.. которую не следует принимать за перфузию яичка.
В Врежиме изменения отмечаются спустя 68 часов от начала клинических
проявлений. Яичко увеличивается, паренхима ero становится неrомоrенной. Кожа
мошонки на пораженной стороне утолщается.. может развиться rидроцеле. При епон
анном раек руте ишемический интервал может сменяться компенсаторным повы
шением перфузии яичка, в таких случаях перекрут сложно дифференцировать от
эпидидимоорхита. При перекрyrе придатка или привеска также возникает внезап
ная острая боль в яичке. При УЗИ привесок обычно выrлядит более эхоrенным,
чем паренхима яичка или придатка. С помощью ЦДС можно выявить реактивное
воспаление соседних структур яичка и придатка в виде усиления кровотока.
58
Эпидидимит
На изображениях в Врежиме при эпидидимите определяется увеличение при
датка с rетероrенной картиной внутренних эхо. При переходе воспаления на яичко
(эпидидимоорхит) околояичковые структуры также становятся неrомоrеЮIЫМИ. При
ЦДС выявляется JH ь ус е перфузии пораженных участков по cpaB
нению с противоположной стороной. На Рис. 58.1 показана цветовая картина BOC
паления, поражающеrо rоловку придатка (97а), реактивное rидроцеле (110) и yrол
 щение стенки мошонки.
.  ,t.-1
110
53
'-
. '.
,. ,
...
'':;:' ".J.;:
___.4;
Рис. 58.1 а
Рис. 58.1 Ь
Допплеровский спектр на пораженной стороне также претерпевает характерные
изменения. В норме в придатке определяется лишь небольшой диастолический
кровоток (Ha Рис. 58.2а). При воспалительном процессе снижается сосудистое co
противление в придатке, что приводит к значительному силению диаетолическоro
кровотока По сравнению с непораженной стороной С пониже .
На Рис. 58.2Ь показан допплеровский спектр у больноrо с острой болью в MO
шонке. Диастолический кровоток значительно повышен по сравнению с бессимп
томной стороной (Рис. 58.2а), тоrда как ИС снижен до 0,59 Поскольку существу
ют индивипуальные различия в ИС, результаты слепует сравнивать с
противоположной стороной, а не со стандартными значениями. При развитии oc
ложнений (абсцесс, reморраrический инфаркт) воспаление сложно отличить от тpaB
матических изменений или опухолей (см. стр.59).
08
-
- --, J
18
J,.
RI 087
Рис. 58.2а
RI 059
Рис. 58.2Ь
-

.
.
97
r,.j -,
I _
18
J,.

5
Андролоrия
Опухоли яичка
Опухоли яичка при УЗИ выrлядят, как reтероrенные образования в зоне яичка.
Очаrовые обызвествления определяются, как rиперэхоrенные участки с задним aкy
стическим затенением" тоrда как внутриопухолевый некроз выrлядит rипоэхоrен
ным ЦДС является дополнительной методикой в диаrностике опухолей яичка, т. к.
хотя наличие локальной ерперфУЗIП вследствие развития патолоrической cocy
дистой сети подтверждает подозрение на опухоль" в то же время ее отсутствие не
ИСЮIючает опухолевоro процесса. На Рис. 59.1 представлена ультразвуковая карти
на опухоли яичка с областями rиперперфузии, внутрияичковыми обызвествления
ми (3) и некротическими компонентами (109).
.4
..:.
....
....
. :
?!С!ШК.:'," ""
1!i:';';'1I>so> "
t%.
j,-
.
110
з

t-----з
I
,
4.4
Сп.
109
е
......
''!
 "'....
....
3
.
59

.,
1=,.:
,'"
"Ф:!:;' .....
....'#I!I...
JIW" ..
, .
.,,.. ."#.."':::iz:4. .,
18
Рис.59.1а
Рис. 59.1 Ь
Варикоцеле
Исследование проволится в положении пациента лежа на спине и стоя. В после
днем случае создается повышенное rидростатическое давление, расширяющее из
мененные венозные структуры, что облеrчает их визуализацию. При УЗИ в Bpe
жиме варикоцеле определяется в виле расширенных вен rpушевидноrо СIШетения
(107) подобно червеобразным анэхоrенным структурам. На Рис. 59.2 показана Kap
тина варикоцеле в верхнем полюсе яичка (97). При повышении внутрибрюшноrо
давления при п обе Вальсальвъ] можно опрелелить обратный кровоток в вене яич
ка и венах rpушевидноrо СIШетения, что проявляется инверсией цвета в цветовом
режиме и изменением направления по отношению к основанию спектра. Расши
ренные измененные вены сохраняются во время лечения но при ЦДС кровоток не
определяется даже во время пробы Вальсальвы.
Расширенные венозные СIШетения располаrаются вне яичка, но крупное варико
целе может также поражать и внутрияичковые вены [5.18]. Дифференциальная ди
аrностика идиопатическоrо варикоцеле от симmоматическоrо основана на проведе
нии УЗИ брюшной полости с поиском образования почек и средостения.
Преимущество ЦДС перед ЮIиническим обследованием заЮIючается в возмож
ности ВЫЯRЛения суБКJIИlШЧеских варикоцеле. При контрольных исследованиях после
лечения с помощью ЦДС можно определить рецидив заболевания на ранней CTa
дии.
. - » :.:. ".:. ::-:. ".
j
/
t.i
108
."C
, .
1 .
107
.. 
:::.o..:-09
107
97
:: .. .. : ft; ,.j
.. .:t- ., -.4.:
. ш ..; <. .>:::...
..
. . ,.
107
'- .
.; .
. ;.: -f>.
t....:.
1 О 7 ....--""""
."". {.. .. :
;.. -:с:
19
 ".;
Рис. 59.2а
Рис. 59.2Ь
Рис. 59.2с

,.
Нефролоrия 11 Андролоrия
5
.>' . ..... ""::"'";"М" ". .
60
Критическая оценка
Опытный специалист (проведший более 500 ЦДС почечных
артерий), обследуя пациента натощак, может идентифицировать
до 90 % всех почечных артерий Эта цифра учитывает все KO
нечные артерии почек, но визуализация их является слабым Me
стом ЦДС. Артерия конца почки, отхоляшая на низком уровне
от подвздошной артерии, почти всеrда не видна.
При использовании прямых и косвенных критериев СПА
диаrностируется с чувствительностью и специфичностью 85
90 % [5.41. Если СПА диаrностируется при дуплексном CKa
нировании или подозревается клинически, следует провести
ДСА (Рис. 60.1а). Значение ИС менее 0.80 в нестенозирован
ной противоположной почке считается блаrоприятным про
rностическим признаком. В таких случая есть надежда, что ле
чение стеноза улучшит функцию почек и стабилизирует Рис. 60.1
давление [5.20].
Методиками контроля, кроме ДСА, особенно после чрескож
ной внутрипросветной анrиопластики, являются ЦДС и МРанrиоrpафия (МРА, Рис. 60.1Ь). Однако возможности последней
оrpаничены при наличии сосудистой клипсы () или стента, поскольку они дают пустоты сиrнала ( iJ) в маrнитном поле
(Рис. 60.1с). В этих случаях МРА может дать лишь косвенную информацию о ре стенозе на основании различноrо времени
контрастирования обеих почек. В некоторых случаях ЦДС превосходит анrиоrpафию. Кроме возможности измерять объем
кровотока можно определить причину стеноза, например, сдавление rематомой. Если объем кровотока известен, reмодинами
ческую значимость стеноза можно определить с лучшим качеством.. чем при анrиоrpафии. В этих случаях ЦДС можно исполь
зовать для опенки стенозов от умеренной до высокой степени, с хорошими характеристиками кровотока. Проспективные и
рандомизированные исследования [5.21] показали, что реryлярные ЦДСобследования с 6месячными интервалами с профи
лактической дилатацией более 50 % стенозов приводят к значительному снижению числа ОККJIюзий стента и стоимости лече
ния.
у пациентов с нарушением эрекции ЦДС превосходит традиционную допплероrpафию, т. к. возможны опенка морфолоrии
половоrо члена и количественное определение скорости кровотока. ил С позволяет точно поставить диаrноз артериальной
дисфункпии.. однако диатностика венозной несостоятельности затруднена в связи с отсутствием значений нормы для конечной
диастолической скорости и ИС. При подозрении на венозный отток, как причину нарушения эрекпии, УЗИ следует допол
нить кавернозометрией и кавернозоrpафией.
Ведутся споры по этиолоrии нарушений эрекции [5.19] и методах лечения. У большинства пациентов отмечен хороший
ответ на внутрипещеристую аутоинъекционную терапию или пероральное применение лекарственных средств.
Вследствие неинвазивности и простотыI методики ЦДС замещает радионуклидный метод в дифференциальной диатностике
синдрома острой мошонки и считается методом выбора. Однако с помощью ЦДС не всеrда удается получить равнозначные
данные. ЦДС превосходит Врежим при травме яичка и в диаrностике варикоцеле. Для диаrностики опухолей и определения
расположения неопущенноrо яичка следует проводить традиционное УЗИ или МРТ.
к
:
. ' .
.-.=.'!: =::.
,
, ::;:.>-';':-"';: -.:<:"
. .,#' 'С.
:':" :К..
, .:
н""
":.". -.
f ".
.;
а
ь
;C
Проверочные задания......... выполните их, чтобы проверить ваши знания (ответы в конце книrи)
1. Как вы определите односторонний СПА, коrда rлавные сосуды скрьпы наслаивающимся rазом в кишечнике?
2. Какой самый низкий уровень скорости кровотока в основной почечной артерии rоворит о СПА?
3. Как вы интерпретируете ИС, равный 0,50 в междолевых артериях обеих почек у 80летней женшины?
4. Как вы интерпретируете цветовые и спектральные данные в правой почечной артерии на Рис. 60.2а и Ь?
5. На Рис. 60.3 показана ультразвуковая картина левоrо яичка и придатка у 35летнеrо мужчины с острой болью в
левой половине мошонки. При физикальном обследовании левый придаток увеличен и значительно напряжен.
Правый придаток клинически и соноrpафически в норме. Какой диаrноз позволяют заподозрить эти данные?
6. у 54летнеrо мужчины в течение 6 месяцев отмечается увеличивающееся болезненное набухание правой половины
мошонки. При пальпации придаток твердый и значительно увеличен. В самом яичке изменений не выявлено. Какой
диаrноз можно заподозрить по Рис. 60.4, и с какими заболеваниями требуется произвести дифференциальную
диаrности:ку?
. . ..
. ..
reNA
'е NA
,
Ао . *
'"
,..;;.
"'':' ..
..
4
cm/S
t.
Рис. 60.2а и Ь
Рис. 60.3
Рис. 60.4

rлава 6
Акушерство.rинеколоrия
 .....
"-'
Татьяна Райхс
Матиас Хофер
В веде н и е .................................................................................................. 61
Акушерство
Применение ЦДС в акушерстве описано для отдельных
сосудистых бассейнов:
Артерии
Матка. м аточ н ая а рте р ия ............................................................................ 62
Артерия пуповины плода............................................................................ 63
Аорта плода .................................................................................................. 65
Сосуды rоловноrо мозrа плода: средняя мозrовая артерия ................ 66
Вены
Пупочная вена, нижняя полая вена . ......................................................... 67
В е н о з н ы й п рота к .......................................................................................... 68
rинеколоrия
Яичники
Нормальная картина, У3"классификация
и семиотика образований яичников............................................ .............. 69
61
Матка
Изменение перфузии при опухолях ......................................................... 70
Маточные (фаллопиевы) трубы
Внематочная беременность, бесплодие .................................................. 71
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 72
Введение
Цветовая дуплексная соноrpафия является устаявшейся диаmостической методи
кой в акушерской практике" особенно при ведении беременности BbIcoKoro риска. Доп
плеровское обследование является важным дополнением к режиму серой шкалы при
подозрении на внутриутробную задержку развития (ВУЗР), rипертензию у беремен
ных" преэклампсию или аномалии плода. Дрyrими показаниями к проведению ЦДС
являются мноrоплодная беременность и хронические заболевания матери, такие, как
нефропатия, аутоиммунные заболевания, коаryлопатии, сахарный диабет и артери
альная mпертензия. Поскольку при ЦДС акустическое давление больше, чем в режи
ме серой шкалы, используется принцип «как можно ниже, как только возможно», даже
если уровни ЭКСПОЗИIIИИ значительно ниже установленных пределов [6.1].
ЦДС про водится в состоянии покоя матери и плода в положении на полубоку, по
скольку это позволяет устранить влияние усиленной дыхательной активности или дви
жений тела. При интерпретаuии полученных данных следует учитывать внешние фак
торы, такие, как кофеин, никотин и токолитические средства. Основными
допплероrpафическими параметрами являются абсолютные скорости кровотока, ин
декс сопротивления (И С) и ИН1Iекс пульсации (ИП).
В отличие от акушерства, применение ЦДС в mнеколоmи, в частности в диаmос
тике новообразований таза, до сих пор остается объектом изучения. Проведение чрез
влаrалищноrо обследования позволяет определить ход внутриопухолевых сосудов и
помочь в дифференцировке доброкачественных и злокачественных новообразований
женской репродуктивной системы. ЦДС также используется при бесплодии с целью оп
ределения проходимости маточных труб" наблюдения за ростом фолликула для прове..
дения искусственноrо оплодотворения и выявления внематочной беременности.

Акушерство
6

I
I
62
Маточная артерия
Маточная артерия (140) визуализируется сбоку от матки (141) в том месте, rде
она пересекается с наружной подвздошной артерией (127а) и наружной подвздош
ной веной (128а) (Рис. 62.1а). Важно распознать спектр от маточной артерии
(Рис. 62.1а), на который влияют срок беременности и расположение плаценты. У
тучных пациенток и на поздних сроках беремеlПIОСТИ определить спекrp бьmает слож
но. При ОКОВОМ расположении плаценТы значения ИС и ип в ипсилатеральной
артерии обычно ниже, чем на противоположной стороне от плаценты. Сокращения
матки во время родов приводят к уменьшению кровотока в межворсинчатом про
странстве, в результате допплеровские индексы увеличиваются. Соrpевание или B2
адреномиметики приводят к усилению диастолическоrо кровотока, и индексы yмeнь
шаются. Нормальные значения ИС и ИП представлеНЬJ на Рис. 62.2а и 62.2Ь.
25
1"7;3 ..
СЗ73 0 1
6Нж
8 51t
О
...............128а
152............
.
2
1 1
...156
, t 1
I /воа I
/18
I .
, "
..
, '.
41 :1
8 ..
Рис. 62.1 а
Рис. 62.1 Ь
В первой половине беремеlПIОСТИ в норме на кривой кровотока в маточной apтe
рии имеется физиолоrическая зазубрина в раннюю диастолу ( Ана Рис. 62.3а). сви
детельствующая о высоком сосудистом сопротивлении. Она должна исчез к
Vsx
Ved
RI
PI
10
Vsx
Ved
RI
.рl
143cm / s
51.1cm/s
0.64
1.22
28
+ 384


I
.
. о 
  384
cmls
 .  ., 
 ! ' 1
',) j , а. ; У I
f . .t' I , t .
,{<. i I . , '. '
4, а I , ,
, , , ! . JH,'S . , . ,t'.
'" . ,... .' I t А..А
. ,
150
 120
 90
 60
1 J i
I i"
! t '. ... t I
, J
. f 30

:. с"'а
Нормальные значения ИС
в маточной артерии
0.8
0.7
:; О" '" ..... ....... ....... ....... ....... ................ .......... 95%
........................
0.4 ........ ........ ........ .............. m
0.3 . ". ........ ........ ...... ..................................... 5%
0.2
0.1
20 24 28 32 эв 40
Рис. 62.2а
Нормальные значения ИП
в маточной артерии
1.6
1.4
1.2
:: ..................................... .............. .............. 95%
0.6
0.4 ................................................ ........... ...... 5%
0.2
0.0
20 24
........................
........ ....... .......  . m
28
32
40
эв
Рис. 62.2Ь
65.6cm/s
18.5cm/s
0.12
1.52
 + 144
.
iIO
 144
- cmls

60
50
 40
,  30
!
" .
} l'
20
l' ·
, .
, . 1
! ,.
,.
, .
1. ',.
.. , ,
Рис. 62.За
Рис. 62.ЗЬ
При нормально протекающей беременности внедрение трофобластов разрушает
эластичную мышечную стенку спиральных артерий, превращая их в широкие Ka
налы и увеличивает скорость кровотока по маточным артериям Сохранение ДBY
сторонней диастолической зазуБриныI после 25 недель беремеlПIОСТИ является aHO
мальным и сопряжено с повышнньIм риском преэ:клампсии, отторжения плаценты,
rипертензии и ВУЗР. При сохранении диастолических зазубрин применяют аспи
рин в дозе 70100 мr/день. Если пациентка относится к rpуппе риска (rипертен
зия, преэ:клампсия плапентарная недостаточность в анамнезе). аспирин назначают
на 14й неделе беременности. При значительной плацента ной не остаточност
,ЛиаСТО.ffifЧеская (постсистолическая) зазубрина может сопровождаться второй, ИНТ
асистолической (), отражаюшей крайне высокий импеданс плацентарноrо cocy
дистоrо русла (Рис. 62.3Ь). В отличие от односторонней зазубрины данный фено
мен считается неблаrоприятным проrностическим признаком.
 10
... cmls

6
Акушерство
Рис. 63.1 а
25a,",!,.,

....;if:
 ;."
83
5
142 143Ь
:;.>:C
· 1
Рис. 63.1 Ь
р
Рис. 63.3а
151
142
-.:
 ...:... о... .
.:<;: :.;'
141
J

25Ь
145
157
152
'::" .
:... ", '" ...;.. .
' '
. ..... _;s.....j
.336
3 6
tIIIIJ
Артерия пуповины
Две артерии пуповины плода (142) имеют длину около 50 см и идут через амни
отическую полость к поверхности плаценты (151). Там они делятся на мноrочис
ленные хорионические сосуды, тоrда как вена пуповины (143) идет в противопо
ложном направлении, к плоду. Обычно сосуды пуповины при нормальном объеме
амниотической жидкости определить достаточно леrко. Расположение входа пупо
вины (Рис. 63.1) важно при биопсии ВОDСИН кориона или для проведения амнио
центеза. динственная а е ия пуповины (ЕАП) встречается примерно в 1 % всех
беременностей и связана с повышенным риском хромосомных аномалий, наруше
ний развития плода (около 20 %) смертности и прежлевременных родов (Табл. 63.2).
Определение стороны аплазии важно для поиска аномалий у плода на этой же CTO
роне. ЕАП леrко визуализировать в месте отхождения пупочной артерии рядом с
мочевым пузырем плода (144) (Рис. 63.3). В этом месте опенивают и направление
кровотока в обоих сосудах. В редких случаях мноrоплодной беременности с подо
зрением на тяжелые аномалии (акардия, аНЭIЩефалия), ЦДС позволяет выявить peT
роrpадную перфузию в пупочных артериях у плода с акардией.
ЕАП связана с повышенным риском
".. Хромосомных аномалий
 Нарушений развития (с той же стороны)
 Преждевременных родов
 rи6ели плода
Табл. 63.2
63
141"
25
........1 51
145
. .;; '...
5
1/
143а .
144
141
157
152
ш ь':'. ....
141
21Ь
Рис. 63.3Ь
Сиид ОМ ко откой овины является серьезной аномалией с плохим проrно
зом. Аномалия характеризуется короткой пуповиной или ее отсутствием. Это co
стояние может быть связано с недоразвитием вентральной брюшной стенки плода
Оовитие п повины вок r шеи несет определенную опасность для плода
(Рис. 63.4). Оно встречается примерно в 50 % родов, леrко диаrnостируется при ЦДС
и не имеет патолоrическоrо значения, если данные кардиотокоrpафии находятся в
пределах нормы.
""" '
+ .4
25a
83а
141
 4
cmJs
152
59

160
5
141
;
...80
Рис. 63.4а
Рис. 63.4Ь

I .
Акушерство
6
Диастолический кровоток в артериях пуповины в первые 10 нелель беременно
сти в связи С неполным созреванием ворсин выявить невозможно. Он обычно оп
ределяется к 15й неделе и постоянно увеличивается в течение беременности (Ри
с. 64.1а). На спектр от артерии пуповины (142) в значительной степени влияют
дыхание плода и ero движения, а также давление и сердечный выброс Вследствие
низкоrо сопротивления маточноплацентарноrо кровотока значения ие и ип с
плацентарной стороны пуповины обычно ниже, чем со стороны плода. Нормаль
ные данные обоих показателей показаны на Рис. 64.1 Ь и с.
Vsx 38 9cmls ..'
Ved  14.9cmJs +384
RI 060
РI 092
SJD 26 . ,
Нормальные значения ИС
дЛЯ артерии пуповины
Нормальные значения ИП
для артерии пуповины
 3$4
. emls
1.0
0.9
j :=..=:..,.,._,.,' 95%
-.......
:; ........_-......: : m
20 24 28 32 36 40 Weeks
3.5
 80
 10 ;". .
 60
--50
 40
 30 t,.f)
 20 10 " I ,'" ,о . . . .  ,.,"   : . ' ' 1 ' ! 
, I I I {" I
cmls
3.0
2.5
2.0
1.5 ................................................................ 95%
: 11" .
. I
10 -................__....... m
. .............................................................. 5%
0.5
I
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Weeks
Рис. 64.1 а
Рис. 64.1 Ь
Рис. 64.1 с
64
Класс О ИП < + 2СО и имеется постоянный
прямой диастолический кровоток
Класс 1 ИП  + 2СО и имеется постоянный
прямой прямой кровоток
Класс 11 IМI
о
Класс Illa fJАЛf
Класс Illb 0 1 1 1 1,
о/ V V V V
.23
f'1<iX= 0.4"
t' Н= 0.05
ТАМХ= 0. :J
tR=150
F'I 2.18
.23 Р 1 = ). 8 9
1:
006 vcs
... .
','
t3
.... ".
0(5)
3 .5t1H
.60
-'
т s
'
,.
1 1
1 1LL ........:......

.20
Рис. 64.2а
Рис. 64.2Ь
Рис. 64.2с
Для описания картины спектров. визуализируемых при узи, бьши определены
различные классы спе а овотока (Табл. 64.2а). Увеличение патолоrической зна
чимости соотносится со снижением диастолическоro кровотока ( , Рис. 64.2Ь, класс
11) отсутствием диастолическоrо кровотока ( на Рис. 64.2с, класс Illa) или об
ратным диастолическим кровотоком (, Рис. 64.3, класс 11Th). Классы IIIa и Ь свя 
заны с повышением перинатальной смертности практически на 45 % (Табл. 64.4).
При выявлении тяжелой патолоrии пупочной артерии следует также обследовать
остальные сосуды плода, включая среднюю мозrовую артерию (см. стр.6б), пупоч
ную вену (см. стр.67) и венозный проток (см. стр.68). В этих случаях также peKO
мендуется провеление летальной опенки с пелью исключения аномалий плола.
Отсутствие диастолическоrо кровотока
и обратный кровоток в артерии пуповины
Влияние на исход беременности Среднее значение
rраницы
1290....... .
еее VfS'
+34.
Смертность (%)
45
17100
'.
Возраст rестации 31,6 2933
на момент родов (недели)
Вес при рождении (r) 1056 9101481
Кесарево сечение вследствие I 73 24100
плодноrо дистресса (О/о)
Баллы по шкале Апrар < 7 через 5 мин (%) 26 769
Врожденные аномалии (%) 84 O24
Анэуплодия (%) 10 O18
34.
:.
.;
Рис. 64.3
Табл. 64.4 [6.1]

6
Акушерство
0.85 ........ ........ ........ ........ ........
........ m
........ ........
Аорта плода
Доrnтероrpафическая визуализаuия и измерение спектра аорты производятся меж
ду ее дyrой (30е) и местом отхождения почечных артерий. Визуализация сосуда часто
затруднительна вследствие неприемлемоro yrла или по дрyrим причинам. В результате
ультразвуковое сканирование аорты плода в настоящее время широко не практику
ется, особенно потому, что спектр от аорты характеризуется большеи систоло....диа
столическои изменчивостью чем спектр от пупочной артерии. Нормальные значе
ния показателей аорты приведены на Рис. 65.1.
Нормальные значения ИС
для аорты плода
0.95
............................................................ 95%
0.90 .......
0.80 ................................................................., 5%
0.75
0.70
22 26 30 34 38 Weeks
Уменьшение диастолическоro кровотока к коIЩY беременности ЯRJIЯется нормаль
ным. Этот феномен носит название «поrpаничноrо эффекта»
Нормальные значения ИП
для аорты плода
95%
2.5 ...............................................................
2.0  m
1.5 ............................................................... 5%
1.0
Нормальные показатели для аорты плода
Пиковая систолическая Среднее значение Рамки
скорость и срок беременности
3.5
3.0
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Weeks
Vmax
25 недель
37 недель
Более 39 недель
m
80 см/с
100 см/с
90 см/с
mж2СО
6595 см/с
80130 см/с
70115 см/с
0.5
Рис. 65.1
Табл.65.3
65
.17
t'fAX= е.?5
ХН= е.02
ТАМХ= е.26
I R= 68
РI = 2.8С1
.1"" r; 1 = (1. '" ?
141
152
' 60
76
61
..;- 68
,
b'
=500
3.5t'1H
.80
J
152
-.
:
m/s
.
.  '-'1
<  '>
151
0.0
Рис. 65.2а
Рис. 65.2Ь
МАХ= 0.56
MIH=--0.11
ТАМХ= 0.15
HR= 48
F'I = 4.43
RI = 1.20
Увеличение пиковойскорости, с дрyrой стороны, может
быть признаком анемии плод . Нормальные значения для
пиковой скорости кровотока показаны в Табл. 65.3.
.1 ?
А (. t. + .d
Значительная иyrpoбная задержка развития плод свя
зана с уменьшением конечноro диастолическоro кровотока -ши
даже возникновением обратноrо кровотока (4J) в аорте
(Рис. 65.4), равно как и в пупочной артерии.
.1 ;'
.80
rn/s
.20
1"
..
Рис. 65.4


Акушерство
6
I
I
66
Сосуды rоловноrо мозrа плода:
средняя мозrовая артерия
Средняя мозrовая артерия (СМА, 54Ь) является продолже
нием супраклиноидноrо отдела ВСА (40а) Она обеспечивает
примерно 40 % объема кровотока от вилизиева Kpyra к каж 
дому полушарию мозrа. Лучше Bcero ее видно в сильвиевой
борозде при продольном саrитrальном сканировании черепа.
 мальщ>щ спектр от C арактеризуется высокой пико
вой скоростью кровотока ( tf) и низкой диастолической CKO
ростью (iJ) (Рис. 66.2а). На спектр оказывают влияние aK
тивность плода и ero внутричерепное давление. Нормальные
ИС (Рис. 66.1а) и ИП (Рис. 66.1Ь) Б СМА уменьшаются в
ходе беременности и к родам опять повышаются.
Во время беременности диастолический кровоток в СМА
ниже, чем в пупочной артерии. В результате мозrовое сосуди
стое сопротивление (ИС мл) выше, чем плацентарное (ИС пл ),
( е еб пла ента ное соотношенпе (IlПС==ИСсмJИСпл) при
нормальной беременности больше единицы. Этот параметр
является очень чувствительным предиктором внутриyrpобной
задержки развития плода (80 %).
Нормальное значение
цере6роплацентарноrо соотношения
ис
цпс= СМА > 1
ИС пл
..
t
I :1 .... .1" L n I
.1 , r.. , Tn
101,
.ан I tп
I
In i'
..
I
'n
Рис. 66.2а
При хроническои rипоксии плода объем крови Б KpOBeHOC
ной системе мода перенаправляется к наиболее важным opт
нам: сердцу, почкам и rоловному мозry. Дилатация СМА с
повышением диастолическоrо кровотока и соответствующей
rиперперфузией считается патолоrическим признаком
(Рис. 66.3). ЭтОl эффект «мозroвоrо езерва» сочетается с aHO
мальным ЦПС (меньше единицы). При персистирующей
rипоксии диастоличес:кий кровоток возвращается к нормаль
ным величинам Это, возможно, отражает терминальную дe
компенсацию в условиях ацидемии или отека мозrа.
Нормальные значения ИС
дЛЯ СМА плода
1.2
1.1
: .................. ..........................................
0.9     ....... ................ ....... 95%
: ........................................................-: .. m
0.6 ....... 5%
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
24 28 32 36 40 Week!>
Рис. 66.1 а
Нормальные значения ИС
дЛЯ СМА плода
3.5
3.0
::: =.. :.. ::-::.:,......
1.5 ........ .. ............... ........ .... 95%
.................,:::.. m
'" 5%
1.0
0.5
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Weeks
Рис. 66.1 Ь
25а
152
 .
75
"
54с
141
.K.k::<:x,;:ww.....,.. ...:.....::::з:.:t:""
18 14
Рис. 66.2Ь
.
z
:1 С .-
H.3 L I 'L
".."':1
Рис. 66.3
58a............
80а
:1 .",-
::i 
.
141
18
...... ....." ,'"
н
. ".
&:
..

6
Акушерство
Вены
Пупочная вена
Спектр от пупочной вены можно измерить во внутриабдоминальном, внутри
печеночном или вне абдоминальном отделах. Спектр обычно показывает постоян,:,;
КОРОСТЬ около 10 15 см/с. Но в пупочной вене (143) вплоть до 12й
недели беременности может возникать также и пульсирующий кровоток, связан 
ный с физиолоrическим снижением податливости желудочков. С 12 недель запи
сываются лишь изменения, зависящие от дыхания и давления (Рис. 67.1а).
 + 384
1 
.1 ")
t" .. " ....iW
t Н= 0.1
'МХ- 0. 
t-.r!" '5"
 -З. 4 :О:
. F I '" ' .. ; 
 зо .1 :'
.
 24
.
18 .40
 

11  12
18 '1; ..
--6 >
: .10
Рис. 67.1 Ь
..?З
- . 384
 CmIS
I AX=0. 4:1
IH=0.:1e
TAMX=0.3:1
I R= 52
II = 0.74
RI = 0.56
.2'*'
1.
=
. - ..........
"" 6б<'
$.1H
&=180

.20
....... ........ ...
/1 $
- 
"
.J;0
.1-
tt
Рис.67.1а
Рис. 67.1с
24 28 32 36 40 Weeks
При переrpузке сердца объемом при врожденных пороках сердца или фетофе
тальном трансфузионном синдроме в качестве симптома сердечной декомпенсации
или терминальной плацентарной недостаточности определяется венозная пульса
ция ( ) (Рис. 67.1Ь). <Одиночные'пульсации» (Рис. 67.1Ь), которые совпадают с
систолой, следует отличать от двойных)) (Рис. 67.1с), которые чаще возникают при
.... ердечной недостаточности с наличием обратноrо кровотока в веноз
ном протоке (см. стр.68). Двойные пульсации сочетаются с перинатальной CMepTHO
стью примерно в 55 % случаев [6.10]. И артериальные, и венозные спектры, пока
занные на Рис. 67.1с, являются патолоrическими. Кроме двойных пульсаций в
пупочной вене ( iJ iJ ) в пупочной артерии определяется обратный кровоток ( )
(картина класса 111, см. стр.64).
67
Нормальные значения ИС
для НПВ плода
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
20
'......-........._.......................... 95%
......
....... .......
...............................................=..::.. : %
Рис. 67.2
Нижняя полая вена (НПВ)
Типичный спектр от нижней полой вены (НПВ 76) характеризуется тремя точ
ками ускорения кровотока: волна S (  ), вызванная движением створки клапана во
время сокрашения желудочка, Б а ( tf), вызванная пассивным заполнением
желудочка и волна А ( iJ) с физиолоrическим обратным кровотоком вследствие co
кращения предсердий (Рис. 67.3а). Нормальные значения ИС для НПВ по казань]
на Рис. 67.2. Волна А (обратный кровоток) увеличена при переrpузке правоrо желу
дочка объемом или тяжелой rипоксии миокарда.
'--
..
83---...........
25а
.<1

"
141
w.мш
- ,.....:.;:'::
...
.
4S
. .. С8 5
159
;82
з ь
158
J,.
...
t
t2?
'1
" ""
I
/:(
.&Ш
... ".. 8.0Ь
III

Рис. 67.За
Рис. 67.ЗЬ

'-
Акушерство
6
Vsx  29.2cmls + 14"
Ved O.Ocmls
RI 1.35
РI 2.91
"'4
 ;.:.:.
. . ..
 144
 emJs
 50
 40
 30
 20
 10
. cmls ...  ... .. ..&..&.... а.. .....
.. ... ""
 10
t
Рис. 68.4Ь
Венозный проток
Венозный проток (ВП. 146) леrко определяется по турбулентной картине KpOBO
тока. ВП про водит около 5060 % (70 % при rипоксии плода) оксиrенированной
крови от плаценты (151) по пупочной вене (143) и НПВ к правому предсердию
(76), и к левому прелсердию через овальное отверстие (161). Схематичная aHaTO
мия этих соединений показана на Рис. 68.1. ВП лучше Bcero визуализируется при
поперечном сканировании через подреберье плода (Рис. 68.2). На спектре ВП вид
ны три антеrpадные волны: волна S ( ) вызванная лвижением створки клапана во
время сокращения желудочка, волна D (tf), вызванная пассивным заполнением
желудочка и волна А (iJ) вследствие сокращения предсердий (Рис. 68.2). Нормаль
ные значения ИП по казаны на Рис. 68.3.
 + 336
""
100
-.
  336
- cm/s
75 '.
"
68
, .
80 

---60 
.
, ,
I
'
40 
1-
,
20 
. '.. i
. '1
21а
21Ь
68
('"т  ·
Рис. 68.2а
Рис. 68.2Ь
Все нарушения сердечнои reмодинамики, встречающиеся при недостаточности
три:куспидальноrо клапана, приводят к постоянному снижению диастолическоrо
роБот0:ка ( , Рис. 68.4а) и к возникновению об атноrо Iастолическоrо КJ?OBOТO
а ( ) в венозном протоке (Рис. 68.4Ь). Эти нарушения включают в себя аритмии,
врожденные дефекты, анемию, фетофетальный трансфузионный синдром и пла
центарную недостаточность. При наличии обратноrо кровотока в венозном протоке
отмечается повышение смертности [6.11].
ЦДС венозноrо протока особенно важна при значительной dДержке разЕ ти
lЛО а с появлением аномальноrо спектра. Допплероrpафические обследование Be
нозноrо протока особенно показано при постоянном ухудшении состояния плода и
возрастающем риске преждевременных родов (до 35 недель). Если кровоток в ВП
все еще «в норме», следует назначить профила:ктическое лечение для ускорения co
зревания леrких плода. Если в ВП определяется обратный кровоток, или если воз
никают аномальные изменения на кардиотокоrpамме, роды следует вести через Ke
сарево сечение.
'j
M. . 4
MIH= 0.06
ТАМ>: 0.34
HR= 50
1 1"  .
RI = O,,9
.с..
... :: . ....
:" ;-" - ::.>- """.  А
е 1 .5t1H
.?ой
!
т s
1 ,.
.....
 
.

..
.20
Рис. 68.4а
Рис. 68.1
25а
5
145
152
...... Jt.:.
57'
57
.
· 46
ЗОЬ
157
Нормальные значения ИП
для венозноrо протока
5.0
4.0
3.5
2.5
1.5
1.0 .:::::::::::::::::::::::::::::::::::::: : %
0.0
20 24 28 32 36 40 Weeks
Рис. 68.3

6
rинеколоrия
Яичники
Опrимальное время для ЦДС подозрительных образований женской репродуктивной сиcreмы  3  1 О дни менструальноro uикла.
В эту фазу сосудистое сопротивление достатоЩfО высоко вследствие эффектов эстроreна. Оно зна'llffeЛЬНО снижается к середине цикла
и остается низким до второй ero половиныI В постменопаузальном периоде у женщин, не получаюIЦИX roрмональнозаместительную
терarnпo, перфузия ЯИЧlПIКов характеризуется ысоким сопротивлением с появлением рaIOIеи диаС1Оl1ИЧеско зазубрl 1 ( ) на спек 
тре (Рис. 69.1а). Такая картина кровотока характерна для нормальной перфузии ЯИЧlПIКов, матки и маточных труб.
j
140
 170
 100
О
60
40
 20
: cmJs
j I t ,
Рис. 69.1 а
+ 3 Vsx 4.7cmls
Vd 23cmls
RI 051
PI 059
510 2.0
53
1
...
"..
18
15
12
9
 6
. 3
I
_ с s
......
1 '

 r  ' '1'
Рис. 69.2а
128а
110
110а
110
110
80Ь
110
Рис. 69.2Ь
11
. .
ХН- е.е'
MX- 0.08
.
. .. :
r...  ........
110 "
110а
29 I
110
.tl
29
32
WiII!:
!
.
,
,
1.
32
1 
Рис. 69.1 Ь
Рис. 69.1 с
Злокачественные опухоли характеризуются образованием собственных патолоrи
ческих сосудов и общей rиперваскуляризацией, отсутствием мышечноrо слоя cтeH
ки сосудов И развитием синусоид и мноrочисленных артериовенозных шунтов. Это
обусловливает картиl!Y низкоrо 'Сопротивления с С менее" 1,0 и П Менее 0,4
rрафик скорости имеет rладкий спуск от систолы к поздней диастоле ез заз,оринь
(Рис. 69.1Ь, ). Такая же картина васкуляризации наблюдается при быстрорасту
ших метаболически активных доброкачественных опухолях, созревании фоллику
лов, рубцевании и воспалительных процессах.
Очень низкие индексы в стенке зрелоro фолликула или кисты (110) можно пере
путать с аналоrичной картиной при смешанном солидно кистозном раке яичника,
особенно у женщин в пременопаузе или получаюших ормон(Щьно--заместитель
Ityю терапию. Это обусловливает большую важность друтих дифференциальноди
аrностических признаков, например, распространенности сосуТ(ов внутри патоло
rическоrо образования. Выявление внутрипеl?еrородочной 110а) васкуляризации
() в кистозных образованиях яичника (Рис. 69.2а) может свидетельствовать об
озлокачествлении. Сочетанное применение ЦДС и определения опухолевоrо Map
кера CA 125 может значительно повысить чувствительность диаrностики. ЦДСпри
знаки опухоли и повышенный уровень CA125 свидетельствуют о наличии злока
чественноro новообразования яичников, однако для окончательноrо подтвержления
диаrноза необходимы инвазивные методы, такие, как лапаротомия. ЦДСкритерии
классификаuии образований яичников перечислены в Табл. 69.3.
69
Классификация образований яичников по данным В-режима
Жидкость Внутренний край Интерпретация
Прозрачная (О) rладкий (О) Ультразвуковая шкала
Внутренние эхо (1) Неровный (2)
П ( ( ) < 2 доброкачественное
Образование
Унилокулярное
Мультилокулярное роз рач ная 1) rладкий 1
Внутренние эхо (1 ) Неровный (2)
Кистозно-солидное Прозрачная (1 ) rладкий (1)
Внутренние эхо (2) Неровный (2)
Сосочковый рост Подозрительная (1 ) четкий (2)
Солидный компонент rомоrенная (1 ) эхоrенный (2)
Перитонеальная жидкость отсутствует (О) В наличии (1)
Односторонняя/двусторонняя односторонняя (О) двусторонняя (2)
встречаемость
3--4 сомнительное
> 4 подозрительное
Классификация образований яичников по данным ЦДС
ЦДС Индекс сопротивления Интерпретация
Сосуды не выявляются (О) (О) Цветовая допплероrpафическая шкала
Униформные отдельные сосуды (1) > 0,40 (1) < 2 доброкачественное
Выражена васкуляризация (2) < 0,40 (2) 3--4 подозрительное
При подозрении на наличие желтоrо тела повторить УЗИ в пролиферативную фазу цикла
Табл. 69.3, [6.8]

rинеколоrия
6
Матка
Перфузия матки (141) ависит от репродуктивноrо возра
ста пациент:ки и применения rормональнозаместительной Te
рапии. Нормальная картина спектра маточной артерии (140)
характеризуется высокой скоростью кровотока, ие более 0,5
и наличием постсистолической зазубрины () (Рис. 70.1).
Значение ие маточной артерии и сосудов эндометрия в
пределах 0,40,5 может отражать усиление нормальной пер
фузии во второй половине цикла или свидетельствовать о
новообразовании матки или эндометрия (Табл. 70.4).
менее О 4 позволяет запОJОЗ'ИТЬ 11 ;....;....
зование [6.5].
Миомы матки (20) обычно характеризуются периферичес
ким усилением васкуляризапии (Рис. 70.2а) Перфузия миом
уменьшается в ответ на rормональнозаместительную терапию.
При этом цде используется для наблюдения за ответом на
лечение.
+ :'6
1 . <
6
r.mJs

70
"" ."
( .
Рис. 70.2а
(" "'-' :;,;," ",'
;. I '".".
..
Vsx 6 cms ""
Ved 3.3ст s
RI 0.4
PI 0.66 r
S/D 19
{<о
, .:
э
.
..... ... 5.3
cmls
, 8
5
9
Рис.. 70.3а
rормональная терапия в условиях cкyccTBeHHoro опло
lIОТВОрения может значительно улучшить перфузию в матке
(Рис. 70.3а). Некоторые исследования [6.6] показали, что ип
более 3,0 связан с субоптимальной перфузией матки и He
удачной имплантацией подсаженноrо зародыша.


 - .
'.1
60
50
40
30
20 !
10 
ст s . _ . ..
Рис. 70.1
+ 115
115
cm/s
J
.,
80Ь
29
А 1Ь
Рис. 70.2Ь
". .............>Сi.:щ:
.;w-. :...
:.*1";.,.»"
141
141Ь
в()Ь ,. .
Рис. 70.3Ь
Значения ИС
для маточной артерии
Норма
Поrраничное
Подозрительное
> 0,50
0,50  0,40
< 0,40
Табл. 70.4
808
''";;щ:
н
" 141с

6
rинеколоrия
Vsx
Ved
RI
РI
S/D
 100
80
 60
 40
 20
36.1cm/s
20.1cm/s
0.44
0.61
1.8
· cm/s
10
Рис. 71.1а
I
"'1, .' 'у, ,
J
Рис. 71.2
t"
141а"
Маточные (фаллопиевы) трубы
Внематочная беременность
Частота внематочной беременности в последние rоды возросла. Внематочную бе
ременность следует заподозрить при повышении vровня Вхорионическоrо rOHa
дотропина выше 6500 млЕд и наличии пустои полости мат [6.11]. Примерно 96 %
всех внематочных беременностей локализуются в маточных трубах, обычно в ампу
ля НО М отделе. ЦДС иrpает дополнительную роль в диаrностике внематочной бе
ременности, поскольку активность ШIода можно выявить лишь в 1 О % случаев (Ри..
с. 71.1а) [6.12]. Если внематочная беременность заподозрена по клинической картине
и при обследовании придатков, при УЗ И она характеризуется типичной эхоrенной
кольцевидной структурой в дополнение к хор ионической васкуляризации (Рис. 71.1).
+1 5
18
18

18
.
,
18
"
 115
cm/s
" """"...-....
.....
147
150а
141
. .
150
141Ь
71
, t
,1,:, I t.
..L......1. .. J", tt . .J ...............а
,t i ,
Рис. 71.1Ь
I
I
} .
Бесплодие
Трубный фактор ответствен за 1/3 случаев женскоrо бесШIО
дия. цде с п.именением льт.азвVkОВЫХ конт.астных п-е..
паратов значительно уменьшает стоимость и риск при обсле
довании на беСШIодие (см. стр.15) При чрезвлаrалищной
ультразвуковой rистеросальпинrоrpафии для диаrностики: BOC
палительных заболеваний таза и rалактоземии контрастный
препарат (Эховист 200) вводится в полость матки через цep
викальный катетер.
После этоrо выполняется УЗИ в Врежиме с целью опре
деления внутренней структуры полости матки (141а)
(Рис. 71.2) и исключения аномалий (переrородчатая или дy
rообразная матка и т. п.). Можно также визуализировать под
слизистыIe миомы и полипы внутри полости матки. Затем BBe
денный контрастный препарат распространяется через por,
перешеек и ампулу маточных труб. Если трубы сохранны и
интактны, он попадает в брюшную полость и собирается в
слепых мешках. При наличии сактосальпинкса контрастный
препарат расширяет маточные трубы и не достиrает слепых
мешков.
Если маточная труба перекрыта на уровне перешейка, KOH
трастное вещество вообще не попадет в трубу. Если прохож
дение KOHтpaCTHoro препарата от дистальноrо конца трубы
находится под вопросом, ЦДС помоrает определить ero про
движение. Этот метод обладает чувствительностью около 90 %
[6.13], и при ero применении можно избежать выполнения
инвазивной лапароскопии.
,
" ""t
10.." :1-:
о;:'
": . ..-.x_:.; .:
,
'"" "
:...:. . .-
.::":
..,, Ш y...

АкушерСТ80.rинеколоrия
6
72
Критическая оценка
IlДС является неинвазивной методикой определения и клиничеСКQ:r,о де....
ния беременности высокоrо риска. Мноrочисленные рандомизированные исследо
вания подтвердили ero диаrностическое и клиническое значение. С помощью ЦДС
можно получить точную картину физиолоrических и патолоrических изменений
фетоrшацентарной циркуляции. ЦДС является важной дополнительной методикой
к дрyrим методам обследования (кардиотокоrpафия, биофизический профиль), по
зволяющим принять правильное клиническое решение. Однако последнее должно
быть вынесено в соответствии с общей клинической картиной и результатами дpy
rих исследований.
В отличие от акушерства использование ид С в диаrностике rинеколоrических
о разоваюЩ все еще пРотиворечиво. в малом тазу имеются мноrочисленные cocy
ды с разнообразными скоростями кровотока, изменяющимися в различные фазы
менструальноrо цикла вследствие влияния ropMoHoB. Кроме Toro отсутствие чет
:ких руководств по проведению допrшероrpафии определяет операторозависимость
метода.
для правильной интерпретации данных ЦДС требуются практика опыт и вла
дение методом. При проведении дифференциальной диаrностики необходимо дo
полнительно применять МРТ или КТ. После анализа дополнительных данных при
помощи лапароскопии или лапаротомии можно поставить точный диаrноз.
Дрyrими дополнениями к УЗИ в Врежиме являются трехмерное У и трех...
ме ная Трехмерный рендеринr дает дополнительную информацию, OCHOBaH
ную на пространственных взаимосвязях, объемных данных и посрезовом анализе
изображений. Трехмерное УЗИ можно эффективно, хотя и нечасто, использовать в
антенатальном выявлении аномалий rшода  например, при исключении расщеп
ления ryбы и неба (Рис. 72.1), spina bifida, внутричерепных образований, сосудис
тых мальформаций и т. п.  а также при опухолях, коrда требуется точная предо
пераuионная опенка.
Новая методика эхокардиоrрафии rшода, известная, как сердечный тканевой
доrnшер позволяет получить цветовые изображения сердечной мышцы (Рис. 72.2).
Проспективные клинические исследования должны еше доказать, превышает ли
данная методика по своему качеству традиционную цветовую эхокардиоrpафию, или
должна служить дополнением в диаrностике сердечных заболеваний у rшода.
Проверочные задания  выполните их,
чтобы проверить ваши знания:
1. Коrда во время беременности показано допrшероrpафическое исследова
ние? Перечислите, по меньшей мере, 5 различных показаний
2. Что значит «переброrшапентарное соотношение» (ЦПС)?
3. У 40летней женщины определяется лейкоцитоз и есть подозрение на
образование левоrо яичника. Ее последняя менструация бьша 3 недели
назад. Какие критерии вы примените для дифференциальной диаrностики
доброкачественноrо и злокачественноrо образования (Рис. 72.3)? Что бы
вы предприняли в rшане дифференциальной диаrностики?
4. 30летняя женщина находится на 30й неделе беременности с ВУЗР в 4
недели с аномальным кровотоком по пупочной артерии (Рис. 72.4) и
наличием двусторонней зазубрины на спектре IШацентарных сосудов.
Кроме допrшеровскоrо спектра обратите также внимание на количество
амниотической жидкости. Какие дополнительные методы обследования вы
порекомендуете? Что вы посоветуете пациентке?
C .
- '.
r H-e.15
1 МХа 8.12
R-  8
F'I = .2 6
U"""'I.
.1
.,.
.:'.tIH
.6е
'
m
.20

Рис. 72.3
Рис. 72.4
..

,
Рис. 72.1
+ Э

..........


tМ
1...... __ '>  ...
,
Рис. 72.2

rлава 7
Периферические артерии
 
2J
Йохен Тюрк
в веде н и е .................................................................................................. 73
Допплероrрафическое измерение
периферическоrо давлен ия ................................................................ 74
Лодыжечноплечевой индекс (ЛПИ)
Плечелодыжечный rрадиент давления (ПЛrД)
Методика обследования
Артерии верхней конечности ..................................................................... 74
Артерии нижней конечности ...................................................................... 75
Картина нормальноrо кровотока в покое
и при физической наrрузке
ЦДС в диаrностике заболеваний периферических артерий ...... 76
Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА)
Синдром Лериша
Истинные аневризмы, псевдоаневризмы,
расслаивающие аневризмы ....................................................................... 77
Артериовенозные мальформации (АВМ)
Синдромы артериаIiЬНОЙ компрессии
Послеоперационный контроль .................................................................. 78
J
Оценка фистул rемодиал иза ........ ... ..... ... ... ..... ......... ..... .................. .... 79
(Маркус Холленбек)
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 80
73
Введение
Диаrностика заболеваний периферических артерий конечностей основана на кли
ническом обследовании, включающем пробы Ratcshow или Allen, оценке пульса, дли
тельности ходьбы и измерении лодыжчноплечевоrоo имекса (ЛПИ). По результатам
этих исследований определяются показания к проведению ЦДС артерий конечности.
Традиционно в постановке диаrноза окклюзионной болезни периферических apTe
рий (ОБПА) золотым стандартом считал ась ДСА. Однако ЦДС периферических ap
терий становится все более значимой неинвазивной методикой диаrностики.
Основными показаниями к проведению ЦДС, кроме оценки ОБПА и распростра
HeHHoro атеросклероза.. являются количественная оценка степени стеноза при ОБПА,
функциональное обследование и контроль после проведения реконструктивных опера
ций (наложение обходноrо анастомоза, эндартериоэктомия, фистула для rемодиали
за). ЦДС позволяет снизить частоту проведения диаrностической ДСА перед осуще
ствлеlПlем интервеНЦИОIПIЫХ и хирурmческих вмешательств на сосудах. К числу лечебных
применений ЦДС относится компрессионная терапия псевдоаневризм (см. стр.73),
позволяющая снизить число сосудистых хирурrических вмешательств.
для ЦДС периферических артерий требуются датчики частотой 3,5 Мfц на уровне
таза и 5 или 7,5 Мfц для сосудов верхней и нижней конечности, в зависимости от
акустических условий (худощавый или тучный пациент). При обследовании сосудов
таза, бедра и верхней конечности пациент должен некоторое время полежать на спине.
Этим снижается постороннее влияние на кровоток, а результаты будут воспроизводи
мыми. для обследования сосудов подколенной области или rолени пациента нужно пе
реложить на бок или, что лучше, на живот. Температура в помещении должна быть
около 21 ос во избежание холодовой вазоконстрикции.

Периферические артерии
7
Допплероrрафическое
измерение периферическоrо давления
Лучше Bcero использовать однонаправленный допплеров
ский постоянно волновой датчик KapMaHHoro размера с час
тотой 8 или 4 мrц. Прежде Bcero, измерьте плечевое систо
лическое давление с обеих сторон при помощи манжеты
РиваРоччи. Затем с помощью допплеровскоrо датчика из
мерьте давление в области лодыжек с обеих сторон (во время
допплероrpафии манжета располаrается на 10 см над лодыж
кой). После чеrо поместите допплеровский датчик за лодыж
ку, чтобы локализовать заднюю большеберцовую артерию
(87Ь), локализуйте также дорсальную артерию стопы (89а) и
произведите измерения под yrлом луча к сосуду около 600. Из
беrайте сильноrо надавливания на датчик. Если давление не
укладывается в нормальные rpаницы или же не определяется
вообще, найдите малоберцовую артерию, которая часто явля
ется самым: сохранным сосудом и поддерживает адекватное кpo
воснабжение roлени.
Результаты: после измерения систолическоro давления cpaв
ните наиболее высокие значения на лодыжках и плечах с каж
дой стороны. чтобы подсчитать 'одыжечно...плечевой е
ЛПИ и nлече....лодыжечный адиент давления плr (Табл.
74.1). Избеrайте занижения и завышения давления по при
чинам, перечисленным в Табл. 74.2. Если между полученны
ми результатами и клиническими жалобами имеются расхож
дения, повторите измерение ЛПИ после физической наrpузки.
Расхождение более чем на 20 мм рт. ст. при измерении давле
ния в плечевой области также требует дальнейшеrо исследо
вания.
74
Изменения ЛПИ более чем на 0,15 или плrд более чем
на 20 мм рт. ст. во время повторноrо обследования позволя
ют заподозрить сужение сосуда. Это является показанием к
проведению цдс. Падение давления в области лодыжкK ниже
50 мм рт. ст. считается критическим (риск развития некроза).
Методика исследования
артерий нижней конечности
Исследование всеrда начинается с визуализации артерий
таза. Определено несколько зон, обследование которых позво
ляет дифференцировать физиолоrические и патолоrические
изменения. Поэтому нет необходимости исследовать всю
нижнюю конечность.
Начальное исследование включает наружную подвздош 
ную артерию (84а), общую бедренную артерию (85), повер
хностную бедренную артерию (85а), rлубокую артерию бед
ра (85Ь), подколенную артерию (86) и на rолени 
переднюю бедренную артерию (87а), заднюю бедренную
артерию (87Ь) и при необходимости  малоберцовую apTe
рию (88а) (Рис. 74.3а). При выявлении аномалий необхо
димо исследовать все сосуды.
Область бифуркации общей бедренной артерии (85) важ
на, как место, предрасположенное к возникновению aTepOCK
леротических бляшек. Если при сканировании выявляется OK
клюзия поверхностной бедренной артерии (85а)  наиболее
частая локализация о:кклюзий приводящеrо канала,  даль
нейшее внимание следует обратить на rлубокую бедренную
артерию (85Ь), являющуюся важной коллатералью для apTe
рий rолени. Иноrда трудно про следить сосуд ниже коленно
ro сустава вследствие ero малоrо калибра и при прохождении
через приволяший канал Важно анализировать дистальные
сосудистые cerмeнты, поскольку они дают информацию о co
стоянии проксимальных отделов (Табл. 76.3).
лпи = АДлод
АДплеч.сист
плrд = АДплеч.сист  АДлод
"ЛПИ
Более 1.2
Более или
равно 0,97
O,7O,97
Менее 0,69
Табл.74.1
плrд
Менее
..20 мм рт. ст.
ОТ О до
-20 ММ. РТ.СТ.
От +5 до
+20 ММ. рт. ст
Более
20 ММ. рт. СТ.
Как интерпретировать
Подозрение на склероз
Мёнкеберrа (снижение
сдавливаемости сосудов)
Норма
Стеноз сосудов или
наличие окклюзии с хорошими
коллатералями, подозрение
на ОБПД
Подозрение на наличие
окклюзии с плохо
развитыми коллатералями
окклюзии на нескольких
уровнях
Причины ошибок
при допплероrрафическом измерении давления
Завышение Занижение давления
давления
Слишком высокое
положение верхней
части тела
Хроническая венозная
недостаточность
Отек лодыжек
rипертензия
Табл.74.2
Склероз Монкеберrа
Слишком быстро
спускается воздух из манжеты
Избыточное надавливание
на датчик
Недостаточный период покоя
Повышение давления
в rоленостопном суставе
Стеноз между манжетой и датчиком .
,О е

....
...".
..,.
I
f
Рис. 74.3
, :i
с>
...... 84а
.
85
85Ь
85а
86а
87а
87Ь
88а
87Ь
89а
а
116
117
/
I
)/"" 'ш
,; .
118
  
l, i '. ...
119
120

7
Периферические артерии
Наружная 1 о!) !
подвздошная I.;J O
артерия о f',.J N
112 :t 49 см/с
...............   .01  "
-,- 4
Поверхностная 
бедренная артерия ,t '0  N 
89 :t 23 см/с .
, f t ' 1 I , ,
rлубокая  :   v  '
бедренная артерия t !
60 :t 14 см/с
20
( . . . ,
ш .'Oj .t
.,  
 ;w
10
Тыльная 
10
артерия стопы I
О I 
Рис. 75.1
Подключичная
артерия
100 :t 49 см/с
'.'':: .:.0::>.....
>.,.". :
ХОО !
50
О
,

, ........
...., l'


Проксимальная
артерия плеча
, d,
$0 1
60..,
.o
lO
0..)0-
-lO
л "-...
J
Дистальная
артерия плеча
::: } . l. .l1...
'1 " ,.
с;
, '
4: j
А...
, ,
'

Лучевая артерия
l
'
"
..
,
1," ..
,
Рис.75.2
Систолический Обратный Прямой
диастолический к. овоток
Пресистолический
нулевой
,
6
т
26
cm/5 ...
1:: :f     +I    I
so.V у  · v v V v V V
, .
. ,
I , I I , J , I I
Рис. 75.3 Нормальный кровоток в покое.
q
Ilрямои систолическии
к воток
Прямой диастолический
К, овоток
39
lJO cт/
, "-
150 
1:)0
SO
О ш
I I I , I I , I I
JI

" "

I
Рис. 75.4 Нормальный спектр при физической
наrрузке.
Методика исследования
артерий верхней конечности
Исследование артерий верхней конечности всеrда начи
нается с уровня подключичной артерии (116)  это место
частоrо возникновения о:кклюзии, затем должны быть oцe
нены подмышечная (117) и плечевая (118) артерии. На pac
стоянии 1 см дистальнее локтевоrо сустава плечевая артерия
делится на лучевую (119) и локтевую (120) (Рис. 74.3Ь). Про
ксимальный и дистальный отделы обоих сосудов ВИДНЬJ при
расположении руки в положении супинации с леrким OTBe
дением. Заметьте, что синдромы защелкивания в руке мож
но пропустить, если отведение недостаточно, поскольку в
этой позиции подавляются типичные постстенотические из
менения спектральных волн (Табл. 76.3).
Картина нормальноrо кровотока в покое
После идентификации сосудов в 8режиме обслеДУЙте их
в режиме ЦДС про продольной оси и, при необходимости,
по поперечной. Цветовой режим изначально используется
лишь в области rолени и предплечья, поскольку позволяет
определить локализаuию и ход сосудов. Подберите ЧПИ дО
измерения скорости кровотока (Рис. 75.1, 75.2, см. стр.12). для
продольноrо сканирования изменяйте луч и выбирайте yrол
датчика. чтобы улучшить yrол между лучом и сосудом и оп 
тимизировать цветовое изображение (см. стр.12). Вследствие
высокоrо периферическоrо сопротивления спектры от пери
ферических артерий показывают типичную трех аз K ....
тину,кровотока (Рис. 75.3), состоящую из Kpyтoro систоли
ческоrо подъема ( ), систолическоrо пика ( ), компонента
обратноrо кровотока «<поrpужение») в раннюю диастолу ()
прямоrо кровотока в позднюю диастолу () и пресистоли 
ческоrо нулевоrо кровотока (). Обратите внимание на ти
пичный постоянный кровоток В одноименной вене ( *) на каж
дой стадии сердечноrо цикла.
75
I
Картина нормальноrо кровотока
при физической наrрузке
Физическая наrpузка приводит к уменьшению перифери
ческоrо сопротивления, что в норме приводит к появлению
дв фазноrо спектра, отличающеrося от спектра в покое OT
сутствием обратноrо кровотока в раннюю диастолу, более
высоким уровнем диастолическоrо кровотока () и более BЫ
сокой ПСС (tf) (Рис. 75.4). Физическая наrpузка может зак
лючаться в повторяющихся сжатиях кисти или крyrовых дви
жениях ступни.
Пристеночный фильтр должен составлять 100 rц или ниже,
а контрольный объем  занимать не более 2/3 просвета cocy
да во избежание пристеночных артефактов. Пустое спектраль
ное окно (iJ ) под систолическим пиком является нормой, сви
детельствующей об отсутствии медленных турбулентных
компонентов кровотока. При появлении стеноза окно запол
няется (см. Рис. 76.4). Стеноз можно количественно оценить
при анализе спектральных волн (см. Табл. 76.3), определяю
щих соотношение пиковых скоростей кровотока (см. cтp.ll)
или планиметрически на истинных поперечных изображени
ях (см Рис. 79.3Ь). Необходимо уменьшить поперечную об
ласть по крайней мере на 30 % для определения выявляемых
спектральных изменений. ИП и ИС дают мало информации,
поскольку они изменяются вместе с периферическим сопро
тивлением сосудов (например, ИП может изменяться от 3 до
30) [7.1]. Скорости кровотока тоже различны, но пиковая си
столическая скорость должна составлять примерно 100 см/с в
области бедра и 50 см/с  в области rолени (Рис. 75.1) [7.6].

Периферические артерии
7
Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА)
ОБПА, вызванная атеросклерозом, является наиболее часто встречающимся за
болеванием артерий конечностей (95 %). иДС можно использовать для скрининrо
Boro обследования больных с клиническим подозрением на ОБПА и для контроля
после проведения хирурrическоro лечения. Система клиническоro стадирования пред
ставлена в Табл. 76.1. Около 10 % населения имеют расстройства периферической
циркуляции, из них у 10 % поражаются артерии верхней конечности, а у 90% 
lШЖНей (35%  таз, 55 % roлень). Часто встречается поражение на нескольких уровнях
и двустороннее заболевание. Наиболее ранним ультразвуковым признаком клини
чески скрьпоro атеросклероза является утолщение интимы и медии. ОККJIюзионная
болезнь также проявляется изменениями стенки в Врежиме (сужение просвета,
мяrкие или твердые бляшки) и турбулентностью и изменением кровотока в ЦBeTO
вом режиме. Первичными инструментами количественной оценки стеноза являют
ся пектральный (Табл. 76.3) и. . '. - - .. . . : .. . . ...
ческих СКОРОСТ:Й (см. стр. 11).
На Рис. 76.4 показан 90 % стеноз общей бедренной артерии с типичными инт
pa и постстенотическими изменениями спектра. Заметьте, что престенотичес:кая пи
ковая систолическая скорость может бьпь значительно снижена при MHoroypoBHe
вом поражении. Таким образом, относительное ее повышение служит критерием
стеноза. Если имеется поперечное изображение_ исходныIe и остатощIыIe размеры про
света сосуда можно оценить с ПОМОЩЬЮ1Шаниметрическоro анализа (см. Рис. 79.3Ь).
При наличии тромботической ОККJIюзии следует определить протяженность пора
женноrо cerMeHTa. Наличие медленноrо кровотока или бляшки в дистальном cer
менте сосуда может привести к недооценке протяженности ОККJIюзии.
Синдром Лериша
Специфической формой ОБПА является синдром Лериша, который представляет собой хронический тромбоз ( ) бифур
кации аорть] (30) с двусторонним отсутствием пульсации на бедренных артериях. для компенсаuии ОККJIюзии развивается ши
рокая коллатеральная сеть () (Рис. 76.2, 76.5), которая обычно выявляется случайно у пациентов, обследуемых по поводу
перемежающей хромоты или нарушений эрекции (см. стр.56). Отметьте, что снижение периферическоrо сопротивления при
водит к появлению двухфазных волн в нижней эпиrастральной артерии (, Рис. 76.5)_ которая служит коллатералью.
ЦДС в диаrностике заболеваний периферических артерий
76
Стадирование хронической ОБПА
Стадия 1: стеноз или окклюзия
с отсутствием клинической
симптоматики
Стадия 11 а: перемежающая хромота,
длина без болевой
дистанции более 200 м
Стадия 11 Ь: перемежающая хромота,
длина безболевой
дистанции менее 200 м
Стадия 111: боль в покое
Стадия IV а: ишемия с трофическими
нарушениями и некрозом
Стадия IV Ь: ишемия, raHrpeHa
Табл.76.1
. -.i.
:..i
30
.. . ..;<}./
"t"..: .
. : ":, '-..:
". , ....  : . .
:..-'"
"'>ii:c
.. .: .
:/:
Рис. 76.2
Процекr Престенотический спектр
стеноза
Критерии стеноза при спектральном анализе
Интрастенотический спектр Спектр сразу же за стенозом
0-50%
Норма:
- трёх- или двухфазный
.. узкая частотная полоса
- пустое спектральное окно
Норма
.. Увеличение ПСС (> 100%
и/или > 180 см/с)
.. Некоторое уменьшение
пульсации
.. Увеличение ПСС (> 2500/0
и/или > 180 см/с)
- Уменьшение пульсации
.. Нет сиrнала
- Увеличение ПСС « 1 000/0
и/или < 180 см/с)
Спектр значительно дистальнее
стеноза
- То же, что и для престеноти"
ческоrо
.. Нет значительной турбулентности
- Возможен обратный кровоток
- Обратный кровоток
.. Возможна не которая турбулентность
.. Некоторое заполнение спектрально-
ro окна
- Значительная турбулентность
.. Полное заполнение спектральноrо
окна
.. Есть кровоток в дистальных
соединяющих сосудах вследствие
коллатеральноrо кровообращения
51-750/0
.. Норма или некоторое
снижение скорости
.. Усиление пульсации
.. Низкая скорость
.. Усиление пульсации
.. Суженный комплекс с
выраженным компонентом
обратноrо кровотока
Табл. 76.3
76-99%
1000/0
.1
)о
!
..
...  ...
r сtp-э
+
D..m
...............  ...
J
......-
cm
O
100 cmjs
10
...eo
&0
30
-50-
60
2.0
....' -
40
 10
...zo 
20

О  
8нутристенотический
zo
Постстенотический
, . , I I II II I II I
Рис. 76.4
.. Пульсация в норме или слеrка
снижена
J - Снижение ПСС
- Снижение пульсации
.. Уплощённый систолический пик
.. Очень плоский систолический
пик
Синдром Лериша
Нижняя
, ................  эпиrастральная ..
I артерия
.у
/'
Тромб JI
/'
/J
Рис. 76.5. Документирование коллатеральноrо
кровотока при синдроме Лериша.

7
Периферические артерии

--::>-i-
щ.'.
Истинные аневризмы,
псевдоаневризмы, расслаивающие аневризмы
Ключевыми аспектами в постановке диаrноза аневризмы являются определение
распространенности поражения, оценка перфузируемоrо просвета (тpohrobl лвляют
сл потенциальными источниками Эh-fООЛИИ) и идентификация сосудис
той стенки. Истинная аневризма представляет собой расширение всех слоев cocy
дистой стенки (см. стр.35). Она чаще встречается в подколенной артерии и может
быть одиночной или множественной (Рис. 77.1, ).
Ложная аневризма или псевдоаневризма (Рис. 77 .2.,  ) часто возникает по ятро
rенной причине при пункции артерии, в данном случае, в дистальном cerMeHTe Ha
ружной подвздошной артерии (). Она также может развиться в местах швов пос
ле сосудистых операций. Основными осложнениями псевдоаневризм являются
разрывы и сдавления расположенных рядом нервов. Аневризматическое образова
ние содержит околососудистую reMaToмy, сообшающуюся с просветом сосуда. С по
мошью ЦДС обычно выявляется нифо мный ДВ)СТОРОННИЙ:kрОВОТОК В теике
невризмь (Рис. 77.За). Как вид лечения, специалист может вызвать тромбоз пер
фузируемой rематомы сдавлением под контролем ЦДС (Рис. 77.ЗЬ) [7.4]. Противо
показанием служит наличие аневризм вдоль пупочной связки, аневризм более 7 см
в диаметре и ишемии конечности. Аналоrичные результаты можно получить при
сосудистой компрессии пневматическим оборудованием (FempStop) [7.8]. Частота
спонтанноrо тромбоза псевдоаневризм составляет около 3058 % [7.4].
. ". ",'Ф.
'' ,
J}', '
. ,...<
l' Частичный тромбоз
. : ... '..<  'к.' "'-
''с, ,
wY'.
'.;>
Бляшка
Рис. 77.1

;tJ . 
4
'
.'
t'<
,iiI:
Артериовенозные мальформации (АВМ)
АВМ MOryт быть врожденными или приобретенными, например, в результате
пункции (артериовенозная фистула) или травмы сосуда (0,7 % катетеризаций cepд
ца) [7.3]. АВМ представляет собой аномальное соединение между артериальной
систеМQЙ с высоким давлением и венозной системой с низким давлением. Это при
водит к характерным нарушениям кровотока и спектральным изменениям в apTe
рии, как проксимальнее, так и дистальнее фистулы, а также с ее венозной стороны.
При уменьшении периферическоrо сопротивления вследствие шунтирования KpO
ви спект становится двухфазным прокси фистулы (Рис. 77.4) и трех аз
ным истальнеf ее. Артериальный приток в венозную часть вызывает турбулент
ность и артериальную пульсацию, которую можно визуализировать (Рис. 77.4).
Значительное шунтирование потенциально создает опасность переrpузки сердца
объемом.
77
(. .:
 '
14......,...;z.:.JI'C-;..::,,:..о.:.....;,.,..........::... :...:....:...:.....),;:....."':........__ .....!...<.._...м..<>._ < .... "'<
Рис. 77.2
Синдромы артериальной компрессии
Синдромы артериальной компрессии возникают в результате персистирующеrо
или преходящеrо (например, при изменениях положения тела) сужения нейрососу
дистых структур вследствие мноrих причин, что приводит К дефициту перфузии
дистальноrо сосудистоrо русла. Компрессия сосудистоrо cerMeHTa приводит к пора
жениям интимы, предрасполаrающим к стенозу, тромбозу и эмболии. Основными
синдромами артериальной компрессии верхней конечности являются синдромы
входноrо и выходноrо отверстий rpудной клетки. Основным проявлением на НИЖ
ней конечности является синдром подколенною защелкивания Сокращение мышц
rолени нарушает связь между подколенной артерией и средней rоловкой икронож
ной мышцы, что вызывает сдавление артерии. Это является причиной около 40 %
случаев перемежающей хромоты, возникающей в возрасте до 30 лет. С помощью
ЦДС можно определить изменения кровотока во время физической наrpузки и aHa
томические взаимосвязи сосудов и мышц.
I
Псецдоаневризмаплечевойартерии
21
21
Продольное изображение
<;m/s
27
) / Артериальный конец
( ст/
Поперечное до компрессии
после I
Венозный конец
ст s
БОО
БО
10
400
40
о
200
20
< ,
'-.. '  10
I
. .
, , "
о
200
20
20
400 I , , . , I I
I . I I ,
ь
I I I
. ,
I ,
I I . , , I I I
Рис. 77.3
Рис. 77.4

Периферические артерии
7
Контроль после наложения обходноrо анастомоза
ЦДС позволяет оценить успешность наложения обходноrо анастомоза и выя
вить возможные осложнения, такие, как повторный стеноз и окклюзию обходноrо
сосуда на ранней стадии. Необходимо оценить проксимальный и дистальный aHa
стомозы сосуда (t1) чтобы выявить нарушения кровотока. Пиковая скорость KpO
вотока должна быть измерена в трех точках (Рис. 78.3). ритерии стеноза обходно
о 3d приведены в Табл. 78.1. Эхоrенные стенки ( ) сосудистоrо протеза
или стента и акустическое затенение () вызванное материалом стента_ не следует
ошибочно воспринимать, как бляшки или повторный стеноз.
Соединения сосуда со стентом и линии анастомотических швов являются зона....
ми пред асположеннымик ПОВТО НО стеноз Наиболее частые причины пере
числены в Табл. 78.2.
Если на спектре выявляются низкая аМIШитуда, выраженная пульсация и резкий
компонент обратноrо кровотока, весьма вероятно, что имеется окклюзия (Рис. 78.4).
Окклюзия () общей бедренной артерии проявляется обрывом цветовоrо KpOBO
тока и отсутствием спектральных сиrналов от Hero непосредственно перед обход 
ным анастомозом (  ). Каковы причины различных yrловых теней ( ) на Рис. 78.3?
(см. выше).
Контроль после чрескожной анrиопластики
На Рис. 78.5а показан участок дистальнее окклюзии поверхностной бедренной
артерии_ rlle кровоток уже восстановился. Вследствие периферической вазодилата
ции кровоток дистальней окклюзии имеет типичный двухфазный спектр (Рис. 78.5Ь)
с уменьшением ПСС () и усилением позднеrо диастолическоrо кровотока (i( ).
Контрольное обследование после успешной чрескожной транслюминальной анrи
ОIШастики показывает значительное увеличение пиковой систолической скорости
() (Рис. 78.6) с нормальным поздним диастолическим кровотоком (), Запол
нение спе:ктральноrо окна возникает вследствие TOro, что обследование производи
лось вскоре после операции, и еще не ПрОIIШО время, достаточное для сrлаживания
интимы, что привело к персистенции турбулентноrо кровотока.
78
.4
. .
"
6
;:.- ..
" . .
I
64
ст! s е 5 2 о
1 SO
26
ст/в
.d.
е 590
50
100
о
so
о I , , , ,
50
1'111"1'11"'1' '11'11'1
I 1 1 , , I 1
, , , I 1 , , I
I 1 I I
Рис. 78.3
Рис. 78.4
Peтporpaднoe
заполнение
... ;
::.. .с. .,,<
j. ::. .. ': ......
..';,. ...
.. ".;..
. '.-. - -...., ..-. - ::0.--
за счет
коллат ралей
 о..:: .
23
ClI/s е 3
.. '! 4'
so
+
Q
.
I , , I I I , , . , I , I , , I I I I , I , . I
Рис. 78.5
Рис. 78.6
Критерии стеноза
обходноrо анастомоза
Пиковая систолическая
скорость < 45 см/с
Пиковая систолическая
скорость> 250 см/с
Изменения в соотношении пиковых
систолических скоростей более 2,5
(наиболее достоверный параметр для
стенозов> 50 % [7.7])
Табл. 78.1
Причины nOBTopHoro стеноза
Острый тромбоз
Расслоение сосуда после
анrиопластики вследствие интимо..
медиальных разрывов
Недостаточно расширенный стент
Неровности соединения обходноrо
сосуда или стента с основным
Миоинтимальнаяrиперплазия
Проrрессирование OCHoBHoro
заболевания
Инфекция
Табл. 78.2
'1':'". .;:.' ;t-«- ..,::.. .,..... ":,Q :'-.:. 
11
.
....,'"
,
"
I .
. .
онтроль после
. анrиопластики
..-' .>;' ".
.. '=.<е.:.:.  .:,.::
45 .
100 1I'8/" f) S 9 
+
..50
. <
#
'1
.
. !
о
, I . . , . I . . t

7
Периферические артерии
Формула подсчета кровотока
в фистуле для rемодиализа
Vol = 1t )( r 2 )( V )( 60
теап
аде
Vol .......... объем кровотока в мл/мин
r.......... радиус (1/2 диаметра) в см
V теаn  среднее значение скорости
кровотока в см/с (отражает среднюю
скорость по времени, а не среднюю
пиковую скорость)
Табл. 79.1
I l'

'CiO
""'....  ..........
iI!)3i!
".
1
118
;,,%2' ....
I
 ,,
"....-
 I'r
i'."",,-- "-1..
'!'",
',:. .1....nr"hfl " ..... I')""r
u..,
О.8Эcm
O.$1cm1
Т T'I.1a11i$
t «Iiтen
Рис. 79.2
.эz
"'' .
.... . :.4<
;.
.."',-
, .>....
4
...' . I ;...
'rX«:-;:>'ф'.."..  ..
:.. t : >./i;
. ,;!
. :-i
;:::..
ш .. .  ... r" ,', .:..,
Рис. 79.3а
. ....
4
..
-'А
. . j
Рис. 79.3Ь
Оценка фистул для rемодиализа
для оценки артерио венозных фистул для rемодиализноrо доступа используют
ся высокочастотные линейные датчики (7,5 мrц). Вследствие трудности COOTHece
ния данных ЦДС с анатомическими структурами исследование следует произво
дить вместе с врачом, осуществляющим диализ, или хирурrом. Мы рекомендуем
следующий протокол:
1. При обследовании приносящей артерии всеrда начинать исследование с IШе
чевой артерии, которая обычно визуализируется в поперечном сечении. Спектр
должен показывать ровную картину низкоrо сопротивления с четким диасто
лическим кровотоком. Если этоrо не происходит, следует заподозрить, что
кровь не имеет свободноrо доступа в фистулу, и кровоток уменьшен за счет
стеноза
2. В приносящей артерии следует получить несколько дуплексных объемов (ми
нимум три, а лучше шесть). Лучше Bcero это осуществляется на плечевой
артерии в нескольких сантиметрах выше локтевоrо сустава. Эти измерения
необходимы и для контроля и для общей оценки. Объем кровотока менее
300 мл/мин при фистуле Cimino или менее 550 мл/мин при катетере Gore
Тех rоворит о недостаточности. Соответственно нижние значения для «HOp
мальных>> фистул составляют 600 и 800 мл/мин
3. Приносящая артерия обследуется по ее ходу на предмет признаков стеноза
(усиление кровотока и турбулентность). Не существует пределов скорости, KO
торые MOryт подтвердить стеноз. Стеноз определяется по измерению yмeHЬ
шения площади поперечноrо сечения сосуда относительно нормальных пре
стенотических и постстенотических cerMeHToB в Врежиме. Это также
применимо к стенозам венозноrо отдела фистулы. Вену следует исследовать
«плавающим» датчиком с очень леrким нажатием, поскольку любая комп
рессия вызывает значительные артефакты. Вена доступа исследуется, как и
центральные вены, на предмет стеноза, аневризмы, околососудистой reMaTo
мы или частичноrо тромбоза. Как и при ДСА количественная оценка CTeHO
зов затрудняется отсутствием данных о нормальном состоянии ширины про
света вены доступа. Обычно стеноз располаrается в следующих областях:
область анастомоза между артерией и дренирующей веной
область, откуда обычно идет доступ
центральные вены (например, после постановки центральноrо веноз
Horo катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену)
при фистуле Gore Тех: дистальный анастомоз между фистулой и дpe
нирующей веной.
79
I
На Рис. 79.2 показано измерение объема кровотока в плечевой артерии. Эта ap
терия исслелована под большим утлом вследствие неудачноro хода сосуда, идущеro
практически параллельно поверхности датчика. Зона исследования (11) занимает
весь диаметр артерии (1). Кровоток имеет четкую картину с низким сопротивлени
ем. При объемной скорости кровотока около 2,5 л/мин сердечную недостаточность
пациента можно отнести на счет повышения кровотока в фистуле. После пересадки
почки и закрытия фистулы сердечная недостаточность реrpессировала.
На Рис. 79.3а показан протяженный стеноз высокой степени в фистуле Gore Тех.
Материал Gore Тех определяется по двойному контуру ( ) стенки фистулы. Ko
личественная оценка кровотока лучше Bcero производится в поперечном сечении
(Рис. 79.3Ь) при измерении обшей сосудистой области и перфузируемой пветовой
области по отношению к rипоэхоrенному тромбу (4). Подсчет показывает yмeнь
шение просвета на 75 %.

Периферические артерии
7
80
Критическая оценка
Клиническое значение неинвазивных методов ЦДС и МР А
возросло вследствие отсутствия ионизирующеrо излучения
особенно при частых контрольных исследованиях, и блаrода
ря их преимуществам у больных с аллерrией на контрастные
препараты, почечной недостаточностью или аденомами щи
товидной железы.
В то время, как ДСА является инвазивным методом, ис
пользуемым лишь для топоrpафическоrо картирования, ЦДС
может дать дополнительную диаrностическую информацию о
стенозируюших поражениях, функциональных параметрах и
реакции окружающих тканей. Она также может выявить тpOM
бы в аневризмах. В руках опытноrо специалиста ЦДС явля
ется высококачественной неинвазивной методикой исследо
вания периферических сосудов.
Значительно уменьшились недостатки ЦДС, такие, как
оrpаниченная визуализаиия сосупов расположенных на rлу
бине или скрытых обызвествлениями. Это произошло с BHe
дрением ультразвуковых контрастных препаратов. На
Рис. 80.1Ь показано, как введение KoнтpacTHoro препарата
улучшает выявление стеноза больше берцовой артерии, KOTO
рый без Hero виден IШохо (Рис. 80.1а).
Техника панорамной визуализаиии SieScape в комбинаuии
с энерrетической ДОПIШероrpафией значительно улучшает дo
кументацию патолоrических изменений, поражающих: продол
жительный сеrмент сосуда (Рис. 80.2). Комбинаиия этих Me
тодик может дать топоrpафическое изображение сосудистых
изменений до 60 см в длину [7.4].
ЦДС часто иrpает оrpаниченную роль в исследовании co
судов нижней конечности, особенно мелкоrо калибра, с MHO
жественными бляшками и медленным кровотоком вследствие
MHoroypoBHeBoro поражения. ДСА в таких случаях остается
методом выбора в диаrностике заболеваний артерий ниже KO
ленноrо сустава.
Кроме ЦДС альтернативой ДСА являются МРТ с KOHтpa
стным усилением rадолинийсодержащими препаратами и
фазовоконтрастная МРА периферических сосудов [7.2]. KT
анrиоrpафия не иrpает большой роли в обследовании пери
ферических сосудов вследствие артефактов изза обызвеств
ленных бляшек, необхопимости высоких доз контрастных
препаратов при внутривенном введении и высокой лучевой
наrpузки при продолжительном обследовании. Ее лучше ис
пользовать для выявления аневризм в иентральных сосудах.
Оценка фистул для rемодиализа
ЦДС превосходит анrиоrрафию по мноrим аспектам.
Вследствие возможности измерения объема кровотока ЦДС
позволяет выявить этиолоrическую причину, например, cy
жение просвета вследствие сдавливания rематомой. ЦДС TaK
же дает возможность осуществлять контрольные исследования.
Коrда объем кровотока известен, леrче оценивать значимость
стеноза по сравнению с анrиоrpафией. Поэтому тактику Ha
блюдения и выжидания можно применять при стенозе от yмe
ренной до высокой степени, если кровоток в фистуле оцени
вается, как удовлетворительный.
Начальные проспективные и рандомизированные иссле
пования показали, что реryлярные ЦДСисследования с 6
месячными интервалами с профилактичес:ким расширением
стенозов степенью более 50 % значительно продлевают при 
rодность rемодиализноrо доступа и снижают стоимость [7.9]
.,
. :3 ?МН!
......
 с
М......
 1
Ь
160 160
122 lze
за 80
40 42
2 е
4'3 0
Рис. 80.1
L:---
-5
'"
.. .,
- -  < .. . ..
85Ь
"",:,.,00.-.: .





I
'!!f
/
,  .
.
.. -
 
-
.;,
90а
Рис. 80.2
Проверочные задания...... выполните их, чтобы
проверить ваши знания
1. На Рис. 80.3 показан стеноз степенью 80 %. В
квадратах нарисуйте спектральные волны, которые
бы соотносились с уровнями И и идентифици
руйте показанные сосуды. Отметьте, что систоличес
кая скорость значительно снижена уже на престено
тическом уровне ). Что подсчитывается для такой
низкой пиковой скорости?
2. Что затрудняет определение протяженности артери
альноrо тромбоза? (ответ на стр.76)
:" ""?

. i. .
I 
а
а
40
,. , , .1: .
r
.
..
ь с Аксиальный скан с
100 Ь с
40
20
50
20
о
о
о
I . I . I I I I
I I I I I I 1. I I I I I I I
Рис. 80.3

rлава 8
Периферические вены
.......

Андреас Салех
Оценка TrB
1. Имеется ли тромбоз?
2. Какова ero протяженность?
з. Какова ero длительность?
4. Прикреплен ли тромб к сосудистой
стенке?
5. Какова причина тромбоза?
Та6л.81.1
Оценка ХВН
1. Имеется ли венозная
недостаточность?
2. Каковы проксимальные и
дистальные rраницы венозной
недостаточности?
з. Есть ли аномальное подкожно..
бедренное или подкожно..
подколенное завершение?
4. Сохранна и функциональна ли
система rлубоких вен?
Та6л.81.2
Введен ие ..... ..... ..... ... ..... ..... ........ ... ..... ..... ..... ... ....... ... ............ ..... ........... ... 81
rлубокие вены нижней конечности ................................................... 82
Обследование при тромбозе
Ультразвуковая анатомия
Методика исследования.............................................................................. 83
ЦДС в диаrностике заболеваний rлубоких вен нижней конечности ...84
Диаrностические проблемы и пути их решения
Поверхностные вены нижних конечностей ...................................... 85
Обследование при венозной недостаточности
Ультразвуковая анатомия
Методика исследования и полученные данные ..................................... 86
Вен ы верхней конечности ... ... ... ..... ........ ... ..... ............. ....... .................. 86
Обследование при тромбозе вен верхней конечности
Ультразвуковая анатомия........................................................................... 87
Методика исследования и полученные данные
Критическая оценка и проверочные задания ................................. 88
81
Введение
Различные венозные бассейны верхней и нижней конечностей характеризуются раз
ными патофизиолоrическими механизмами и обсуждаются в разных разделах. MeTO
лика обследования должна соответствовать анатомии сосудов. Тем не менее, информа
ция, представленная в отдельных разделах" касается и друrих топоrрафических
областей, поэтому материал о периферических венах стоит отдельной rлавой.
Основной интерес среди заболеваний rлубоких вен нижних конечностей представ
ляет тромбоз rлубоких вен (TfB). fлавными факторами риска являются постrравма
тическая или послеоперационная иммобилизация, полеты или автобусные поездки на
длительные расстояния" паранеопластические синдромы и rиперкоаryлопатии. Клини
ческие симптомы TfB неспецифичны, в то время как лучевая диаrностика позволяет
определиться в сомнительных случаях, особенно, если обращать внимание на алrо
ритм" представленный в Табл. 81.1.
Большинство заболеваний поверхностной венозной системы нижних конечностей воз
никают вследствие клапанной венозной недостаточности. Первичное варикозное pac
ширение является заболеванием поверхностных вен, при котором венозные клапаны
не MOryт закрыться по еще не до конца известным причинам. Вторичное варикозное
расширение обусловлено повышением объема крови в системе поверхностных вен, фун
кционирующих" как коллатерали при TfB (постrромботический синдром). Первич
ный и вторичный варикоз вен может приводить к клинической картине хронической
венозной недостаточности (ХВН). Оценка изображения должна основываться на pe
шении вопросов" перечисленных в Табл. 81.2.
Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) обычно является клиническим диаr
нозом и редко требует лучевоrо обследования.
Тромбоз вен верхних конечностей (синдром Педжетафон Шретrера) встречается
редко. Обычно это осложнение, связанное с катетеризацией или являющееся резуль..
татом физических перенаrpузок (наrpузочный тромбоз). Клинические проявления обыч
но резко выражены (отек руки), а основной целью исследования является обоснование
клинической картины.

Периферические вены
8
rлубокие вены нижних конечностей
Обследование при тромбозе
Наиболее доступной методикой УЗИ в диаrностике TrB нижних конечностей
является проба с компрессией, которую можно про водить от паховой области до
лодыжек. Цветовой режим используется лишь для наведения, поскольку леrче ви
зуализируются сосуды. Если качество Врежима хорошее, использовать цветовой
режим для пробы с компрессией не нужно. Ключевым критерием является не «BЫ
давливание цвета>}, а полная сжимаемость сосудистоro просвета. Если изображение
в Врежиме невысокоrо качества, следует использовать lIветовой режим и при He
обходимости комбинировать ero с дистальной компрессией (см. cTp.ll). Наиболее
элеrантный тест с компрессией заключается в раскачивающихся движениях рукой,
удерживающей датчик (Рис. 82.1а). Усиление кровотока позволяет врачу иденти
фицировать вену и убедиться в ее хотя бы частичной проходимости. Рука затем
продвиrается вперед, нажимая на датчик (Рис. 82.1Ь). Эта покачивающая прооа про
иллюстрирована на Рис. 82.2 для малоберuовых вен. При обслеповании без КОМП
рессии кровоток в них не определяется (Рис. 82.2а, iJ). При дистальной компрес
сии (I"f) (Рис. 82.2Ь) отмечается скорение кровотока (tf). Затем производится
iОЛНаякомп ее сия (Ф=з) датчиком (Рис. 82.2с). Точно оuенить можно только тот
венозный cerMeHT, который подверrнут компрессии. Таким образом следует полу
чить несколько поперечных изображений по полной ,длине каждой из вен нижней
конечности (общие бедренные, поверхностные бедренные rлубокие бедренные
подколенные, передние большеберцовые, задние большеберцовые и малоберцовые
вены) при применении переменной компрессии.
В большинстве случаев подвздошные вены подверrнуть компрессии невозмож
но вследствие отсутствия плотной по,длежащей ткани, поэтому оценка производит
ся в цветовом режиме (см. стр.86: обследование при тромбозе верхней конечности).

21е
21е
.&;
82
j

.
i
Рис. 82.2а
Рис. 82.2Ь
Ультразвуковая анатомия
rлубокие вены нижней конечности сопровождают одноименные артерии. Обыч
но вены ниже коленноrо сустава идут парно. для демонстрации передних больше
берцовых вен (130а) поместите датчик на пальпируемую переднюю большеберцо
вую мышцу (139) сбоку от переднеrо края большеберцовой кости (Рис. 82.4а).
Передняя большеберцовая вена располаrается кзади от мышцразrибателей и чуть
кперепи от межкостной перепонки (134). Неопытные врачи часто сканируют слиш
ком rлубоко. Межкостные края большеберцовой (211) и малоберцовой (21е) костей
показывают уровень межкостной перепонки (134), которую можно прямо визуали
зировать при помоши УЗИ.
Рис. 82.4а
Рис. 82.4Ь
Рис. 82.1 а
Рис. 82.1 Ь
.
t;;' ,"
21е
Рис. 82.2с
21f
Рис. 82.4с

. '......:
.   .
. .. x )''':....
"
139
и
134
.. . .;i ';...'.
.»r;-
87
,
...r.. ,,;..
. .:;}

.,
,,' ......:-"
«<,
.;";;-;':.
<;. ,.
_ .:.,. '5
<". '$.-"<"::
::?:н:::-
.." . :"J:
130а
21е

8
Периферические вены
Задние большеберцовые (130Ь) и малоберцовые вены (88Ь) расположены в об
пасти сrибателей между трицепсом (132) и rлубокими сrибателями (133). для HaBe
дения используются костные ориентиры: коrда Hora удерживается в нейтральном
положении, задняя поверхность больше берцовой кости (21а) находится кпереди от
задней поверхности малоберцовой кости (21е). Задние большеберцовые вены (130Ь)
расположень] по центру задней поверхности большеберцовой кости, тоrда как Ma
лоберцовые вены (88Ь)  очень близко к малоберцовой кости (Рис. 83.1Ь)
Ориентиром для подколенной вены (86Ь) служит одноименная артерия (86а),
идущая кпереди от нее. Вену леrко найти блаrодаря ее большому калибру и повер
хностному расположению (Рис. 83.2). Даже леrкое нажатие датчиком часто позво
ляет полностью пережать вену, при этом ее изображение исчезает. Подколенная вена
в 2О % случаев является парной и в 2%  тройной. Бедренная вена лежит позади
артерии в приводящем канале, располаrаясь медиальнее артерии на более прокси
мальном уровне. Подвздошная вена идет кзади и медиальнее от одноименной apTe
рии. rлубокая бедренная вена впадает в поверхностную на расстоянии 4 12 см ниже
паховой связки. Она идет кпереди от одноименной артерии. Поверхностная бед
ренная вена примерно в 20 % является парной, а три и более вены встречаются в
14 % случаев.
. "::.  .:::: ..::' :. >:":::
%'
132
88а 130Ь
 
33
87Ь
21е 88Ь
Рис. 83.1 а
Рис. 83.1 Ь

Рис. 83.1 с

21f
(,1'
;:,::
5.":
....:::
. t.
83
р
F
7(
.х
;"':>'
86{"
......
..-.4i/::
Рис. 83.2а
Рис. 83.2Ь
Рис. 83.2с
Методика обследования
Для дуплексноrо сканирования вен нижней конечности паuиент располаrается на спине, верхний конец тела несколько
приподнят. Начинайте исследование от паховой области линейным датчиком 47 мrц. Проследите бедренную вену дистально
от надмыщелка бедра с переменной компрессией. Отметьте также ход rлубокой бедренной вены. Спускайтесь по конечности и
сканируйте передние большеберцовые вены" после чеrо переверните паuиента на живот. для леrкоrо сrибания колена подкла
дывается небольшой валик. Выведите подколенную вену в поперечное сечение. Сперва проследите сосуд проксимально, после
чеrо произведите переменную компрессию (часто дистальный отдел приводящеrо канала лучше визуализируется из заднеrо
доступа, чем из переднеrо). Далее проследите сосуды дистально и раздельно оuените задние малоберцовые и большеберцовые
вены. Будьте внимательны при обследовании роксимальных отделов мало ерцовых вен Изза физиолоrическоrо расширения
их и при нормальном натяжении кожи над rоловкой малоберцовой кости для компрессии этих вен используите сильное'и
часто даже олезненное нажае. Заключение специалиста зависит от полученных в этой точке данных и от клинической сим
птоматики (Табл. 84.6). Сделайте заключение либо по обследованию общей бедренной вены, пока пациент выполняет пробу
Вальсальвы, либо по данным цветовоrо сканирования подвздошных вен с использованием KOHBeKcHoro датчика частотой
47 мrц.
Если вь] не можете адекватно оценить вены rолени с использованием этоrо стандартноrо протокола, попробуйте соrнуть
HOry в коленном суставе и опустить расслабленную нижнюю часть ноrи через край стола или кровати. Придерживайте rолень
левой рукой, а сканируйте правой. Повышенное rидростатическое давление приведет к лучшему наполнению вен_ что позво
лит лучше их идентифицировать. С дрyrой стороны, цветовое сканирование ухудшается вследствие замедления кровотока и
необходимости большеrо усилия для сдавления вен, чем в лежачем положении.

Периферические вены
8
ЦДС в диаrностике заболеваний вен нижней конечности
Патолоrические изменения
Аномальные результаты компрессионной пробы подтверждают наличие тромбо
за. Неполный тромбоз ( ) частично сжимаем (см. Рис. 84.4). Протяженность тромба
определяется по нахождению ero проксимальноro конца и документированию по
продольным и поперечным изображениям Точное анатомическое расположение про
ксимальноrо конца необходимо ШIЯ контрольных исследований. Проксимальный
конец свежеrо тромба обычно не прикреIШен к сосудистой стенке, хотя термин «CBO
бодный Флотирующий тромб) не должен использоваться, поскольку он является
двусмысленным, и ero клиническое значение не выяснено. Лучшим способом оценки
возраста тромба является определение диаметра тромбированной вены по отноше
нию к одноименной артерии. поперечный диамеТР свежеrо тромба €=Ф ) « 1 О
дней) в нижней конечности составляет более чем два диаметра СОПрОБО ающей
ртерии (А) (Рис. 84.1). Старые тромбы ( ) имеют меньший диаметр вследствие
ретракции crycTKa (Рис. 84.2). Результаты измерений документируются на изобра
жениях. Эхоrенность тромба JIe является надежным показателем ero возраста
Стандартный протокол у больных с подозрением на rrB заключается в исследо
вании 13ен не только нижней конечности, но также и таза. Иноrда это позволяет
раскрьпь причину тrB, например, при наличии патолоrическоro образования таза,
приводящеrо к окклюзии кровотока. Даже мелкие образования, такие, как тромб в
мышечной вене (131) MOryт вызывать резкую боль (Рис. 84.3). У больных peBMaTO
идныIM артритом часто встречаются кисты Бейкера (110). На Рис. 84.5 показана ки
ста Бейкера, шейка которой (tf ) связана с задним cycTaBным пространством колен
Horo сустава.
Диаrностические проблемы и пути их решения
84
Плохо видна бедренная вена в при водящем канале
Поддерживайте бедро левой рукой во время исследования или попробуйте
задний доступ для дистальных отделов приводящеrо канала
Отек нижней конечности
Прежде попробуйте альтернативные методы диаrностики. Если это невозможно,
определите бедренную вену в паховой области и выведите подколенную вену.
Обе они MOryт быть оценены при помощи узи. Результаты, хотя и минимальные,
MOryт быть использованы для выбора метода лечения, особенно при выявлении
тромбоза.
Тромбоз имеется, но сосуды таза оценить сложно
Поверхностная подвздошная вена всеrда может быть оценена в дистальной
части, но проксимальный конец тромба может быть не виден. Обычно
компрессия НПВ затруднений не представляет. Это важно при планировании
консервативной терапии, коrда при узи выявляется поражение на уровне таза,
поскольку можно исключить тромбоз НПВ
Выраженный атеросклероз в сопровождающих артериях создает
акустические тени, скрывающие вены
Попробуйте переменить положение датчика и сканируйте за артерией, выходя
прямо на вену.
Вены rолени невозможно точно идентифицировать
у пациентов с толстыми rоленями выберите положение датчика,
минимизирующее расстояние от поверхности до интересующих вен. Если их все
еще нельзя точно визуализировать попробуйте corHYТb HOry и опустить ее через
край стола (см. выше).
Табл. 84.6
Компрессия
Рис. 84.4а
Рис. 84.4Ь
. ,
. /": "J' .ф..
Рис. 84.1
Рис. 84.2
Компрессия
....
.".ш)! .'.:.
.. .:."
X ,,"«-
'.
. :.
.. j.
, ,
.f"
д
]1'*.";.
-.".Р"...
Компрессия
...........

". ",,:.х
..
Компрессия
'.
";
.  ": .'С.:
: ",о.} ..' .'
..-:' ::. .. . ..
.,.
'. . ',
.' . .
.. '
". .. ,,-:: "1 .
'. . :
Рис. 84.3
. ,:"/ ". .:- 
.' . <"
Рис. 84.5
. "."
131
. .:  '. 
"
"
....
.
110

8
Периферические вены
"
85а

129а
" ... .
Рис. 85.1
%: .
27
..:
". ; .
:.
. .., ...
.. . . ..
.....
Спокойное дыхание
Рис. 85.2а
i.
...:." .
'.1> . ....""
':--..X'..:.. "J.
Проба 8альсальвы
Рис. 85.2Ь
а
Рис. 85.3
137а
298
fA l
Рис. 85.4а
Поверхностные вены нижней конечности
Обследование при венозной недостаточности
Хотя венозные клапаны () и MOryr быть визуализированы при УЗИ (Рис. 85.1),
диаrноз венозной недостаточности основан на косвенных признаках Поскольку
проксимальное давление увеличивается при про ведении паuиентом пробы Валь
сальвы или компрессии вручную (см. cтp.l1), врач пытается зареrистрировать дис
тальный рефлюксный сиrнал (Рис. 85.2Ь), который в норме предотвращается Be
нозными клапанами. Полный варикоз подкожных вен начинается с недостаточности
на уровне терминальноrо клапана и с течением времени проrpессирует на дисталь
ные уровни. В результате кровь, наполняющая поверхностные ослабленные вены,
поступает из системы rлубоких вен. При повышении проксимальноrо давления (Ha
пример, при пробе Вальсальвы) клапаны rлубоких вен закрываются, если rлубокая
венозная система сохранна, в результате рефлюкс существует лишь между поверх
ностной веной и ближайшим проксимальным клапаном rлубокой вены. Этот cer
мент может быть достаточно крупным в случае большой подкожной вены, но в
подколенной вене столько клапанов, что объем рефлюкса очень мал. В результате
выявить варикозы в малой подкожной вене значительно труднее, чем в большой.
Наиболее проксимальный несостоятельный клапан является проксимальной точкой
рефлюкса (162) или проксимальной rpаницей венозной недостаточности. Первый
состоятельный клапан варикозно расширенной вены является дистальной точкой
рефлюкса (163). Проксимальная и дистальная точки рефлюкса позволяют класси
фицировать варикоз подкожной вены (Рис. 85.3). Проксимальная точка рефлюкса
обычно состоит из неФунциональноrо подкожнобедренноrо клапана (полный под
кожный варикоз, Рис. 85.3а, Ь). Уровень дистальной точки рефлюкса определяет
тяжесть и расположение варикоза соrласно классификаuии Hach: степень 1  про
ксимальный отдел бедра; степень 11  дистальный отдел бедра (Рис. 85.3а), CTe
пень 111  проксимальный отдел rолени (Рис. 85.3Ь), степень IV  дистальный
отдел rолени. Аналоrичная трехступенчатая классификаuия применяется 1UIЯ малой
подкожной вены. Если проксимальная точка рефлюкса расположена дистальнее Tep
минальноrо клапана, подкожный варикоз классифицируется, как неполный
(Рис. 85.3с).
Ультразвуковая анатомия
Большая подкожная вена (137а) начинается от медиальноrо края стопы, подни
мается кпереди от медиальной лодыжки и впадает в бедренную вену примерно на
3 см ниже паховой связки (Рис. 85.3). Существуют варианты, при которых боль
шая подкожная вена впадает в поверхностную эпиrастральную вену (аномальное
проксимальное завершение) или в бедренную вену ниже венозноrо слияния (aHO
мальное дистальное завершение).
Малая подкожная вена (137Ь) начинается у латеральноrо края ступни, поднима
ется за медиальной лодыжкой и впадает в подколенную вену в 38 см над CYCTaB
ной линией колена. Конечный отдел малой подкожной вены расположен субфас
циально и недоступен для исследования. Обычно большая и малая подкожные вены
сужаются к периферии (симптом «телескопа», Рис. 85.4а). трубчатыIe не суженные
сосуды с прямым кровотоком являются признаком экстрафасциальной коллатера
лизации при TrB (Рис. 85.4Ь), тоrда как трубчатый сосуд с обратным кровотоком
rоворит о венозной недостаточности. Значительное уменьшение скорости KpOBOTO
ка в несостоятельных венах (27) может вызывать наличие спонтанных внутрипрос
ветных эхо (tf) (Рис. 85.5). Эти эхо исчезают при налавливании датчиком.
85
"fA
I
27
7.
,"""
2.а
Рис. 85.4Ь
Рис. 85.5

Периферические вены
8
Методика исследования
Папиент обследуется в стандартном положении с расслабленными ноrами. Дpy
rой вариант: Hora может быть corнyтa и опущена через край стола для обследования
на варикоз ниже коленноrо сустава. После Toro, как обнаружены терминальные OT
делы подкожных вен, усиливается проксимальное надавливание на датчик с целью
оценки Функциональноrо состояния клапанов. Проба повторяется на нескольких
уровнях, чтобы определить дистальную rpаницу венозной недостаточности. Веноз
ная компрессия производится проксимально во время пробы Вальсальвы, ее цель 
решить вопрос, есть ли непосредственно недостаточность подкожных вен, или же
имеются и дополнительные аспекты (недостаточность боковых ветвей и прободаю
щих вен). У пациентов снеполным варикозом подкожных вен таким образом опре
деляется проксимальная rpаница венозной недостаточности. Недостаточность про
бодающих вен можно визуализировать с помощью ЦДС. Нет необходимости
бинтования, как при постоянно волновой ДОПIШероrpафии. Сканировать всю KO
нечность с целью поиска несостоятельных прободающих вен непрактично, иссле
дование должно быть оrpаничено клинически подозрительными областями (напри
мер, зоной вздутий, типичных изменений кожи)
86
Вены верхней конечности
Обследование при тромбозе вен
верхней конечности
Тромбоз чаще Bcero поражает подключичную вену. По
скольку вена расположена за ключицей, пробу с компрессией
вьmолнить невозможно. Также сложно сдавить проксималь
ную и среднюю трети подмышечной вены. Поэтому OCHOB
ным критерием диаrностики тромбоза вен верхней конечно
сти является выявление отсутствия цветовоrо кровотока.
Однако MOryт встречаться цветовые артефакты. На Рис. 86.2а
показан частичный тромбоз, который сложно выявить ( ) из
за выраженноrо цветовоrо усиления. При использовании KOM
прессии (Рис. 86.2Ь) и при сканировании сосуда в продоль
ном направлении (Рис. 86.2с) можно определить истинную
протяженность тромбоза (tf). Дрyrие вены шеи, IШеча и ди
стальноrо отдела верхней конечности можно сканировать и
проводить компрессию, как указано выше (см. стр.ll, 82). Об
следование можно дополнить применением проб с провока
цией, таких, как на нижней конечности. Дистальная компрес
сия производится так же.. как при исследовании вен нижней
конечности. Верхняя конечность отличается от нижней тем,
что rлубокий вдох вызывает ускорение венозноrо кровотока
вследствие понижения внутриrpудноrо давления.
Ошибочная интерпретация данных ЦДС
3хоrенный просвет (подозрение на тромбоз)
Внутрисосудистые эхо MOryт быть вызваны чрезмерным
усилением В..режима (слишком высокое усиление) или
неприемлемым акустическим состоянием
Свободный от эхо просвет (нет признаков тромбоза)
Свежие тромбы MOryт быть прозрачными для ультразвука
(см. Рис. 87.2)
Не выявляется сиrнал от кровотока в просвете
сосуда (подозрение на тромбоз)
Очень медленный кровоток может лежать за пределами
nopora выявления даже при оптимальных настройках
датчика (см. стр.1 З). Часто цветовой сиrнал невозможно
получить сразу же проксимальнее или дистальнее
тромбоза, а также в венах rолени или в положении стоя
Затенение от обызвествленной бляшки может помешать
цветовому исследованию
. Выявление цветовоrо сиrнала в просвете сосуда
(нет признаков тромбоза)
Неполный или частично реканализированный тромбоз
может давать цветовой сиrнал, поэтому перед
исключением тромбоза удостоверьтесь, что цвет
полностью заполняет просвет. Иноrда этоrо сложно
достичь даже у здоровых лиц, поэтому и используется
дистальная компрессия. Эта методика может вызвать
заполнение эхосиrналами частичноrо тромбоза
(Рис. 86.2а).
Табл. 81.1
Компрессия
- /:" ."
Рис. 86.2а
Рис. 86.2Ь
.... -a..<,,
.а
:....... :... "
i"-:.
1
Рис. 86.2с

8
Периферические вены
Рис. 87.1а
21с
Рис. 87.2
а
Рис. 87.3
.< ..;.
&"7"oS'. '.
Рис. 87.4а
135
.. «": <
:.t...
41а
w'
. . Ф-:
, )'
... ",.,.,
....... . "-:><>,
4
. .4
40
Ультразвуковая анатомия
Обследование вен верхней конечности затрулнено тем, что подключичная вена
«спрятана» за ключицей (21с). Надключичная часть вены (116а) (Рис. 87.1с) Haxo
дится кпереди от подключичной артерии (116). Поскольку датчик наклонен к клю
чице вена обычно визуализируется лишь в пролольном сечении. На полключич
ном уровне датчик располаrается перпендикулярно, верхний ero конец касается
ключицы (Рис. 87.1а). Он передвиrается вдоль кости, чтобы визуализировать под
ключичные сосуды в медиальной и средней третях ключиuы. Вена идет кперели от
артерии, сливаясь с подмышечной веной (117а) у латеральноrо края первоro ребра.
Плечевые вены и передние плечевые вены имеют более узкий калибр и меньшую
клиническую значимость.
"-  .
41а
ЗS.
'"
.' ,
'.
"
.... .;S: -:. ' .'-.'
;.: ,,r{'
""'. . ' .. "::' . . ' .. 'S>
 -":.;',.
116а 
21с
136
· (t }
1, .
..""';.:::
'
...
' '"," "-
..
'
11 8 '
'. 
""".';:. .
116а
116
r
Рис. 87.1Ь
Рис. 87.1с
Методика обследования и полученные данные
При обследовании вен верхней конечности пациент лежит на спине, верхний
конец тела несколько приподнят. Положите руку паuиента себе на колени и улер
живайте ее в нужном вам положении левой рукой. Начинайте обследование с Haд
ключичноrо уровня датчиком средней или высокой частоты (5lO Mru). Поверх
ность датчика должна быть шириной менее 4 CM чтобы облеrчить проникновение
в надключичную ямку. Получите цветовое изображение проксимальноrо отдела под
ключичной вены. Затем про следите внутреннюю яремную вену кверху в попереч
ном сечении от места ее слияния с подключичной веной, используя переменную
компрессию, так высоко в сторону roловы, как только возможно. Если результатыI
нормальные, Врежима достаточно Затем продолжайте исследование книзу от клю
чицы. При сканировании через окно rpудных мышц вены расположены rлубоко,
поэтому должен использоваться датчик с низкой частотой. Начните сканирование
сразу же ниже ключицы, прослеживая сосуды до переднеrо подмышечноrо свода.
Затем сканируйте из подмышечноrо доступа удостоверяясь в том, что произошло
перекрытие подмышечных изображений с rpудными во избежание пропуска участ
ков подмышечной вены. При обследовании дистальнее уровня подмышечной впа
дины опустите руку вниз, чтобы улучшить визуализацию вен. При желании вы MO
жете попытаться визуализировать плечеrоловную вену из надключичноrо доступа с
помошью высокочастотноrо датчика Обычно обследование вен предплечья не тpe
буется.
87
На Рис. 87.2 показана ранняя ре канализация подключичноrо тромба (4). Скан
соотносится с изображением на Рис. 87.1с. Рис. 87.3 показывает старый подключич
ный тромб. Перекрытая часть вены (а) выrлядит размытой по сравнению с окружа
юшими тканями вслелствие орrанизапии фиброза.
Компрессия
44
На Рис. 87.4а показан свеЖИЙ тpOM
боз внутренней яремной вены (41а)
Обратите внимание, насколько увеличе
на вена по сравнению с заднемедиаль
ной сонной артерией (40). Три недели
спустя (Рис. 87.4Ь) вена оказалась Me
нее растянутой.
. 
41а
42
40
Рис. 87.4Ь

Периферические вены
8
Критическая оценка
Подозрение на тромбоз rлубоких вен
Постоянноволновая ДОПIШероrpафия не применяется при возможности прове
дения двух методик: веноrpафии и цдс. цдс более предпочтительна, поскольку
является неинвазивной и занимает меньше времени.. чем веноrpафия. Опытный
специалист может полностью обследовать всю нижнюю конечность в течение 5 10
минут. Исследование может занять больше времени в диаrностически сложных
ситуациях (около 5 1 О % случаев) . Условия исследования являются превосходны 
ми в том случае, коrда все rлубокие вены нижней конечности видны в Врежиме.
TrB rолени в этих случаях также можно исключить. Однако в 10 % случаев резуль
таты цдс rолени MOryт быть ложноотрицательными. Веноrpафия может быть Me
нее информативной, чем цдс rолени, изза особенностей техники введения, по
скольку визуализаuия всех трех венозных систем rолени является неполной.
Визуализация rpупп мышц на BeHorpaMMax происходит случайно.. поэтому в выяв
лении изолированноrо тромбоза мышечных вен ультразвук предпочтительней.
Кроме rолени еще одной затруднительной для УЗИ областью является таз. Be
ноrpафия таза у здоровых лиц является лучшим методом, хотя ее интерпретация
может быть затруднена изза «псевдотромботическоrо артефакта», вызванноrо He
усиленной контрастом кровью из rлубокой бедренной вены (), большой подкож
ной вены или внутренней подвздошной вены (Рис. 88.1). В таких случаях идс
является хорошим дополнением к веноrpафии. При наличии распространенноrо
тромбоза бедра и rолени KoнтpacTHoro усиления на уровне таза обычно недостаточ
но для подтверждения или исключения поражения вен этой области. И снова дo
полнительным методом исследования является цдс. При одинаковых результатах,
или если хирурr хочет получить качественную картину усиления, проксимальное
расположение тромбоза можно уточнить с помощью КТ (tf на Рис. 88.2). Крайне
сложно с помощью УЗИ оценить наличие рецидивноrо тромбоза при постrромбо
тическом синдроме. Веноrpафия является стандартной методикой для определения
постrpомботических изменений венозных стволов, визуализации КОJillатералей и диф
ференuировки свежих и старых изменений.
88
Подозрение на сосудистую недостаточность
Протяженность варикоза большой подкожной вены можно оценить с помощью
небольшоrо постоянноволновоrо датчика. В отличие от постоянноволновой
ДОПIШероrpафии цдс лучше определяет вторичную или постrромботическую He
достаточность rлубоких вен нижней конечности и прободающих вен. Однако в BЫ
явлении недостаточности последних методом выбора остается веноrpафия.
Подозрение на тромбоз вен верхней конечности
цдс является методикой выбора для выявления причин отека верхней конеч
ности. Постоянноволновая допплероrpафия не применяется при возможности про
ведения цдс или веноrpафии. Веноrpафия лучше определяет коллатеральные Ka
налы, но у пациентов с острым отеком руки и веноrpафическими признаками
подключичноrо тромбоза (Рис. 88.3а) цдс может выявить тромбоз
коллатералей (23), как причину oCTporo отека (Рис. 88.3Ь). Врежим позволяет BЫ
явить или исключить тромбоз яремной вены.
Проверочные задания ----- выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1. На какие ключевые вопросы необходимо ответить при диаrностике
венозноrо тромбоза?
2. Какие изображения следует получить для минимальноrо документирова
ния TrB?
3. Как с помощью УЗИ определяется давность TrB?
4. На какие ключевые вопросы необходимо ответить при диаrностике
варикозных вен?
5. Какие области верхней конечности предрасположены к венозному
тромбозу?
Рис. 88.1
.;..
-'о
Рис. 88.2
.): .
Рис. 88.За
23
Рис. 88.ЗЬ
23
';
4
",  : .
.
:. ?; 
"120.
:>
.:
Х" .
23

4
>',.;:;
,
.23
". ...,.
.

..,}""i
:;;,..'" .'
",:
)<0.. .
23
117а

4
4

rлава 9
Эхокардиоrрафия
ii." .(
xi-f'.r.
'"
@"
':.. .
 .j.:=-=-

,»
Отто Н. KporMaHH
Марко Пайпер
Введение
Методика эхокардиоrрафии
Положение датчика, плоскости сканирования ....................................... 90
Парастернальная плоскость по длинной
оси сердца, сердечный цикл....................................................................... 91
Парастернальная плоскость по короткой оси ......................................... 92
Апикальная четырехкамерная плоскость, пятикамерная плоскость
Чреспищеводная эхокардиоrрафия ......................................................... 93
Эхокардиоrрафия 8 Мрежиме .................................................................. 94
Допплеровская и цветовая дуплексная
эхокардиоrрафия  предсердножелудочковые клапаны .................. 95
Аорта, леrочная артерия ............................................................................ 96
Эхокардиоrрафия в диаrностике заболеваний сердца
Выпот в полость перикарда.
Кардиомиопатии. Инфекционный эндокардит........................................ 97
Аномалии сокращения стенки, заболевания клапанов ........................ 98
Врожденные пороки сердца ....................................................................... 99
Тканевая допплероrрафия ....................................................................... 100
Критическая оценка и проверочные задания ............................... 101
Введение
Эхокардиоrpафия является наиболее важной методикой в диаrностике различных 89
структурных и/или функциональных изменений сердца. При эхокардиоrpафии точно
отображаются анатомические детали, имеется возможность измерить структуры серд"
па, а их движения четко прослеживаются на всем протяжении сердечноrо цикла. Та..
ким образом, эхокардиоrpафия позволяет получить дополнительную функциональную
информацию по сравнению с традиционным двухмерным узи дрyrиx opraHoB, оцени..
вая и измеряя сокращения отделов сердца в течение сердечноrо цикла. Одновременно
с эхокардиоrpафией реrистрируется электрокардиоrpамма (ЭКf). Методика эхокар..
диоrpафии требует специальных настроек аппаратуры, включающих в себя очень вы..
сокое временное разрешение (иноrла ценой пространственноrо) и кратковременное со..
хранение изображения.
Кроме двухмерной эхокардиоrpафии в оценке сердца и ero функции используются сле..
дующие методики:
одномерная эхокардиоrpафия в М..режиме, позволяющая определять размеры
(диаметры) и оценивать движения специфических сердечных структур (с высо"
ким временным разрешением);
постоянно"волновая допnлероrpафия, импульсное допплеровское исследование
или исследование с высокой частотой повторения импульса ШIЯ измерения ско"
рости и направления кровотока в сердце и окружающих сосудах;
цветовая дуплексная соноrpафия (ЦДС) дЛЯ двухмерной визуализации с опре..
делением скорости кровотока и ero направления;
дополнительные методики, такие, как чреспишеводная эхокардиоrpафия, кон..
трастная эхокардиоrpафия и трехмерная эхокардиоrpафия, позволяют произ..
водить специальные анатомические и функциональные исследования сердца.
Эта rлава не заменяет руководство по эхокардиоrpафии. Ее целью является дать
понятия о наиболее важных плоскостях исследования при эхокардиоrpафии и проде..
монстрировать значение этой методики в диаrностике наиболее часто встречаюIЦИXСЯ
заболеваний сердца.

Эхокардиоrрафия
9
Методика эхокардиоrрафии
I
Положения датчика
Поскольку сердце окружено ребрами и воздушной леrочной
тканью, затрудняюшими передачу ультразвуковых волн, луч
ше Bcero выполнять исследование при полном вьщохе из He
скольких положений (Рис. 90.1). Для наибольшеrо расшире
ния акустических окон исследование проводят в положении
пациента на левом боку, при этом верхняя часть тела несколь
ко приподнята. В этом положении сердце находится напротив
переднебоковой rpудной стенки и менее Bcero прикрыто TKa
нью леrкиx, особенно при полном вьщохе. Изза относитель
но небольшоrо акустическоrо окна лучше Bcero использовать
секторный датчик с помощью Koтoporo можно получить срез
сердца в виде «куска пироrа». Стандартные акустические окна
для эхокардиоrpафии следующие: парастернальное во 24M
межреберье (Рис. 90.2а), верхушечное в 56M межреберье
(Рис. 90.2Ь), надrpудинное в надrpудинной вырезке и подре
берное  ниже мечевидноrо отростка.
Рис. 90.2а
90
Плоскости сканирования
Вращая и наЮIОНЯЯ датчик врач может использовать все aкy
стические окна и сканировать сердце в нескольких плоскостях.
Соrласно руководству Американскоrо Эхокардиоrpафическоrо
Общества установлены три взаимоперпендикулярных плоскости
сканирования: длинная ось cepдцa короткая ось и четыIехка
мерная плоскость. Положение датчиков во всех этих плоскостях
основано на осях caмoro сердца, а не тела пациента.
ПЛоскость относительно длинной оси располаrается парал
лельно основной оси сердца, определяемой по линии, иду
щей от аортальноrо клапана к верхушке сердца (Рис. 90.3а).
Датчик устанавливается в парастернальной, супрастернальной
или апикальной позиции. Короткая ось перпендикулярна
длинной, и ее плоскость представляет собой поперечное изоб
ражение (Рис. 90.3Ь). Сканирование из апикальноrо или под
реберноrо положения дает изображение в четырехкамернои по
JИЦИИ отображающей все четыре камеры серлuа на одном срезе
(Рис. 90.3с).
Датчик можно наклонять в обоих направлениях, чтобы
получить дополнительные веерообразные изображения cepд
ца. Такие плоскости используются в частности для оценки
аномалий сердца. Для точноrо анализа анатомии и функции
сердце всеrда должно исследоваться в нескольких плоскостях
при различных положениях датчика. Таким образом, патоло
rические структуры видны под разными yrлами, их можно
оценить и отличить от артефактов.
Приведенные ниже изображения получены в трех CTaндap
тных плоскостях: парастернальной плоскости по длинной оси,
парастернальной плоскости по короткой оси и апикальной
четыIехкамернойй плоскости.
Рис. 90.1
Рис. 90.2Ь
Рис. 90.3

,
e:::f/ ' , "

. :....,
:х::.:
..
,
,


)
t".,,. J.I
ь
.
.A.

. ' . . . . . .. .
"
с
а

9
Эхокардиоrрафия
t:.J
--
.. .
'-- ,/
38Ь
\
39..
33с / 30f
35
 9a 39е
33е 33f
9с 9Ь 33Ь 
.... 39Ь <;
;

 .. .. "'."".,
',
:t.1::"". _,
. .. . .",......
36а/Ь 30а
Рис.91.1а
Рис. 91.1 Ь
Рис. 91.1с
Парастернальная плоскость ПО длинной оси
для получения изображений в парастернальной плоскости по длинной оси датчик устанавливается в 3M или 4M межребе
рье кпереди от сердца (Рис. 91.1а, 90.2а). ПЛоскость сканирования располаrается вдоль линии от правоrо плеча к левому под
вздошному rpебню. В переднезаднем направлении визуализируются следующие структуры (Рис. 91.1Ь, с): передняя стенка
правоrо желудочка (39а), правый желудочек (выносящий тракт) (33с), межжелудочковая переrородка (35), левый желудочек
(33е) и задняя стенка левоro желудочка (39Ь). Краниальнее левоrо желудочка располаrаются аортальный клапан (9а), восходя
щая аорта (300, митральный клапан (9Ь, с), левое предсердие (33Ь) и, позади, нисходящая аорта (30а). О корректном изобра
жении можно rоворить, коrда все эти структуры видны одновременно, а межжелудочковая переrородка расположена практи
чески roризонтально. Структуры вблизи от латчика (правый желудочек) отображаются в верхней части изображения, а краниальные
структуры (аорта)  в правой. Таким образом, картина выrлядит, как если бы наблюдатель смотрел на сердце слева.
Сердечный цикл
Серии эхокардиоrpафических изображений можно соотнести с экr и продемонстрировать движения сердечных структур во
время отдельных фаз серлечноrо цикла (Рис. 91.2a0.
В начале диастолы (конец зубца Т) митральный клапан широко открьmается и кровь быстро перемещается из левоro предсер
дня в левый желудочек, который при этом расширяется. Аортальный клапан закрыт (Рис. 91.2а). В середину диастолы (между
зубцами Т и Р) лавление в прелсерлии и желудочке выравнивается. Прелсердножелудочковый кровоток незначителен или OT
сутствует, створки митральноrо клапана находятся в промежуточном положении (Рис. 91.2Ь). В конце диастолы сокращение
предсердий (зубец Р) снова вызьmает быстрый ток крови в желудочек, митральный клапан открьmается широко (Рис. 91.2с). В
начале систолы (вершина зубца R) сокращение желулочка вызьmает закрьпие митральноro клапана. Аортальный клапан OCTaeT
ся закрытым во время изоволюметрическоrо сокращения, пока давление в левом желудочке не достиrнет уровня аортальноrо
(Рис. 91.2d). При открытии аортальноrо клапана начинается фаза изrнания и размеры левоro желудочка уменьшаются. В конце
фазы изrнания аортальный клапан закрывается и левый желудочек лостиrает наименьшеro объема во время серлечноro пикла
Митральный клапан остается закрытым до конца изоволюметрическоro расслабления (Рис. 91.20.
91
_'" -: ..t ..}. .
;  -'"
'. .
Рис. 91.2а
Рис. 91.2Ь
Рис. 91.2с
.,.
.
.. <
Рис. 91.2d
Рис. 91.2е
Рис. 91.2f
.

Эхокардиоrрафия
9
Парастернальная плоскость ПО короткой оси
для получения изображения в парастернальной плоскости по короткой оси датчик снова устанавливается в 3e или 4e меж
реберье кпереди от сердца (Рис. 92.1). Плоскость сканирования перпендикулярна длинной оси и отображается, как показано
ниже. Датчик следует наклонять (Рис. 92.1Ь) для получения различных анатомических плоскостей. Линии на изображении в
плоскости по длинной оси на Рис. 92.1с показывают расположение плоскостей по короткой оси, описанные ниже.
jt
,,: ." . .
. J
..'
:10.,;,.., ..
Рис. 92.1 а
Рис. 92.1 Ь
Рис. 92.4 Рис. 92.3 Рис. 92.2
Рис. 92.1 с
в -СО" 1 L 1 ШI .,. В центре изображения визуализируется аортальный клапан (9а) (Рис. 92.2), rде ero три створки
образуют звездчатую картину. Искривленная область кпереди от клапана является выносящим трактом правоrо желудочка (33d),
связывающим путь притока и трикуспидальный клапан (9d, левая сторона изображения) с клапаном леrочной артерии (9е) и
основным стволом леrочной артерии (155, правая сторона изображения). Ниже аортыI расположено левое предсердие (33Ь).
92
в плоскости мят альноrо клапан
(Рис. 92.3) определяются передняя (9а) и
задняя (9с) створки митральноrо клапа
на и выносящий тракт левоrо желудоч
ка (33t). Во время сердечноro цикла cтвop
ки митральноrо клапана движутся
наподобие «рыбьеro рта».
В оскости сосочковых мышц lpa
вый желудочек (33с) (Рис. 92.4) образует
слева вверху кпереди от почти крyrлоrо
левоrо желудочка (ЛЖ, 33е) внизу спра
ва область в виде скорлупы. Сзади с
обеих сторон визуализируются две co
сочковые мышцы (38а, Ь).
В этой плоскости можно наблюдать
концентрическое сокращение ЛЖ во
время сердечноrо цикла. На изображе
нии в диастолу (Рис. 92.4Ь) виден OK
рyrлый левый желудочек с межжелудоч
ковой переrородкой (35) и задней
стенкой (39Ь). Во время систолы
(Рис. 92.4а) полость ЛЖ уменьшается,
что сопровождается утолщением переrо
рОД:КИ и задней стенки.
,.
, 1
39а . ..
9d 33d
9а 9е
33а " . 30
34 37Ь
33Ь .
.1-;.:_.
39е
Рис. 92.2Ь
Рис. 92.2а
39а
36а
"
33с
33f
b
9с
33а
33е
39Ь
А
А
 А
А
А
Рис. 92.За
Рис. 92.ЗЬ
39а
33с
5
33е
:;.&
:3:
38Ь
38а
39Ь

Рис. 92.4а
Рис. 92.4Ь
Рис. 92.4с

9
Эхокардиоrрафия
t
Апикальная четырехкамерная плоскость
Изображения в четырехкамерной плоскости при нахожде
нии датчика в 5M или 6M межреберье в положении пациен
та на левом боку можно получить даже у тучных больных с
плохим акустическим окном (см. Рис. 90.2Ь). Луч направля
ется на левое плечо, пересекая сердце от верхушки к OCHOBa
пию (Рис. 93.1). Задержка дыхания на полном выдохе позво
ляет расnrnpить акустическое окно Четырехкамерная плоскость
перпендикулярна плоскостям и по длинной, и по короткой
оси. Врач видит сердце снизу, поэтому правая и левая CTOpO
ны на изображении видны в обратном расположении.
Верхушка сердца (39с) на изображении располаraется сверху
(вблизи от датчика). Правы е предсердие (33а) и желудочек
(33с) находятся слева (Рис. 93.2). Эта плоскость позволяет
отобразить и предсердия, и желудочки в дополнение к меж
предсердной (34) и межжелудочковой переrородкам (35) и
обоим предсердножелудочковым клапанам (9). Датчик дол
жен быть точно установлен над верхушкой, а затем повернут
и наклонен, чтобы получить подходящее сечение, на котором
будут видны все четыре камеры.
.  о..
 i ..
"
Рис. 93.1

pr
Пятикамерная плоскость
Изображения в этой плоскости получаются при наклоне
датчика кпереди и врашении ero по часовой стрелке из апи
кальной четырехкамерной плоскости. Этим достиraется визу
ализация выносящеrо тракта левоrо желудочка и аортальноrо
клапана (Рис. 93.3). ПЛоскость скаIШpОвания располаraется па
раллельно кровотоку к аорте, создавая оптимальные условия
для допплероrpафическоrо обследования выносящеrо тракта
левоrо желудочка (33f), аортальноrо клапана (9а) и восходя
щей аорты (30f). Определить все структуры правых отделов
сердца и получить их изображения в этой плоскости не Bce
rда бывает просто.
'"
Рис. 93.2а
39е
154 36а
39
36а 38
33е
33е 35 38е----1
39
9Ые
39d 
33а 70Ь
33Ь
34 ...
'39с
36а  30a
Рис. 93.2Ь
ЧреспищевоДная эхокардиоrрафия
ПЛохое акустическое окно вследствие тучности или эмфи
земы паuиента может при трансторакальной эхокардиоrpафии
не обеспечить адекватной визуализации всех структур серд 
ца. В таких случаях проводится чреспищеводная эхокардиоr
рафия, обеспечиваюшее превосходное изображение предсер
дий, желудочков и предсердножелудочковых клапанов. Она
особенно полезна в операционной и в палате интенсивной Te
рапии в раннем послеопераuионном периоде после вмеша
тельств на сердце. Через rлотку в пищевод вводится специ
альный эндоскоп с двухплоскостным или мноrоплоскостным
датчиком и продвиrается до достижения вузуализаuии cepд
ца. Хорошее качество изображения левоrо предсердия, распо
ложенноrо рядом с датчиком позволяет визуализировать тpoM
бы в нем или на митральном клапане и определять любые
дефекты межпредсердной переrородки.
93
33е
154  39е
З9а 33е 39
 35 ......36а
36а 33е 38е
\
38
9а
......
30f 9Ые 39е
33Ь
    33а
34
Рис. 93.3а Рис. 93.3Ь

Эхокардиоrрафия
9
Эхокардиоrрафия в М-режиме
Несмотря на преимущества двухмерноrо изображения, эхокардиоrpафия в Мрежиме (М  от тotioп, движение) остается
быстровыполнимой и простой методикой. В отличие от двухмерной технолоrии ультразвуковые сиrналы передаются и прини
маются вдоль одноrо луча с записью движений структур сердца. Нужное положение луча удостоверяют при помощи OДHOBpe
менноrо получения пвухмерноrо изображения Изменения толшины стенки и размеров камер сердца и картина движения структур
ЮIапанов визуализируются и измеряются с очень высоким временным разрешением. Два примера исследования в Мрежиме
приведены ниже.
Kal= 1 Omm
о
.
!$.:
33с
.  .". ...:'. . . .
t
J
9а
30f
. . ....:: .: "'"  x..... .,,:. ..
,,-,.:.
:....; ....::.; >.
.;S.' . '!. О.о./!
33Ь
-Рис. 94.1а
00
Рис. 94.1 Ь
Первое изображение получено в плоскости по длинной оси. Луч в М режиме направлен вдоль выносящеrо тракта правоro
желудочка, аорты на уровне аортальноrо ЮIапана и левоrо предсердия (Рис. 94.1а). Картина движения створок аортальноrо
ЮIапана (9а) определяется в центре изображения (Рис. 94.1Ь). Линии ниже отражают изменения размеров левоrо предсер.пия
(33Ь). Четко видна точка, в которой открывается аортальный ЮIапан (4J )  сразу же после комплекса QRS. После окончания
фазы изrнания, длящейся около 0,2 с, аортальный ЮIапан закрьmается ( ), и образуется центральное эхо ЮIапана. Ниже вид
ны ЮIассические изменения размера левоrо предсердия в течение сердечноrо ЦИЮIа еro увеличение в желудочковую систолу и
уменьшение в диастолу после закрытия аортальноro ЮIапана. Размер аорты (30f, %) измеряется в конце диастолы. Размер лево
ro предсердия (33Ь, %) оценивается в конце систолы в момент наибольшеrо растяжения.
94
KaI= 10тт
. ..
З9а
.....
. .:.
jY:
33с
"39а
36а
ЗЗс
5
:а
35
ЗЗе
'с
9Ь
es
.:<
33е 9c
39Ь
ed
<$0.".: r' -:";;:.;: .. .
з. .
,
Рис. 94.2а
120
........ 36 а
Рис. 94.2d
Рис. 94.2Ь
Рис. 94.2с
Второе изображение в Мрежиме получено по короткой оси через левый желу
дочек (33е) на уровне хорд митральноrо ЮIапана (Рис. 94.2а, Ь). Луч проходит че
рез левый желудочек между двумя сосочковыми мышцами (38), показьmая (CBepxy
вниз, Рис. 94.2с, d) переднюю стенку правоrо желудочка (39а) полость правоrо
желудочка (33с), межжелудочковую переrородку (35), полость левоrо желудочка (33е)
и заднюю стенку левоrо желудочка (33Ь). Это изображение четко демонстрирует,
что во время систолы переroродка и задняя стенка левоrо желудочка yrолщаются, а
полость камеры уменьшается. Внутренний размер левоrо желудочка измеряется в
конце диастолы в начале комплекса QRS (% ЛЖкд) и в конце систолы на пике ниж
Hero смещения переrоро.пки (% ЛЖ КС ). Разность между этими размерами делится
на величину конечноrо диастолическоrо размера, выражается в процентах и назы
вается фракцией укорочения (ФУ), являясь важным для клиники параметром oцeH
ки функции левоrо желудочка (Табл. 94.3).
Фракция укорочения
(ЛЖ ...... ЛЖ )
фу=  КС Х 100 О/о
кд
ЛЖкд' ЛЖ кс : поперечный внутренний
размер левоrо желудочка в конце
диастолы и систолы. Нормальное
значение фракции укорочения
составляет 28З5 0/0
Табл. 94.3

9
Эхокардиоrрафия

м
Рис. 95.1 а
А
Рис. 95.2
...Jela 11,.;:':;
15
n/s
Рис. 95.3
Е
(,i<,---JH:-- :>
:..
..:. .
. ;-;:.


6
А
J
- .--
Допплеровская и цветовая дуплексная эхокардиоrрафия
Применяя допплеровский и цветовой дуплексный режимы можно визуализиро
вать и количественно оuенивать серпечный кровоток. Это необходимо для оценки
сердечных клапанов при подозрении на недостаточность или стеноз. Кроме Toro,
можно оценить сердечный выброс при измереlШИ кровотока в аорте и леroчном стволе
и выявить аномалии KpOBOTOKa связанные с врожденными пороками сердца (см.
стр.99). для Toro чтобы допплеровское исследование и ЦДС бьши эффективными,
необходимо учитывать результаты традиционноrо двухмерноrо сканирования.
4"
...
4.

А


Рис. 95.1 Ь
Рис. 95.1 с
Предсердно-желудочковые клапаны
Апикальное акустическое окно, особенно при использовании четырехкамерной
плоскости (Рис. 95.1), является оптимальным для визуализации кровотока через
предсердножелудочковые клапаны. Нормальный кровоток имеет следующую ЦBe
товую картину: после закрытия полу лунных клапанов происходит открытие пред
cepДHO желудочковых клапанов в раннюю фазу диастолы; кровь при этом течет по
rpадиенту давления между предсердиями и расслабленными желупочками по всей
ширине открытоrо просвета клапана (Рис. 95.1Ь). Быстрый ток крови через мит
ральный клапан выrлядит, как облако красных пикселей () с центральным раз
мытием (красносинее, tf). Это вызывает перераспределение кровотока в левом
желудочке, кровь по выносящему тракту левоro желудочка медленно движется к aop
тальному клапану (синие пиксели, ). Сокращение предсердий вызывает вторую
фазу наполнения желудочков. Вслед за этим предсердножелудочковые клапаны зак
рываются и начинается систола. Если клапаны интактны, в области их створок pe 95
ryрrитантноrо кровотока не наблюдается (Рис. 95.1с). В этом случае в выносящем
тракте левоro желудочка по направлению к аортальному клапану может определяться
лишь сИНИЙ цвет (). Красная область ( ) отражает попадание крови в левое пред
сердие из леrочных вен.
Анализ допплеровскоrо спектра
Диастолический допплеровский спектр кровотока через препсерпно желудочко
вые клапаны реrистрируется при помещении пробноrо объема в центр потока KpO
ви вблизи от краев створок клапанов (Рис. 95.2).
Если пробный объем слишком смещен в желудочковую сторону, на спектре бу
дет отображаться повышение paHHero диастолическоrо притока и снижение пред 
сердной компоненты.
Точная установка пробноrо объема обеспечивает картину нормальноrо «Моб
разноrо» допплеровскоrо спектра предсердножелудочковых клапанов (Рис. 95.3).
Более высокий начальный пик характеризует ранний диастолический приток в pac
слабленные желудочки и называется Еволной (от earZy  ранний). Второй Meнь
ШИЙ, пик вызван сокращением предсердий и назьmается Аволной (от ата!  пред
сердный..
Пиковые скорости Е и А волн используются для подсчета Е/А соотношения
(Табл. 96.5). Это соотношение скоростей зависит от возраста, будучи высоким у
молодых, с возрастом оно уменьшается. Оно также зависит от ЧСС и сердечноrо
выброса: при увеличении ЧСС диастола укорачивается, и сокращение предсердий
иrрает большую роль в наполнении желудочков. Это отражается на допплеровс
ком спектре увеличением волны A в результате соотношение Е/А уменьшается.
Если соотношение Е/А ненормально при интактных клапанах, это свидетельствует
о нарушении диастолической желудочковой функции, например, о нарушении
paHHero диастолическоrо расслабления или о снижении податливости желудочка.

Эхокардиоrрафия
9
ВЫНОСЯЩИЙ тракт левоrо желудочка и аорта
Кровоток через ВТЛЖ и аортальный клапан лучше Bcero виден в апикальной
пятикамерной плоскости (см. стр.93). Датчик следует установить так, чтобы луч Ha
правлялся по возможности параллельно потоку в ВТЛЖ. После получения изобра
жений в Врежиме активируется цветовой режим, дающий информацию о KpOBO
токе. В систолу в норме определяется ламинарный кровоток (tf) от датчика в ВТЛЖ
и через аортальный клапан (Рис. 96.1). Высокая скорость кровотока может вызвать
размытие, если частотный СДБиr превышает предел Никвиста (см. стр.l0).
для записи допплеровскоrо спектра расположите пробный объем в аорте прямо
за клапаном (Рис. 96.2а). Нормальный спектр от аорты показьmает ламинарный си
столический кровоток в аорте с резким подъемом и падением ero скорости
(Рис. 96.2Ь). В диастолу реryprитантноrо кровотока через клапан определяться не
должно, ни на цветовом изображении, ни на допплеровском спектре
Если спектр записан от аортальноrо клапана, можно рассчитать ударный объем
сердца по нижеуказанной формуле (Табл. 96.3)
УО = 5 )( VTI
Ударный объем сердца
УС  ударный объем (мл) (stroke volume)
S  поперечное сечение аорты (см 2 )
VТI  временной интеrрал скорости (см)
(velocity time integral)
Табл. 96.3
Временной интеrpал скорости  интеrpал спектральной кривой или площадь под
спектральной кривой. Он определяется с помощью планиметрическоrо анализа. S
означает перфузируемое сечение аорты и определяется по измерению диаметра aop
ты с использованием формулы площади Kpyra (2 х 1t Х r 2 ). Поскольку радиус возве
ден в квадрат, даже маленькая поrpешность в ero измерении может привести к боль
шой ошибке в результате.
96
ВЫНОСЯЩИЙ тракт npaBoro желудочка и леrочная артерия
Кровоток по ВТПЖ оценивается при исследовании леrочноrо ствола в парастер
нальной плоскости по короткой оси на уровне корня аорты (Рис. 96.4а). Как и при
исследовании аорты, ориентация производится по цветовому режиму и доппле
ровский пробный объем устанавливается в центр кровотока, сразу же за открытым
клапаном (Рис. 96.4Ь). Спектр аналоrичен таковому в аорте, но пиковые скорости
меньше (Рис. 96.4с; Табл. 96.5 [9.1]).
:L..J
/
- .),
.. ""  ')
 "": . .:y.
j.. . . 
t
..
. :..''У.
(:
,:
."<..:
 
t
. А
РИС. 96.4а
Рис. 96.4Ь
Аорта
Митральный клапан
Еволна
Аволна
Е/А соотношение
Средняя
1,35 М!С
Нормальные пиковые скорости
rраницы
1 ,01,7 м/с
Леrочная артерия
Трикуспидальный клапан
Еволна
А"волна
Е/А соотношение
0,72 м/с
0,40 м/с
1,9
:1: 0,14 м/с
:1: 0,10 м/с
жО,6
Табл. 96.3
РИС. 96.1
РИС. 96.2а
m/s
PW:2MHz
1.5 r
РИС. 96.2Ь
15
· W:З.5НН ..
50
m/s
50
РИС. 96.4с

Средняя
0,75 м/с
0,51 м/с
0,27 м/с
2,0
1
HPRF
f
. f
rраницы
0,60,9 м/с
:1:0,07 м/с
:1:0,08 м/с
:1:0,5

9
Эхокардиоrрафия
WItO
Эхокардиоrрафия в диаrностике заболеваний сердца
Выпот в полости перикарда
На Рис. 97.1 в парастернальной плоскости по длинной оси показано, как выrля
дит перикардиальный выпот. Обратите внимание на свободное от эхо пространство
(32) шириной 1 2 см, окружающее практически все сердце. Кроме этоrо видны
акустическое усиление вдоль эпикарда ( ), небольшая полость левоrо желудочка
и ero rипертрофия. В двухмерном движущемся режиме видно, что сердце флотиру
ет внутри выпота.
,
....
, .."
...... .
.. .  ..
а
.. "
...  /4'
'"' 32
. J. .
Рис. 97.1
'5.
..
Дилатационная
кардиомиопатия
На Рис. 97.2 показана классическая
картина дилатационной кардиомиопа
тии в апикальной четырехкамерной
плоскости. Внутренний размер левоrо
желудочка увеличен, и он выrлядит бо..
лее окрyrлым, чем обычно. Низкая CKO
рость кровотока в желудочке создает
картину пятен эхо в ero полости. Pac
тяжение кольца митральноrо клапана
(9Ь, с) часто приводит к вторичной
митральной недостаточности. ЭТО OTO
бражается наличием скоростноrо пото
ка реryрrитации (15с) через закрытый митральный клапан в левое предсердие,
который выrлядит как преимущественно синяя струя ниже митральноrо клапана.
При эхокардиоrpафии в Мрежиме (Рис. 97.3) отмечаются увеличение конеч
Horo диастолическоrо диаметра и уменьшенные движения переrородки (35) и зад
ней стенки (39Ь). Левый желудочек этой 10летней девочки имеет почти 6 см в
диаметре, а фраКIIИЯ укорочения составляет Bcero 15 %.
35
Kol= 1 Отт
о
-:.,...
... .
33
39.
Рис. 97.2
Рис. 97.3
З3е
rипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия
На Рис. 97.4 в плоскости по короткой
оси продемонстрирована выраженная
rлж rипертрофия у больноrо с rиперт
рофической кардиомиопатией. Полость
левоrо желудочка (33е) в типичных слу
чаях уменьшена, тоrда как задняя стенка
ЛЖ (39Ь) и особенно межжелудочковая
переrородка (35) резко rипертрофирова
ны. Изменения даже более четко видны
в плоскости длинной оси (Рис. 97.5), rде
в систолу отмечается небольшой размер
полости левоrо желудочка. rипертрофи
рованная переrородка (35Ь), толщиной более 3 см) выпячивается в выносящий тракт
ЛЖ, вызывая значительную обструкцию. Кольцо аортальноrо клапана (9а) и аорта
(30t) имеют нормальные размеры.
35
.
30f
97
35

9а
33Ь
39Ь
Рис. 97.4
Рис. 97.5
9Ь
Инфекционный эндокардит
Диастолическое изображение, представленное слева (Рис. 97.6), получено в плос
кости длинной оси у больноrо с инфекционным эндокардитом. Митральный кла
пан открыт. Между передней (9Ь) и задней (9с) створками клапана определяется
свободно флотирующее эхоrенное образование (4), фиксированное к митрально
му клапану. Оно представляет собой крупную веrетацию на клапане) которая яв
ляется ключевым признаком инфекционноrо эндокардита. Позади левоrо желу
дочка определяется выпот (32), свидетельствующий о наличии у этоrо больноrо
панкардита.
4
32
Рис. 97.6

Эхокардиоrрафия
9
FFlCI%] FFlC 1'0
Т S6 5 Т.31 7
1 53. 6 1 65. 6
.52 6 2.41 б
в:72 7 3:33.
4 61.2 4 10. 4
5:56.5 5:25 4
: 6 54 3 6 38. 5
100 100
1%] 1 ]
..
5 5
o >. 1.
J. ;: 3 4- 5 6 Т

............... 0
J. 2 3 456 Т
Рис. 98.1
Рис. 98.2
98
Анализ аномалий движения стенки
Автоматический сеrментарный анализ движения (АСАД) является относительно
новой методикой. Аномалии сердечных сокращений выявляются автоматически и
соотносятся с их расположением на сердечной стенке. При помощи высокоразре
шающеrо цифровоrо конвертера, встроенноrо в систему, контуры эндокарда реrи
стрируются каждые 40 мс во время сердечноrо цикла и картируются в реальном Bpe
мени с IIветовым кодированием на дисплее. Такое цветовое представление
cerмeнтapHЫx сокращений стенки остается на мониторе в течение Bcero сердечноrо
цикла и обновляется с началом HOBoro.
На Рис. 98.1 показано изображение ЛЖ в парастернальной плоскости короткой
оси на уровне сосочковых мышц. Конец диастолы кодируется красным, а систо
лы  синим цветом. Полость левоrо желудочка разделена на 6 cerмeнтoB, поэтому
можно отдельно отобразить сократительные движения каждоrо из них. Конечные
систолические и диастолические rшощади cerмeнтoB используются для подсчета фрак
циональных изменений cerмeнтoB (ФИС, Табл. 98.4; Рис. 98.1), которые сравнива
ются со средней величиной для всех cerмeнтoB. Диаrpамма показывает rOMoreHHoe
сокращение всех cerмeнтoB стенки у этоrо здоровоrо человека. На Рис. 98.2 показан
левый желудочек со снижением общей и в особенности локальной подвижности
стенки. Cerмeнты 3 и 4" отражающие заднюю стенку левоrо желудочка, поражены
наиболее сильно.
Изменения площади cerмeнтoB можно отобразить в виде линейноrо rpафика Bpe
менной зависимости. Каждая IIветная линия на Рис. 98.3Ь отражает отдельный cer
мент у пациента с аномальным движением сердечной стенки. Усиление функции в
сеrменте 1 (красный цвет, ФИС== 85 %) контрастирует с ослабленной функцией в
cerмeнтe 5 (зеленый цвет, ФИС== 17 %)" rде не обнаруживается сокращений в paH
нюю систолу, а лишь слабое сокращение в позднюю систолу и раннюю диастолу.
Заболевания клапанов
Аортальный стеноз
в апикальной пятикамерной плоскости на Рис. 98.5 видны левый желудочек (33е),
ВТЛЖ и аортальный клапан (9а). Клапан утолщен, выраженно rиперэхоrенный,
имеется значительное оrpаничение ero движения. На изображении в систолу опре
деляется турбулентный кровоток () в восходящей аорте дистальнее аортальноrо
клапана. Имеется сопутствующая митральная недостаточность леrкой степени, BЫ
явленная по небольшой цветовой струе ниже закрытоrо митральноrо клапана. На
изображении в диастолу (Рис. 98.6) дополнительно выявляется поток реryprитации
(15с) в ВТЛЖ, как признак аортальной недостаточности. Пациентка  пожилая жен
щина с тяжелым деrенеративным аортальным стенозом. Допплеровский rpадиент
давления составляет 65 мм рт. ст.
Протез клапана
На Рис. 98.7 показана эхокардиоrpамма в четырехкамерной плоскости у женщи 
ны после протезирования митральноrо клапана дисковым протезом Бьорка Шили.
На изображении в диастолу АВ клапаны открыты. Металлический протез ()
характеризуется rиперэхоrенным сиrналом и дает реверберационный артефакт (19)
в нижележащем предсердии и акустические тени (18) . Ускоренный кровоток ( )
из предсердия в желудочек может быть виден слева и справа от косо расположенно
ro клапанноrо диска.
. .
30Нz .,' "
F'AC [%3
FAC
Т.52, е
..-. - 1 . 65. 
-2 .бе. 4-
- 3 . .19 '1
.4 35. е
. . .5'1'7,1
.6 62. 3
а
".
..-.-..
100
[)
'. l Ь
" А
,.J
0  ,
."...,
Рис. 98.3
Фракциональные изменения
cerMeHTOB при эхокардиоrрафии
ФИС
Sкд  SKC
Sкд
х 100 О/о
ФИС = фракциональные изменения
cerMeHTOB,
Sкд' SKC = конечные диастолическая
и систолическая площад"
Табл. 98.4
.5"
ЗЗе
9а
'&.
t

А
А
t
Рис. 98.5
5
'
15с

J 1 J

Рис. 98.6
. 
1:
18 19
Рис. 98.7

9
Эхокардиоrрафия
33е
Врожденные пороки сердца
Дефект ме>юкелудочковой переrородки
На Рис. 99.1 показано изображение, полученное в пятикамерной плоскости из
подреберноrо доступа. Паuиент  трехмесячный мальчик с врожденным дефектом
межжелудочковой переrородки ( tf), расположенным в перимембранозной час
ти (35) сразу же под аортальным клапаном (9а) На изображении в систолу опреде
ляется подозрительный шунт кpacHoro IIвета от левоrо к правому желудочку. В меж
предсердной переrородке также выявляется небольшой дефект (34а), по которому
идет сброс крови из левоrо в правое предсердие.
33с
.
35
',,- . ". .. . ..1!О':
34.а ...............
9а.
.  .{
<. . :. "<;'
, ..
;J::. .$.
I
Рис. 99.1
33е
33Ь
Тетрада Фалло
На изображении в плоскости ДЛИННОЙ оси (Рис. 99.2) показаны типичные при
знаки данной аномалии у 13летней девочки. Переrородка (35) между правым (33с)
и левым (33е) желудочками заканчивается ниже закрытоrо аортальноrо клапана (9а),
в результате в ней имеется дефект размером около 1 см. Кольцо аортальноrо клапа
на значительно расширено (почти до 4 см), а аорта придавливает верхушку межже
лудочковой переrородки. Митральный клапан открыт, левое предсерпие (33Ь) yмeнь
шено. Передняя стенка правоrо желудочка (39а) имеет такую же толщину, как и
задняя стенка левоrо, что является признаком резко выраженной правожелудочко
вой rипертрофии.
39а
33с
9а
з
'Ь
.... <..
Рис. 99.2


Дефект межпредсердной переrородки
На Рис. 99.3 показан дефект межпрелсерлной переrородки, выявленный при
чреспищеводной эхокардиоrpафии. Преимуществом методики по сравнению с обыч
ной является близкое расположение пищевода к сердцу Это позволяет использо
вать датчик с очень высокой частотой (5 1 О мrц), что значительно улучшает про
странственное разрешение. При чреспищеводной эхокардиоrрафии сердце
отображается из положения сзади, поэтому левое предсердие (33Ь) определяется в
верхней части изображения а правое (33а)  в нижней. Плоскость среза попереч
но проходит через межпредсердную переroродку (34) с центральным дефектом в ней
(34а). Сброс крови из левоrо предсердия в правое кодируется синим цеветом, по
скольку удаляется от датчика. Дефект межпредсердной переrородки в данном слу
чае составляет около 1 см в диаметре.
99
33Ь
34.
34а
ЗЗа
'.....
Рис. 99.3

Эхокардиоrрафия
9
Тканевая допплероrрафия
Тканевая допплероrpафия  новая методика, позволяющая оценивать движения
сердечных стенок путем цветовоrо кодирования движеНИЙ ткани синим цветом при
направлении от датчика и красным  по направлению к нему. Это достиrается ис
пользованием различных фильтров. Таким образом, можно лучше выявлять пато
лоrические движения стенок, например, при ИБС, коrда стрессовые воздействия,
например, физическая наrpузка или введение добутамина приводят к уменьшению
кровотока по пораженной артерии и, как следствие  к реrионарной дисфункции
миокарда. Локальные сокращения стенок можно сравнить в покое и при стрессовых
пробах, одновременно оценивая сердечный цикл на разных стадиях стрессэхокар
диоrpафии (например, при различной скорости инфузии побутамина).
Тканевую допплероrpафию также можно использовать при анализе продольной
сократительной функции миокарда. Это чувствительный маркер ранней дисфунк
ции миокарда. Продольное укорочение лучше Bcero выявляется в апикальной че
тырехкамерной плоскости при расположении пробноrо объема в свободных стенках
правоrо и левоrо желудочков и в межжелудочковой переrородке. На Рис. 100.1а
показано систолическое изображение, коrда укорочение переrородки закодировано
красным, как движение по направлению к датчику. Диастолическое удлинение пе
реrородки кодируется синим на Рис. 100.1Ь.
964 1061
102Нz
967 1061
102Нz
06
06
....
Оь
..,...,
'- I
Оь
27
 
R J з (,55 I q, А 3
 I
I 
f
11   ,
R 13 (iSS cq 
I
. 
Рис.100.1а
Рис.100.1Ь
100
Движение ткани миокарда можно отобразить на временном rpафике скорости
(Рис. 100.2а): в норме отмечается систолическое движение к датчику (Sволна) и
диастолическое движение от датчика с ранним (Еволна) и поздним (Аволна) пи
ками. У 38летней женщины (Рис. 100.2Ь) на rpафике отмечается уменьшение и си
столическоrо, и диастолическоrо сокращеНИЙ вследствие дилатационной кардиоми
опатии. Отметьте, что и у Еволны, И У Аволны paBНbIe aмruпrryды, что обусловлено
нарушением диастолической функции (вероятно, задержка расслабления).
1"'0 20
1"'0.20
s
А
Е
.,0.20 G40 СЗ
..0.20 GЗl СЗ
........
L 
 !, 
...........J V'. ....л.....lr.'  "rJ  
Рис. 100.2Ь
Рис. 100.2а

9
Эхокардиоrрафия
Критическая оценка
Интерес к эхокардиоrpафии обусловлен неинвазивностью метола, возможнос
тью ero выполнения в любое время и повторения так часто, как это необходимо В
настоящее время эхокардиоrpафия позволяет получить полную информацию об
анатомии и функции сердца. Ее можно использовать в амбулаторных условиях_ в
неотложной ситуации и даже в операционной. Такой разброс применения оrpани
чен лишь тем фактом, что эхокардиоrpафию нельзя выполнить у всех пациентов
изза плохоrо а:кустическоrо окна., ожирения или наличия леrочной эмфиземы. При
использовании новых методик, например, rармонической визуализации, можно зна
чительно улучшить качество изображения. Визуализация стенок сердца также улуч
шается при использовании ультразвуковых контрастных препаратов. В апикальной
двухкамерной плоскости левоrо желудочка и левоrо предсердия на Рис. 101.1а бо
ковая часть эндокарда и миокарда видна нечетко, а верхушечная область скрыта
артефактом. При введении 0,2 мл ультразвуковоrо контрастноrо препарата и исполь
зовании rармоник полость левоro желудочка становится белой, и ее леrко отличить
от TeMHoro миокарда (Рис. 101.IЬ) (две пустоты отражают поддерживающий аппа
рат митральноrо клапана).
Не все сердечные структуры (например, коронарные артерии и периферические
ветви леrочных артерий) можно алекватно оuенить при эхокардиоrpафии. для этих
сосудов требуются дрyrие методики, такие, как анrиоrpафия, КТ или МРТ. С дpy
rой стороны, эхокардиоrpафия может дать дополнительную функциональную ин
формацию в комплексной диаrностике заболеваний сердпа с применением дрyrих
методик.
Последние достижения в эхокардиоrрафии.
В настоящее время для оценки сердечных структур стала доступна трехмерная
обработка эхокардиоrpафичес:ких изображений в реальном времени.
Кровоток в коронарных артериях можно оценивать с помощью эхокарлиоrpа
фии в энерrетическом допплеровском режиме, причем не только в проксимальных
отделах левой и правой коронарных артерий.
Цветовая оценка сокращений стенок облеrчает выявление области аномальной
функции. Вне зависимости от сокращеНИЙ сердца можно определить растяжимость.
При этом MOryт быть выявлены признаки деформации миокарда в виде систоли
ческоrо укорочения и диастолическоrо удлинения Эти данные позволяют оценить
общую и реrионарную функции миокарда.
Следует ожидать дальнейших улучшений потенциальных возможностей приме
нения эхокардиоrpафии для неинвазивной оценки морфолоrии и функции сердца.
Проверочные задания ----- выполните их,
чтобы проверить ваши знания
Вопрос 1 ----- см. Рис. 101.2
а. Какая область изображена?
б. Выrлядят ли нормальными сердечные клапаны, камеры и миокард?
в. Как вы опишете изменения в эхоморфолоrичес:ких терминах?
f. Каков ваш диаrноз?
Вопрос 2 ----- см. Рис. 101.3
а. Какая область изображена?
б. Выrлядят ли нормальными структуры сердца и кровоток?
в. Обратите внимание на фазу серлечноrо uикла по экr!
f. Каков ваш диаrноз?
-- <"
. 
.
.
L..--..--.... 
:11
8ti
ВPt
Рис.101.1а
:..... ..
"".
...
.............. v...............; ...............,................,........ L U : 1 !J:S3.
s7
ер'
Рис.101.1Ь
101
'"
Рис. 101.2
m:
..
.с.:...:
, '.
.
Рис. 101.3

Ответы к проверочным заданиям
rлава 1.
Основные физические
и технические принципы
Вопрос 1
Частота повторения импульса (ЧПИ)  это частота, с KO
торой ультразвуковые колебания испускаются датчиком в
елиницу времени. Размытие  это ложная допплеровская
информация, проявляющаяся смешением ярких цветов на
цветовом изображении или обрывом спектральной волны.
Оно встречается, коrла максимальный ИСТИlПIый частоrnый
сдвиr превышает при высоких скоростях пороr Никвиста,
равный ЧПИj2. Пути компенсации размытия перечисле
ны в Табл. 10.6.
Вопрос 2
Последовательность шаrов:
. Врежим
Шаr 1: Расположите датчик под острым yrлом К оси co
суда
Шаr 2: Установите низкий уровень усиления
Шаr 3: Используйте настройки одиночной очаrовой
области внутри сосуда
. Цветовой режим
Шаr 1: Используйте управление лучом (кроме 90 0 !)
Шаr 2: Установите ЧПИ в соответствии со скоростью
кровотока
Шаr 3: Вначале установите цветовое усиление на заве
ломо слишком высоком уровне, затем снижайте
ето до тех пор, пока цвет не заполнит просвет co
суда (а "цветовой затек" снаружи от сосудистой
стенки исчезнет)
102
. Допплеровский спектр
Шаr 1: Расположите пробный объем в пентральных двух
третях просвета сосуда
Шаr 2: Установите PW усиление на уровне, обеспечива
ющем хорошее соотношение сиrналшум. Избе
rайте избыточноrо усиления. Фон должен быть
черныI,, но не устанавливайте усиление на слиш
ком низком уровне
Шаr 3: Попробуйте установить уровень нулевой изоли
нии спектральных компонентов выше и ниже
изолинии
Шаr 4: При сохранении размытия отреryлируйте ЧПИ
Оптимальное управление лучом часто заставляет переуста
новить ЧПИ. Устанавливать ЧПИ следует после выбора
луча.
Вопрос 3
основныIe причины некачественноrо цветовото изображе
ния артерий:
. усиление Врежима слишком высокое;
. сканирование проводится под слишком большим yrлом;
. цветовое усиление слишком низкое.
Вопрос 4
основныIe причины некачественноrо цветовото изображе
ния вен:
. слишком высокая ЧПИ;
. слишком большой пристеночный фильтр
. сканирование сосула проволится под слишком большим
yrлом;
. используйте управление лучом!
Вопрос 5
При введении контрастных препаратов в сосудистое русло
попадают микропузырьки. На поверхности микросфер об
разуется слишком большая разность импеданса, что вызы
вает увеличение интенсивности возврата эхо до 20 дЕ. KOH
тpacrnыIe препаратыI наиболее эффективныI при комбинаuии
с энерrетическим допплеровским и rармоническим режи
мами.
rлава 2.
Сосуды rоловноrо мозrа
Вопросы 1 и 2
СМ. стр. 18.
rлава 3.
Щитовидная железа
Вопрос 1
См. таблицы на стр. 2829.
Вопрос 2
а. Диффузный rипоэхоrенный зоб с выраженной диффуз
ной rиперваскуляризацией;
б. Диффузный rипоэхоrенный зоб с умеренной rипервас
куляризацией;
в. неравномерныIe rипоэхоreнные зоныI с умеренной rипер
васкуляризацией;
с. Узловые образования различной эхоreнности, с наличием
ободка или без нето; васкуляризация скорее перифери
ческая, чем центральная.
Вопрос 3
Болезнь fрейвса.
Вопрос 4
Рис. 32.3: СМ. Табл. 29.3.
Рис. 32.4: см Табл. 29.1.
Вопрос 5
Подключичная вена.
rлава 4.
Брюшная полость
Вопрос 1 (Рис. 46.1)
1. ПЛоскость: поперечное сечение через верХНИЙ этаж брюш
ной полости.
2. Ориентиры: аорта (30Ь), НПВ (76), чревный ствол (71),
общая печеночная артерия (67а), селезеночная артерия
(71с), печень (60), тело позвонка (21Ь).
3. Режимы отображения: цветовой (слева и по центру изоб
ражения) и энерrетический (справа вверху).
4. См. табл. ниже.
5. феноменыI кровотока: обраrnый кровоток в чревном cтo
ле, размытие.
6. подозрительныIe находки: расширение чревноro ствола,
размыти..
7. Диаmоз: аневризма чревноrо ствола вследствие постсте
нотическоrо расширения.
Направление
кровотока
К датчику
Сосуды
Аорта, чревный ствол, проксимальная
общая печеночная артерия, прокси"
мальная селезеночная артерия
нпв, дистальная селезеночная артерия
дистальная общая печеночная артерия
От датчика

Ответы к проверочным заданиям
',J.R.< .'I'.;cj!.::
.>.60'
.

80
18
-67з'
71
71с'
.
ЗОЬ
211;)
Схема к ответам 1---4 (вопрос 1, rл. 4)
Вопрос 2 (Рис. 46.2).
1. llлоскость: поперечное сечение сразу над бифуркацией
аорты.
2. Ориентир: аорта.
з. Режим: цветовой.
4. Сосуды, направление кровотока: аорта.
5. Измерения: диаметры просвета в uелом и перфузируе
Moro просвета.
6. Подозрительная находка: эксцентричное расположение
просвета снепостоянной перфузией.
7. Диаrноз: частично тромбированная аневризма брюшной
аорты с риском разрьmа.
rлава 5.
Нефролоrия и андролоrия
Вопрос 1
ИС междолевых артерий в постстенотической почке зна
чительно ниже, чем с противоположной стороной.
Вопрос 2
Скорости выше 200 см/с позволяют заподозрить стеноз
почечной артерии.
Вопрос 3
Подозрение на двусторонний стеноз почечной артерии,
поскольку значение 0,50 слишком низко для нормальных
возрастных рамок (О, 7070,855 для 80летней пациентки,
см. Табл. 49.2Ь).
Вопрос 4
Проксимальная скорость кровотока нормальная (113 см/с).
При использовании UBeToBoro режима определяется тyp
булентность (стрелка) в средней части почечной артерии со
скоростью кровотока 210 см/с, что является признаком CTe
ноза средней трети правой почечной артерии.
Вопрос 5
На изображении показана нижняя часть яичка (97) и хвост
придатка (97а) со значительно усиленной перфузией Об
следование бессимптомной стороны выявило уменьшение
кровотока в придатке. 3аЮIючение: левосторонний эпиди
димит.
Вопрос 6
На изображении представлено нормальное яичко (97) и re
тероrенный придаток (97а) с кистозными компонентами
(110). Недостаточная перфузия при ЦДС oTBepraeT диаr
ноз ocтporo воспалительноrо процесса. Дифференциальная
диаrностика должна проводиться между хроническим BOC
палением (специфическое или неспеuифическое) и опухо
лью придатка (редко!). rистолоrическое исследование хи
рурrически взятоrо препарата выявило хронический
rpануломатоз, некротизирующий артериит прилатка (TaK
же встречается очень редко!)
108
.... 

97
 >110
':,' ''''
":. ;.. 11 О
.:>t
97
#/1-
97а
 18
Схема к ответу 5
;'<'."..,..
('..:;':.*.':$
Схема к ответу 6
rлава 6.
Акушерство и rинеколоrия
Вопрос 1
Основные показания: задержка развития плода, аномалии
плода, rипертензия беременных, преЭЮIампсия, сахарный
диабет и т. д.
Вопрос 2
ЦПС характеризует распределение объема крови между
мозrом и плацентой плода. Этот параметр чувствителен при
определении ВУЗР. В норме значение превышает 1.
Вопрос 3
На Рис. 72.3 показано неоднородное кистозносолидное
образование (2 балла) снечетким внyrpенним краем (2 бал
ла). Солидная часть rомоrенная (1 балл). Ультразвуковой
балл == 5, что rоворит о подозрительном образовании. ЦДС
в этом случае не поможет (лейкоцитоз, вторая фаза MeHCT
руальноrо ЦИЮIа). Дифференциальный диаrноз должен
ВЮIючать желтое тело, но скорее Bcero это тубоовариаль
ный абсцесс. Рекомендации: антибиотикотерапия, контроль
через неделю.
103
Вопрос 4
Олиrоrидрамниоз, ВУЗР и аномальный спектр сосудов пла
центы сочетаются с тяжелой недостаточностью плаценты.
Область проведения ЦДС следует расширить на СМА, вену
пуповины венозный проток и, возможно, на аорту, чтобы
лучше оценить состояние плода. Также рекомендуется дe
тальная скрининrовая оценка аномалий плода (для ИСЮIю
чения порока cepдцa) которая может ВЮIючать кариотипи
рование. Рефлюкс в артерию пуповины требует немедленной
rоспитализации в перинатальный центр. Важно: немедленно
начать профилактику респираторноrо дистресссиндрома
(ускорение созревания леrкиx).

Ответы к проверочным заданиям
rлава 7.
Периферические артерии
Вопрос 1
На изображении показана окклюзия поверхностной бедрен
ной артерии с нитевидным остаточным кровотоком. «CTe
ноз»  это начало КОJШатерализации. Внyrpистенотическое
усиление пиковой скорости кровотока более 250 см/с
является типичным для данной ситуации. Постстенотичес
кий спектр показывает продолжающийся диастоличес
кий прямой кровоток вследствие снижения периферичес
Koro сопротивления за стенозом. MHoroypoBHeBoe
заболевание с большим количеством проксимальных CTe
нозов приводит к уменьшению престенотической пиковой
скорости
Различные шкалы, используемые для спектров, дают ключ
к правильному решению.
I t r
.
а Ь с Поперечный С
100 скан
40 а Ь с
40
20 50
20
I
I
О О J . О
. ..
I I I I I 1 I I I I . I j I I I . I
rлава 8.
Периферические вены
Воп рос 1
а) Имеется ли тромбоз?
б) Какова протяженность тромбоза?
в) Какова давность тромбоза?
r) Фиксирован ли тромб к стенке сосуда?
д) Выявляется ли причина тромбоза?
104
Вопрос 2
Для выявления краниальноrо конца тромба необходимо
получить поперечные и продольные изображения в IIвето
вом режиме. Изображения в Врежиме позволяют сравнить
размер тромбированной вены и соответствующей артерии
в поперечном сечении.
Вопрос 3
При свежем тромбозе вены нижней конечности (менее 10
дней) ее поперечный диаметр составляет более 2 диаметров
соответствующей артерии.
Вопрос 4
а) Имеется ли венозная недостаточность?
б) Каковы проксимальная идистальная rpаницы венозной
недостаточности?
в) Каковы анатомические варианты подкожноподколенноro
соустья?
r) Является ли система rлубоких вен сохранной и функци
онируюшей?
Вопрос 5
Подключичная вена.
rлава 9. Эхокардиоrрафия
Вопрос 1 (Рис. 101.2).
На Рис. 101.2 показано изображение в апикальной четы
рехкамерной плоскости во время систолыI (экr: начало зуб
ца Т, предсердножелудочковые клапаны закрыты). Пред
сердия (33а, Ь), предсердножелудочковые клапаны (9b..d)
и правый желудочек (33с) выrлядят нормальными. Левый
желудочек расширен, особенно в апикальном отделе и в
области свободной стенки (стрелки). Изображения в дви
жении свидетельствуют о rипокинезии. rиперэхоrенная,
rомоrенная четко очерченная крyrлая структура (4) около
верхушки является тромбом, сформировавшимся изза
аномалии сокращения стенки левоrо желудочка (например,
после инфаркта миокарда). CryCTOK необходимо исследо
вать в нескольких плоскостях. Крупные, эхоrенные под
вижные тромбы выявить леrче, чем пристеночные, эхо
rенность которых лишь незначительно повышена. Эти
тромбы иноrда трудно отличить от артефактов.
36а
4
33е
9а
 35 9Ыс
33с " 
"-
9Ь
34
33а
зgь
33
Схема к ответу 1
Вопрос 2 (Рис. 101.3)
На Рис. 101.3 показано изображение в апикальной четырех
камерной плоскости. Левое и право е предсердия и желу
дочки имеют нормальную морфолоrическую картину. ЦBeT
ная зона демонстрирует быстрый турбулентный кровоток
через закрытый митральный клапан. Этот кровоток явля
ется преимущественно синим и поэтому направлен из ле
Boro желудочка в левое предсердие. Синхронная экr по
казьmает, что изображение бьто получено в систолу (в КОIЩе
зубца Т), коrда кровотока через закрытые створки клапана
быть не должно. Это подтверждает диаrноз митральной He
достаточности. Причину дефекта клапана только по эхокар
диоrpаммам определить невозможно. Темносиний цвет в
левом желудочке около переrородки отражает систоличес
кий кровоток в вьrnосящем тракте левоrо желудочка (ВТЛЖ),
направленный в аорту.

у до6ные для использования уче6ные руководства:
эффективное изучение методов диаrностической визуализации
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАrНОСТИКА
Базовый курс
т '" +......... ....
.... ....
...... ......
.... . "
.. ' , .....
, ,'" .",.:...
" ".,,:
...... ........ , ........
" ','
.... ...... .... ........ j
,  ," "
 " ..' , . .
,.;. , ,lJ
.-_.
Ультразвуковая
диаrностика
Базовый курс
........... .'
. ,.
.,
. '= .
,
, J .....: ....>:". .
:,...,. .;;::,'!
.);1"
>j;<"
'" . . 
{,
y
'",
T
,....... :'!:..
.У'.."" .
'. . w= .
. ) . . . .
. . ."';...... "..: "
25
15 36  45

rJ
. идеальное руководство
по ультразвуковой ди  f
аrностике '
. полезные советы и при 7
,
емы для начинающих
2005 / 120 с /
741 иллюстрация
ISBN 5..89677..046..4
ЦВЕТОВАЯ ДУПЛЕКСНАЯ
соноrРАФИЯ
Практическое руководство
I
ПОД peдaJЩиeЙ
Матиаса Хофера
АвторсICМЙ К011J'I6К'fИ8
r Антох М. Пиneр
А. днтц Т. Райс
М.Хоф.р A,c.nex
М. XoпnettбeIC М.3нтцер
Й Камберrc r. Т8батабай
О. Н Кporмaнн Й ТЮptC
 Медицмнскu
""""'" IIМТepatyP8
. J
Цветовая
дуплексная
соноrрафия
' Практическое РУКОВОДСТВО
"f


..
-;
q,.
"
З"а
38Ь 35 33с 30f
  9a / 39е
33f
33е
9с 9а 33Ь "
39Ь 
30а
36а/Ь
. все возможности ис
пользования цвета в
ультразвуковой диаrно
стике, включая эхокар "
диоrpафию <
. новейшие разработки
(тканевой допплер,
пульсовая инверсия,
контрастные средства и
MHoroe дрyrое)
2007 / 108 с /
450 цветных иллюстраций
ISBN 978..5..89677..096..1
. имеют удобный 60ЛЬ .
той формат
. содержат orpoMHoe
число иллюстраций с
детализированными 
анатомическими cxe
мами i
. включают атлас HOp
.  t
. мальнои анатомии
для каждоrо из MeTO'
дов визуализации i
. описывают основные

Cl5'" .;. патолоrические изме
нения и их дифферен
1(
циальную диarностику
 . имеют в комплекте
If
f удобные для использо i
вания карточки Kap
Базовое руководство ;,; ( MaHHoro размера, co
i  держащие справочную
".. j информацию и HOp
мальные величины
КОМПЬЮТЕРНАЯ
томоrРАФИЯ
Базовое руководство
ма.тиао Хофер
"
, ,
I
<'-1{
. T8.1OI 'IeeIIМ8 aC:n8J('IIOI
. 6aНII.... lIP8 .."..........
ICOМnWO'l"8p!<looUl. ТOМCII'pIМoIM
.А"мс 8II4IТOU 'I8c:кюt
. кт "1* PAIICj01Sp.,1IO/II
n81'OIIOI'ММ
. l1pcmжoды
ДIUI
. CHm-.....
дo.IЫ 06nученм
.кт
Компьютерная
томоrрафия
Add 78.3
9
25
89а о 96 I
92 9 / J  84
96..... а . .
ь 51
104 :_Q ь
.Ь
4

25
25
....
'.Нf. '> 1 22
.50
22-
. основные правила aHa
лиза компьютерных TO
MorpaMM
. сложности и типичные
ошибки
. детализированные про
токолы исследования
различных областей мнo
rорядная КТ, КТaнrиоr
раф ия и мноroе дpyroe
2006 / 208 с /
1025 иллюстраций
ISBN 5..89677..090..1

!1'Ii<.6
Все три книrи:
1"!11
j
...
..
/'
i
1
. содержат множество
':' 
 тестовых задач для са...
; моконтроля
W'.' .." :: ':'. "'4 '. <.-<-..... -:-. "<.:'.'М
Как заказать книrи
,"
24
в Республике Беларусь:
. «Книrа...почтой» В РЕ
" 210015, r.iВитебск,
а/я 170
'"'
 тел. (+375 212) 363 500
тел. (+375 212) 363 883
){
;':1 www.medlit.by
.; е...таН: zakaz@medlit.biz.
belmedkruga@mail.ru
В Украине:
. «Книrа",почтой»
21037, r. Винница, а/я
4539
В России:
'-
.
I
105
'
. t
2
. ИП Иванов В В.
r. Москва
е...таН:
vivanoff@mtu...net.ru
. . «ТОП...книrа»,
. r. Новосибирск
www.top...kniga.ru
. · «Лабиринт... Пресс» 1
r. Москва i
www.labirint...shop.ru 
. 420088, r. Казань, а/я 73
e...mail: erudit@mi.ru !
.«Кнmrn",поой»вРФ 
{ 123592, r. Москва, а/я 16
''9f{...  , ..: <.'.....".., '=4........'t-.... +. ,. 4l'.'
..,' ,
,  МеДИЦинская 
 l.....,) л итература. 
: www.medlit.bizi<

Предметный указатель
Cimino rемодиализная фистула 79
Photopic тм 15
SieScape™ методика 14
абсолютная аритмия 51
Аволна 95
автономная аденома щитовидной железы 30
аденома печени 42
анатомия
. брюшной полости 34
. лимфатических узлов 27
. периферических артерий 74
. периферических вен 85
. половоrо члена 54
. почек 47
. сердца 90
. иНС 7
. щитовидной железы 30
. яичек 30
анrиопластика 78
аневризма 35
. аорты 35
. истинная 77
. подколенной артерии 77
. псевдоаневризма 77
. расслаивающая 35, 77
. СМА 25
аневризмоз 77
анемия 25
аномалии сокращения стенок сердца 98
аномальное проксимальное впадение 85
аортальные клапаны 91,92,94
артериовенозная мальформаuия (АВМ) 77
артериовенозная фистула 53
артерия, артерии
. верхняя брыжеечная 34, 36
. верхняя щитовидная 29
. выносяшая 57
. rлубокая артерия половоrо члена 54
. rлубокая бедренная 74
. дорсальная половоrо члена 54, 55
. задняя большеберцовая 74
. кремастерная 57
. ЛDЖТСМЯ 75
. лучевая 75
. малоберuовая 74
· наружная подвздошная 74
. нижняя брыжеечная 36
· нижняя щитовидная 29
. общая бедренная 74
· общая печеночная 36
· передняя большеберuовая 74
. плечевая 75
· поверхностная бедренная 74
. подключичная 75
. подмышечная 75
. селезеночная 36
. тьша стопы 74
. яичка 57
Бейкера киста 84
боковой треyrольник шеи 27
брюшная аорта 34
Бюлера анастомоз 37
Вальсальвы проба 11,59
варикоцеле 59
венозная система печени 38
верхняя брыжеечная артерия 34 36
верхняя щитовидная артерия 29
вилизиев крут 24
влияние yrла между лучом и сосудом 8
ворота 28
воротная вена 39
время прироста (ВП) 51
врожденные пороки сердца 99
вторая rармоника 14
выпот вперикард 97
rармоническая визуализация 14
rепатоцеJШЮЛЯРНЫЙ рак (rцр) 45
rидроцеле 58,59
rипертензия реноваскулярная 51
rипертрофическая обструктивная карлиомиопатия 97
rипоплазия 55
rолова медузы 41
rрейвса болезнь 30
двухфазные спектры 1 О
де Кервейна тиреоидит 31
ДеБейки классификация 35
дефект межжелудочковой переrородки 99
дилатационная кардиомиопатия 97
дистальная точка рефлюкса 85
длинная ось 91, 94
Допплера уравнение 8
допплеровская эхокардиоrpафия 95
. спектральный rрафик 95, 96
. стеноз 98
допплеровские индексы 11,74
ДСА 26
Е волна 95
импульсная допплероrрафия 9
индекс пульсации (ИП) 11
индекс сопротивления (ИС) 11
ишемия желудочнокишечноrо тракта 37
кавафильтр 39
кавернозоrрафия 56
кардиомиопатия 97
клапан леrочной артерии 92
клапанные пороки сердца 98
количественная оиенка стеноза 20
КОJШатеральные пути 18 25
контрастные вешества для ультразвуковоrо исследова
AU.l1.11'd l11blt; Нt;щt(; l'Ba для ультразвуковоtЬ исследова 
ния 15
короткая ось 92, 94
критерии стеноза
· для артерий 11, 76
· для чревноrо ствола и верхней брыжеечной
артерии 37
Крона болезнь 45
Кроуфорда классификация 35
Лериша синдром 35,76
лодыжечноплечевой индекс (ЛПИ) 74
лоскут интимы 35
междолевые артерии 49
межреберное изображение в косой плоскости 38
метастазы в печень 45
митральная недостаточность 97, 100, 104
митральный клапан 91 93
мошонка 57
МРанrиоrрафия 26
нарушения эрекции 54
· артериальные 56
. венозные 56
неокклюзионная ишемия кишечника 39
нижняя брыжеечная артерия 36

Предметный указатель
нижняя полая вена 38
нижняя щитовидная артерия 29
Никвиста предел 1 О
обструкция почечной лоханки 50
обхолной шунт (периферические артерии) 78
общая печеночная артерия 36
объем кровотока, измерение 79
объем шунта 79
окклюзионная болезнь периферических артерий 76
опухоли яичка 59
острая почечная недостаточность 50
ответы к проверочным заданиям 102 104
оценка rемодиализной фистулы 79
очаrовая зона 12
очаrовая узловая rиперплазия (Oyr) 42
ошибки при измерении 8
параметры пульсации 28
ПеджетаШреттера синдром 81,87
передний треyrольник шеи 27
пере крут придатке яичка 58
перекрут яичка 57
перенаrpузочный тромбоз 81
пересаженная почка 52
. артериовенозная фистула 53
. венозный тромбоз 52
. отторжение 53
. стеноз артерии трансплантата 52
периферическая допплероrpафия 74
периферические артерии 73
rшечелодыжечный rpадиент давления 74
поднижнечелюстной треyrольник 27
подподбородочный треyrольник 27
позвоночные артерии 17, 18
. rипоплазия 23
половой член 54
поперечное уменьшение просвета 20
портальная rипертензия 40
постоянноволновая допплероrpафия 9
посттромботический синдром 79
почечная артерия 48
. визуализация 48
. добавочная 48
. нормальные значения 49
. стеноз 50
почечная перфузия 50
правожелудочковая сердечная недостаточность 38
предсердножелудочковые клапаны 91 93
причины ошибок 13
проба с компрессией 82
проба с покачиванием 82
пробный объем 9,12
проверочные задания 16, 26, 46, 60, 72, 80, 88, 101
проксимальная точка рефлюкса 85
протез клапана 98
псевдоокклюзия ВСА 20,26
пустоты сиrнала 9
пьезоэлектрический эффект 8
пятикамерная плоскость 93
размытие 1 О
рак щитовидной железы 30
расслоение стенки сосуда 19
реноваскулярная rипертензия 53
cenмeHTЫ печени 39
селезеночная артерия 36
селезеночная вена 40
сердечный цикл 91
симптом телескопа 85
синдром подколенноrо защелкивания 77
синдром сдавления дyrовидной связкой 37
синдромы артериальноrо сдавления 77
сканирование ворот печени (расширенное межребер
ное изображение) 40
сонные артерии 17  20
соотношение Е! А 95
соотношение МjП 28
соотношение пиковых скоростей кровотока 37
сосудистый протез 37
спонтанные эхо 85
спонтанный селезеночнопочечный шунт 41
Стэнфорда классификация 35
тканевая rармоническая визуализапия 14
тканевой допплер 100
толщина интимы  медии 21
трехфазный спектр 1 О
трикуспидальный клапан 9] 93
тромбоз
. критерии 11
. неполный 84
. определение давности 84
тромбоз венозноrо синуса 26
тромбоз воротной вены 40
тромбоз мышечных вен 84
тромбоз яремной вены 87
тромбофлебит 81
ударный объем 96
узел в щитовидной железе 30
уролоrия 54
усиление 12
Фалло тетрада 99
фистула Gore Тех 79
фистулы для rемодиализа 79
флоттирующий тромб 83
Фракциональное укорочение 94
Хашимото тиреоидит 30
холецистит 45
хроническая венозная недостаточность 81
цветовая инверсия 1 О
цифровой ключ к диаrpаммам 108
частота повторения импульса 9
частотный сдвиr 8
четырехкамерная плоскость 93
ЧПИ9
чревный ствол 36
чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный
стентовый шунт 97
чрескожная транслюминальная анrиопластика 60,78
чреспищеводная эхокардиоrрафия 99
эндокардит 97
энерrетический допплер 57
энерrетический режим 14,15
эпидидимит 57
эрекция 56
эхокардиоrpафия 89
эхокардиоrpафия в Мрежиме 94
. патолоrия 97
. положения датчика 90
яичко 57
107

Литература
108
Chapter 1 Basic physical and technical principles
[1.1] Haberkorn U, Rudat V, Leier G et .аl: Der Einf1u von
Bauchwandzusammensetzung und Bauchwanddlcke auf das Ultraschall B
Bi1d. Rбfо 155 (1991): 327331
[1.2] Schoelgens С: Verbesserung der BBildDiagnostik mit Harmonic
Imaging. Ultraschall in Med 5 (1998)
[1.3] von Behren Р, Gustafson D, Haerten R et аl: Neue Entwick1ungen in
der Ultraschall Bi1dgebung mit schneller Multimedia Technik. Ultrasch
in Med 17 (1996): 9
[1.4] Rosenthal SJ, Lowery СМ, Wetzel LH: Юiпisсhе Ultraschallbi1dtechnik
mit SieScape. Electromedica 65 (1997): 15 19
[1.5] Kempf С: The safety of Albumin SRK lП terms of virus transmission.
Наето (1997); Наето Central Laboratory Blood Transfusion Service
Swiss Red Cross Apri1 L 997
[1.6] Schneider М, Arditi М, Barrau МВ et аl: А new ultrasonographic
contrast agent based оп sulfur hexafluoride f1l1edmicrobubbles. Invest
Radiol 30 (1995): 451457
[ 1.7] Elsmann ВНР, Legemate DA, van der Heyden FWHM et аl: The use
of Color Duplex Scanning in the selection of patients with 10wer
extremity arterial Disease for percutaneous transluminal angioplasty: А
prospective study. Cardiovasc Intervent Radiol L9 (996): 313316
Chapter 2 Cerebrovascular imaging
[2.1] Hofer М: Sonographie Grundkurs. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 3.
Aufl. (1999): 102
[2.2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
Steering Comittee. North American Symptomatic Carotid Surgery Trial:
Methods, patients, characteristics and progress. Stroke 22 (1991): 711 
720
[2.3] Barthels Е: Farbduplexsonographie der himversorgenden Geblie. Atlas
und Handbuch. Schattauer Verlag, Stuttgart. New York 194 (1999): 68
[2.4] Widder В : Doppler und Duplexsonographie der hirnversorgenden
Arterien. SpringerVerlag, Berlin, Heidelberg, 4. Aufl. (1995): 259261
[2.5] Furst G, Saleh А, Wenserski F et аl: Reliabi11ty and validity of
noninvasive imaging of internal carotid pseudoocclusion. Stroke 30
(1999): 14441449
2.6] Sitzer М, Furst G, Siebler М et аl: Usefulness of ап intravenous contrast
medium in the characterization of high grade intemal carotid stenosis with
colour Doppler assisted duplex imaging. Stroke 25 (1994а): 385389
[2.7] Strandness DE, Eikelboom ВС: Carotid artery stenosis  where do we
go from here? Eur J Ultrasound 7, Suppl 3 (1998): 1726
[2.8] Barthels Е: Duplexsonographie der Vertebralarterien, L. Tei1: Pratsche
Durchfiihrung, Мбg1iсhkеitеп und Grenzen der Methode, 2: ЮlПlSсhе
Anwendungen. Ultraschall in Med 12 (1991): 5469
[2.9] Pignoli Р, Tremoli Е, Poli А et аl: Intimal plus medial hicknss of he
arterial wall: а direct measurement with ultrasound lmagmg. ClfCUlatlon
74 (1986): 1399406.
[2.10] Hodis HN, Mack WJ, LaBree L et аl: The role of carotid intima
mediathickness in predicting clinical coronary events. Anп Intem Med
128 (1998): 262269.
r2.11] Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ et аl: Соттоп carotid intima
mediathickness and risk of stroke and myocardial infarction. Circulation
96 (1997): 14321437.
[2.12] Simon А Gariepy J, Chironi G et аl: Intima media thickness: а nev;
tool for diagnosis and treatment of cardiovascular risk. J Hypertens 20
(2002): 159 169.
[2.13] О , Leary DH, Polack JF, Kronmal RA, Мапоliо ТА, Gregory LB,
Wolfson SK: Carotid artery intima and media thickness as а risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med 340
(1999): 14 22.
[2.14] Sitzer М, Markus Н, Medall М et аl: Creactive protein and car Ri oid k
intimamediathickness in а community population. J Cardiovasc s
2002; 9:97108
Chapter 3 Thyroid
[3.1] Castagnone D, Rivolta R, Rescall S et 1: Col0r. Doppler sonogahy
in Graves disease: Уаlие in assesslng actlvlty of dlsease and predlctlng
outcome. АЮ 166 (1996): 203207
[3.2] Mende U.. Zierhut D.. Ewerbeck V et аl: Sonographische Кriterien fiir
Staging und Verlaufskontn1lle bei malignen Lymphonmen. Radiologie 37
(1997): 1926
[3.3] Na DG, Lim НК, Вуоп HS et аl: Differntial diagnosis of cervical
lymphdenopathy: Usefulness of color doppler sonography. АЮ 168
(1997): 13111316 '
[3.4] Saleh А Santen R Malms J et а1: BModeSonographie und modeme
dopplers'onographishe Methoden bei Кrankheiten der Schilddriise und der
Nebenschilddriisen. Radiologe 38 (1998): 344354
Steinkamp HJ, СоrnеЫ М, Hosten N et аl: Cerviallymphadeopathy.
Ratio of 10ngtoshortaxis diameter as а predictor of mal1gnancy.
Br.J.Radiol. 68 (1995): 266270
Steinkamp HJ, Muffelmann М, Bock JC et аl: Diffrential diagnosis of
lутрЬ node lesions: а semiquantitative aproach with colour doppler
ultrasound. Br.J.Radiol. 71 (1998): 82383
Chapter 4 Abdomen
[4.11 Geelkerken RH, Lamers BНW et аl: Duodenal теаl stimulaton leads
to coeliac artery vasoconstriction and superior mеsепtепс artery
vasodi1atation: ап intraabdominal ultrasound study. Ultrasound in Med.
24, 9 (1998): 135156
[ 4.2] Mirko Р, Palazzoni А et al: Sonographic and doppler assessment of the
interior mesenteric artery: norтal morphologic and hemodynamic features.
Abdominal Imaging 23 (1998): 3649
[4.3] Geelkerken RН, Delahunt ТА et al: Pitfalls in the diagnosis of origln of
stenosis of the coeliac and superior mesenteric arteries with
transabdominal color duplex examination. Ultrasound Med.Biol. 22, 6
(1996): 695 700
[4 4] Perko MJ, Just S, Schroeder ТУ: Importance of diastolic velocities in
the detection of celiac and mеsепtепс artery disease Ьу duplex
ultrasound. J Vasc Surgery 26,2 (1997): 28893
[4.5] Schuler А, Dirks К et аl: Das Ligamentum arcuatumsyndrom:
Farbdopplersonographische Diagnose bei unk1aren abdominalbeschwerden
junger Patienten. Ultraschall in Med. 19 (1998): 157  163
[4.6] Colli А Coccioli М et аl: Abnormalities of Doppler waveform of the
hepatic' veins in patients with chronic liver disease: Correlation with
histological findings. AJR 162 (1994): 833 7
[4.7] Helmberger Т, Helmberger R et аl: VenaCavaFilter: Indikation,
Komplikationen, Юiпisсhе Wertigkeit. Radiologe 38 (1998): 61423
[4.8] Hanisch Е, Hebgen SO et аl: Zur Segmentanatomie der Leber  Eine
sonomorphologische Sicht. Der Chirurg 70 (1990): 0169 73
[4.9] Gallix ВР, Taourel Р et аl: Flow pulsati1ity in the portal venous
system: а study of doppler sonography in healthy adults. AJR 169
(1997): 1414
r 4.1 о] Furst G.. Malms J et аl: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:
Improved evaluation with echoenhanced color doppler sonography and
spectral duplex sonography. AJR 170 (1998): 1047S4
[4.11] Shapiro RS, Stancato..Pasik А et al: Color doppler applications in
hepatic imaging. Clinical Imaglng 22 (1998): 2729
r4.12] Hosten N, Pils R et аl: Focal Liver lesions: Doppler Ultrasound. Eur.
Radiol. 9 (1999): 42835
r 4.13] Gonzales.. Anоп М, Cervera.. Dehal J et аl: Characterization of solid liver
lesions with color and pulsed doppler imaging. Abdominal Imaging 24
(1999): 137 43
[4.14] Leen Е, Anderson JR et аl: Doppler index perfusion in the detection
of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. Am.J.Surg. 173,2
(1997): 99102
[4.15] Erden А, Cumhur Т et аl: Superior mesenteric artery doppler waveform
changes in response to inflammation of the i1еосесаl region. Abdominal
Imaging 22 (1997): 4836
r4.16] Bunk А, Stoelben Е et аl: Farbdopplerchirugie in der Leberchirugie.
Ultraschall1n Med. 19 (1998): 202 12
[4.17] Kok Т, Slooff MJH et аl: Routine doppler ultrasound for the detectin
of clinically unsuspected vascular complications in the early postoperatlve
phase after orthotopic Never transplantation. Transpl. Int. 11 (1998):
2726
[ 4 .18] Leen Е: The role of contrast enhanced ultrasound in the characterization
of focalliver lesions. Eur Radiol. 2001 ;11 Suppl 3: E2734
[4.19] Strobel D Кrodel U Martus Р et аl.: Clinica1 Eva1uation of Contrast
Enhanced' Color Dopler Sonography in the Differential Diagnosis of
Liver Tumors. J Clin Ultrasound. 2000 Jan; 28(1):113
[4.20] Von Herbay А, Vogt С, Haussinger D: LatePhase Pulselnversion
Sonography using the Contrast Agent Levovist: Differentiation beween
benign and malignant focallesions of the Liver. AJR Am J Roentgenol.
2002 Nov; 179(5): 12739
[4.21] Albrecht Т Blomley MJK, Burns PN et аl.: Improved Detection of
Hepatic Mtastases with Pulse Inversion US during the LiverSpecific
Phase of SHU 508А: А Multicenter Study. Radiology. 2003
Мау:227(2): 36170. ЕриЬ 2003 Mar 20
[4.22] Hosten N, Puls R, Bechstein WO et аl.: Focalliver lesions: Doppler
Ultrasound. Eur Radiol. 1999;9(3): 42835
[4.23] Quaia Е, Bertolotto М, Calderan L et аl. (2003): US charachterization
of focal hepatic lesions with intermittent highacousticpower Mode and
Contrast Material. Acad Radiol. 2003 Jul;10(7):73950
[3.5]
[3.6]

Литература
[4.24] Кrix М, Кiessling F, Hof Н, Essig М et al: LowMI contrastenhanced
ultrasound better reflects high arterial perfusion of liver metastases than
arterial phase СТ. Invest. Radiol. (in press).
Chapter 5 Nephrology and urology
[5.1] Krumme В, Kirschner Т, Gondolf et al: A1tersabhanigkeit des
intrarentalen Resistance Index (Rl) bei essentiellen Hypertonikern.
Bildgebungjlmaging (1994) Suppl. 2:55
[5.2] Krumme В, Blum U, Schwertfeger Е et al: Diagnosis of renovascular
disease Ьу intra and extrarenal Doppler scanning. Кidney int. 1996; 50:
12881292
[5.3] HoUenbeck М, Kutkuhn В, Grabensee В: Colour Dopler ultrasound in
the diagnosis of transplant renal artery stenosis. Bildgebungjlmaging
(1994) 61: 248254
[5.4] Rademacher J and Brunkhorst R: Diagnosis and treatment of
renovascular stenosis a costbenefit analysis. Nephrol. DialjTransplant
1998 13: 27612767
[5.5] Pickard RS, Oates СР, Sethia К et al: The Role of Colour Duplex
Ultrasonography in the Diagnosis ofVasculogenic Impotence. Br.J.Urol.
68 (1991): 537540
[5.6] Chiou RK, Pomeroy BD" СЬеп WS et al: Hemodynamic pattems of
pharmacologically induced erection: Evaluation Ьу color doppler
sonography J. Urol. L59 (1998): 109 112
[5.7] MeuIemann EJH, Bemelmans BLH, van Asten WN et al: Assesment of
penile blood flow Ьу duplex ultrasonography in 44 теn with normal
erectile potency in different phases of erection. J.Urol. 147 (1992): 51
55
[5.8] Kadioglu А, Erdogru Т, Karsidag К et al: Evaluation of Penile Arteria]
System with Color Doppler Ultrasonography in Nondiabetic and Diabetic
Males. Euro.Urol. 27 (1995): 311 314
[5.9] Schwartz ЛN, Wang КУ, МасЬ LA et al: Evaluation of normal erectile
function with color flow doppler sonography. АЮ 153 (1989): 1155
1160
[5.10] Porst Н: Die Duplexsonographie des Penis. Urologie [А] 32 (1993):
242249
5.11] Fiirst G, Miiller..Mattheis V, СоЬпеп М et al: Venous incompetence in
erectile dysfunction: Evaluation with colorcoded duplex sonography and
cavemosometryjgraphy. Eur. Radiology 9 (1999): 3541
[5.12] СЫоо RК, Anderson JC, СЬеп WS et al: Hemodynamic evaluation of
erectile dysfunction and Peyronie' s Diseases using color doppler
ultrasound. J.US Med. 16 (1997): 2024
[5.13] Sanders LM, Haber S, Dembner А et al: Significance of reversal of
diastolic flow in the acute scrotum. J.US Med. L6 (1997): 2024
[5.14] Luker GD, Siegel MJ: Color Doppler Sonography of the Scrotum in
Children. AJR 163 (1994): 649655
[5.15] Berman JM, Beidle TR, Kunberger LE et al: Sonographic Evaluation
of Acute Intrascrotal Pathology. AJR. 166 (1996): 857861
[5.16] Herbener ТЕ: Ultrasound in the Assessment of the Acute Scrotum. J.
Clin Ultrasound 24 (1996): 405421
t5.17] Becker D, Burst М, Wehler М et al: Differentialdiagnose des
Hodenschmerzes mit der farbkodierten Duplexsonographie. Dtsch. Med
Wschr. 122 (1997): 1405 1409
[5.18] Ozcan Н, Aytac S, Yagi С et al: Color Doppler Ultrasonographic Findings
in Intratesticular Varicocele. Clin Ultrasound 25 (1997): 325329
[5.19] Lehmann К, Касl G, Hagspiel К et al: Die Wertigkeit der farbkodierten
Duplexsonographie als Standardabklarung bei erektiler Dysfunktion.
Urologe [А] 35 (1996): 456462
J5.20] Radermacher J, Chavan А, Bleck J, et al.: U se of Doppler
ultrasonography to predict the outcome oftherapy for renalartery stenosis.
N Engl J Med. 2001; 344:410417
[5.21] Sands J, Miranda С: Prolongation of hemodialysis access survival with
elective revision. ClinNephrol. 44 (1995): 329333
[5.22] Stavros АТ, Parker SH, Yakes WF et al: Segmental stenosis ofthe renal
artery: рапет recognition of tardus and parvus abnormalities with duplex
sonography. Radiology 184 (1992): 487492
Chapter 6 Obstetrics and gynecology
[6.1] AIUM Bioeffects commitee: Bioeffects considerations for safety in
ultrasound. J.Ultrasound Med. Suppl.7 (1988): 138
[6.2] Maulik D: Doppler Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Springer
Verlag New York. Berlin. Heidelberg. (977)
[6.3] Sohn С, Holzgreve W: U1traschall in Gynakologie und
Geburtshilfe.Georg Thieme Verlag Stuttgart, London. (1995): 501 540
[6.5] Carter J, Perrone Т, Carson LF et al: Uterine malignancy predicted Ьу
transvaginal sonography and color flow doppler ultrasonography. J Clin
Ultrasound 21 (1993): 405408
[6.6] Steer CV, Millis CL, Campbell S: Vaginal color doppler assesment оп
the day of embryo transfer (ЕТ) accurately predicts patients in аn invitro
fertilization programme with suboptimal uterine perfusion who fail to
Ьесоте pregnant. Ultrasound Obstet Gynecoll (1991): 79
[6.7] Vetter К: Dopplersonographie in der Schwangerschaft. УНС, Weinheim
(1991)
[6.8] Kurjak А, Zalud 1, Alfirevic Z: Evaluation of adnexa] masses with
transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 10 (1991): 295299.
[6.9] Laurin J, Marschal К, Persson РН et al: Ultrasound measurement of
the fetal blood flow in predicting fetal outcome Br J Obstet Gynecol
94 (1987):940948
[6.10] Indik JH, СЬеп V, Reed KL: Assotiation of umbilical venous with
inferior vena cava blood Flow velocities. Obstet Gynecol 77 (1991): 551 
557
[6.11] Hucke J: Extrauteringraviditat: k1inisches Bild, Diagnostik, Therapie und
spatere Fertilitat. Wiss. Verl.Ges., Stuttgart (1997)
[6.12] Taylor KJW, Ramos 1М, Feyock А et al: EctoplC Pregnancy: duplex
Doppler evaluation. Radiology 173 (1998): 9396
[6.13] Lindner С, Hiinecke В, Schlotfeld Т et al: Vaginale
Kontrastmittelsonographie zur Pfйfung der Tubendurchgangigkeit.
Fertilitat 5 (1989): 173 178
[6.14] Alle Normkurven aus PIAFetal Database (1998)
Chapter 7 Peripheral arteries
[7.1] Wolf KJ, Fobbe F: Farbkodierte Duplexsonographie. Grundlagen und
klinische Anwendung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York
(1993): 125
[7.2] Reimer Р, Landwehr Р: Noninvasive vascular imaging of peripheral
vessels. Eur. Radiology 8; 6 (1998): 858872
[7.3] Heintzen НР, Strauer ВЕ: Periphere arterielle Komplikationen nach
Herzkatheteruntersuchungen. Herz 23 (1998): 420
[7.4] Ugurluoglu А, Katzenschlager R et al: Ultrasound guided compression
therapy in 134 patients with iatrogenic pseudoaneurysms: advantage of
routine douplex ultrasound control of the punkture site following
transfemoral catheterization. VASA 26 (1997): 110116
[7.5] Beissert М, Jenett М, KeUner М et al: Panoramabildverfahren SieScape
in der radiologischen Diagnostik. Radiologe 38 (1998): 410416
[7.6] Sacks О, Robinson ML, Marinelli DL et al: Peripheral arterial Doppler
ultrasonography: diagnostic criteria. J.US. Med 11; 3 (1992): 95103
[7.7] Treiman GS, Lawrence PF, Gait SW et al: Revision of reversed
infrainguinal bypass grafts without preoperative arteriography. J.Vasc.Surg
26: 6 (1997): 10208
[7.8] Chatterjee Т, Do DD, Mahler F et al: Pseudoaneurysm of femoral artery
after catheterisation: treatment Ьу а mechanical compression device guided
Ьу colour Doppler ultrasound. Неап 79; 5 (1998): 5024
[7.9] Sands J, Miranda С: Prolongation of hemodialysis access survival with
elective revision Clin Nephrol. 44 (1995): 32933
[7.10] Sands JJ, Kapsick В, Brinckman М: Assessment of hemodialysis access
performance Ьу colorflow Doppler ultrasound. J Biometer Аррl 13
(1999): 224237
Chapter 8 Peripheral veins
[8.1] Dauzat М, Laroche JP, Deklunder G et al: Diagnosis of acute limb deep
venous thrombosis with ultrasound: trends and controversies. J. Clin.
Ultrasound 25 (1997): 343358
[8.2] Fraser JD, Anderson DR: Deep venous thrombosis: recent advances and
optimal investigation with US. Radiology 211(1999): 924
Chapter 9 Echocardiography
[9.1] Feigenbaum, Harvey: Echocardiography, 5th ed., Lea & Febiger,
Philadelphia (1994)
[9.2] Kohler, Eckehard: Юinisсhе Echokardiographie, Enke, Stuttgart, (1996)
[9.3] Hatle, Liv: Doppler ultrasound in cardiology, 2nd ed., Lea & Febiger,
Philadelphia (1985)
[9.4] Kruck 1, Biamino G: Quantitative Methoden der MMode, 2D und
DopplerEchokardiographie, Bohringer, Mannheim (1988)
[9.5] Moltzahn S, Zeydabadinejad М: DopplerEchokardiographie. Thieme,
Stuttgart (1995)
[9.6] Moltzahn S: Ein und Zweidimensionale Echokardiographie. Thieme,
Stuttgart (1992)

Цифровой КЛЮЧ ко всем схемам в книrе
а  yrол между лучом и сосудом
1. Просвет сосуда: истинный (а), ложный (Ь)
2. Стенка сосуда
3. Атеросклеротическая бляшка, обызвествле
ние
4. Тромб, веrетация на клапане
5. Турбулентность (заколирована зелёным/си
ним)
6. Размытие (ложный uветовой сдвиr)
7. Рефлюкс, обратный кровоток
8. Расширение сосуда, аневризма
9. Венозный клапан, аортальный клапан (а);
митральный клапан: передняя створка (Ь),
задняя створка (с); трикуспидальный кла 
пан (d); клапан лёrочной артерии (е)
10. Стеноз, ero протяжённость
11. Контрольный объём для импульсной
допплероrрафии
12. Пиковая систолическая скорость, спектраль
ное окно (а)
13. Поздний систолический обратный кровоток
(уrлубление)
14. Диастола: ранняя (а), поздняя (Ь)
15. Внутристенотический (а), постстенотичес
кий (Ь), реryрrитантный (с) поток
16. Цветовая зона
17. Пустоты сиrнала (напр., а== 90 О )
18. Акустическая тень, rаз / воздух (а)
19. Реверберационный артефакт
20. Заднее акустическое затенение
21. Кость / скелет: ребро (а), позвоночник (Ь),
ключица (с), подъязычная кость (d), мало
берцовая кость (е), большеберцовая кость
(!)
22. Окклюзия
23. Коллатерали. шунт (а)
24. Инородное тело: протез, стент, ЧВПШ,
кава фильтр
25. Кожа, подкожная ткань (а)
26. Пветовые артефакты
27. Варикоз
28. Компрессия опухолью, инвазия
29. Опухоль, метастаз, очаrовое образование
30. Аорта: rрудная (а), супраренальная (Ь), ин
фраренальная (с), бифуркация (d), дута (е),
восходящая (!)
31. Лоскут интимы
32. Выпот в перикард. плевру, асuит
33. Сердце: ПП (а), ЛП (Ь), ПЖ (с), ВТПЖ
(d). ЛЖ (е). ВТЛЖ (!)
34. Межпредсердная переrородка, дефект (а)
35. Межжелудочковая переrородка, дефект (а)
36. Перикард (а), эпикард (Ь)
37. Правая (а), левая (Ь) коронарные артерии
38. Передняя (а), задняя (Ь) сосочковые мыш
цы. сухожильные хорды (с)
39. Миокард: стенка ПЖ (а), задняя стенка ЛЖ
(Ь). верхушка сердпа (с). ПП (d), ЛN (е)
40. Общая сонная артерия; ВСА (а), НСА (Ь),
затьшочная артерия (с)
41. Внутренняя (а), наружная (Ь) ярёмная вена
42. Шитовилная железа. перешеек (а)
43. Щитовидношейный ствол; верхняя (а),
нижняя (Ь) щитовидная артерия
44. [рудино ключичнососцевидная мышца
45. Подъязычная мышuа
46. ЛесТНWПlые МЬШIЦы: передняя (а), средняя (Ь)
47. Двубрюшная мышца: переднее (а) и заднее
(Ь) брюшко
48. Лопаточно подъязычная мышца
49. Челюстно подъязычная мышца
50. Лимфатические узлы: эхо ворот (а), KOpKO
вый слой (Ь)
51. Соединительная ткань ворот, сосуды BO
рот (а)
52. Трахея. rлотка (а)
53. Отёк, воспалительный инфильтрат
54. Мозrовая артерия: задняя нижняя артерия
мозжечка (а), СМА (Ь), ЗМА (с)
55. Позвоночная артерия: передняя нижняя
артерия мозжечка (а), позвоночная вена (Ь)
56. Основная артерия
57. Серп мозrа
58. Таламус. мозжечок (а)
59. Передняя (а) и задняя (Ь) соединительные
артерии
60. Печень, хвостатая доля (а)
61. Печёночная вена
62. Воротная вена, слияние (а)
63. Серповидная связка (а), крyrлая связка пе
чени (Ь)
64. Желчный пузырь. стенка (а)
65. Общий печёночный проток
66. Пузырный проток
67. Печёночная артерия: общая (а), собственная
(Ь)
68. Желудок, стенка (а)
69. Пищевод
70. Коронарная вена желудка (а), лёrочная вена
(Ь)
71. Чревный ствол. левая артерия желудка (а),
поджелудочно двенадuатиперстная артерия
(Ь), селезёночная артерия (с)
72. Верхняя (а) и нижняя (Ь) брыжеечные ap
терии; брыжеечные аркады (артерии тощей
кишки) (с)
73. Верхняя (а) и нижняя (Ь) брыжеечные вены
74. Селезеночная вена
75. Селезенка
76. Нижняя полая вена (НПВ)
77. Непарная вена
78. Поджелудочная железа: rоловка (а), тело
(Ь), хвост (с)
79. Забрюшинное пространство
80. Кишечник: толстая кишка (а), тонкая киш
ка (Ь)
81. Анастомоз Бюлера
82. Диафраrма
83. Прямая мышца живота, косая мышца живо
та (а)
84. Эпиrастральная артерия/вена, внутренняя
rpудная артерия/вена
85. Общая бедренная артерия, поверхностная
бедренная артерия (а), rлубокая бедренная
артерия (Ь)
86. Подколенная артерия (а), подколенная вена
(Ь)
87. Большеберцовая артерия: передняя (а), зад
няя (Ь)
88. Малоберцовая артерия (а), вена (Ь)
89. Артерия тьша стопы
90. Прободающие артерии (а) вены (Ь)
91. Латеральная (а) и медиальная (Ь) артерии,
оrибающие бедренную кость
92. Паховая связка
93. Паховый канал
94. rлубокая (а) и дорсальная (Ь) артерии по
ловоrо члена
95. Кавернозные и ryбчатое (а) тела
96. дорсальныIe вены половоrо члена: rлубокая
(а). поверхностная (Ь)
97. Яичко, придаток (а)
98. Артерия яичка: кремастерная артерия (а),
артерия выносящеrо протока (Ь), возвратная
ветвь (с)
99. Переrородка, фасция
100. Артерия луковицы половоrо члена
101. Капсулярная артерия
102. Спиральная артерия
103. Артерия мочеиспускательноrо канала
104. Мочеиспускательный канал
105. Белочная оболочка
106. Паренхима почки, чашечнолоханочная
система (а)
107. [рушевилное сплетение
108. Стенка мошонки
109. Некроз
110. Киста, rидроцеле; стенка кисты или пере
ropOllKa (а)
111. [ипоплазированный кровеносный сосуд
112. Резкое изменение калибра
113. Переrиб сосуда
114. Анrиома
115. Плечеrоловной ствол
116. Подключичная артерия/вена (а)
117. Подмышечная артерия/вена (а)
118. Плечевая артерия/вена (а)
119. Лучевая артерия/вена (а)
120. Локтевая артерия/вена (а)
121. [лубокая (а) и поверхностная (Ь) ладонные
дуrи
122. Плечеrоловная вена
123. Основная вена
124. Почечные артерии: правая (а), левая (Ь),
артерия трансплантата (с)
125. Почечные вены: правая (а), левая (Ь)
126. Дутовые артерии
127. Общая подвздошная артерия; наружная (а),
внутренняя (Ь)
128. Общая подвздошная вена; наружная (а),
внутренняя (Ь)
129. Общая бедренная вена; поверхностная (а),
rлубокая (Ь)
130. Передняя (а) и задняя (Ь) большеберповые
вены
131. Мышечная вена
132. Икроножная мышца
133. [руппа rлубоких сrибателей ноrи
134. Межкостная перепонка
135. Большая rрудная мышца
136. Подключичная мышца
137. Большая (а) и малая (Ь) подкожные вены
138. Лучевая коллатеральная артерия
139. Передняя большеберцовая мышца
140. Маточная артерия
141. Матка: полость (а), эндометрий (Ь), шей
ка (с)
142. Артерия пуповины
143. Вена пуповины: внутрибрюшная (а), BHe
брюшная (Ь)
144. Мочевой пузырь
145. Пуповина
146. Венозный проток
147. Фаллопиева (маточная) труба
148. «Слепой мешок»
149. Яичник
150. [естационная полость, хорион (а)
151. Плацента
152. Амниотическая полость, амниотическая
жидкость
153. Первичный эмбрионический зачаток
154. Полоса модератора
155. Леrочный ствол; правая (а) и левая (Ь) ле
rочные артерии
156. Подвздошнопоясничная мышца
157. Конечность плода (рука. Hora)
158. Брюшная полость плода
159. [рудная клетка плода
160. [олова плода
161. Овальное отверстие
162. Проксимальная точка рефлюкса
163. Дистальная точка рефлюкса
164. [лазничная артерия, надблоковая артерия
(а)

Оптимизация ЦДС
Оптимизация цветовоrо дуплексноrо сканирования
Последовательность шаrов
В-режим
Шаr 1: Расположите датчик под острым уrлом к оси сосуда
Шаr 2: Установите низкий уровень усиления
,,' 'шаf ,,:' Vtсnоnьзуите настрЬики одиночной очаrовЬи бо.ласти внytpи сосуда
Цветовой режим
Шаr 1: Используйте управление лучом (кроме 9000
Шаr 2: Установите ЧПИ в соответствии со скоростью кровотока
Шаr 3: Вначале установите цветовое усиление на заведомо слишком высоком
уровне, затем снижайте ero до тех пор, пока цвет не заполнит просвет
сосуда (а "цветовой затек" снаружи от сосудистой стенки исчезнет)
Допплеровский спектр
Шаr 1: Расположите пробный объем в центральных двух третях просвета
сосуда
Шаr 2: Установите PW усиление на уровне, обеспечивающем хорошее
соотношение сиrналшум. Избеrайте избыточноrо усиления. Фон
должен быть черным, но не устанавливайте усиление на слишком
низком уровне
Шаr 3: Попробуйте установить уровень нулевой изолинии спектральных
компонентов выше и ниже изолинии
Шаr 4: При сохранении размытия отреryлируйте ЧПИ
Пути компенсации размытия
Алrоритм для ХВН
1. Есть ли венозная недостаточность?
2 Каковы проксимальные идистальные
rpaницы венозной недостаточности?
З. Есть ли аномальное подкожно..бед
рен ное или подкожноподколенное
завершение?
4. Сохранна и функциональна ли си..
стема rлубоких вен?
Из книrи
Алrоритм для TrB
1. Есть ли тромбоз?
2 Какова ero протяженность?
З. Какова ero давность?
4. Прикреплен ли тромб к сосудистой
стенке?
5. Какова причина тромбоза?
Оценка лимфатических узлов
Признаки oCTporo лимфаденита
Продолrоватая форма
(соотношение М/П более 2)
Корковый слой незначительно
rипоэхоrенен
Присутствуют центральные эхо
Четкие rраницы
rиперваскуляризация
Наличие центральных сосудов в
воротах
Внутриузловой ИС менее 0.8
Признаки
злокачественной лимфомы
Сферическая форма
(соотношение М/П менее 2)
Значительное снижение эхоrенно
C1V1
Частое отсутствие эхо в воротах
Четкие rраницы
Значительная rиперваскуляризация
Древовиднаявнутриузловая
сосудистая картина
Внутриузловой ИС менее 0.8
Признаки хроническоrо
лимфаденита
Продолrоватая форма
(соотношение М/П значительно
больше 2)
Корковый слой незначительно
rипоэхоrенен
Четкие края
Васкуляризация не определяется
Признаки метастатическоrо
поражения лимфатических узлов
при чешуйчатоклеточном раке
Сферическая форма узла
(соотношение М/П менее 2)
r ипоэхоrенные реrрессивные
изменения
Отсутствие эхо в воротах
Нечеткие rpаницы
Умеренная васкуляризация
Неравномерная сосудистая
картина
Внутриузловой ИС более 0.8
 Медицинская литература .
.l..J www.medlit.biz
" "
ЦДС в акушерстве
Нормальные значения ИП для маточной артерии
1
1.6
1.4
1.2
1.0 ............. ............
0.8 ............ ............ ............. 95%
0.6 ,.m
Е 1' !.i................1.....:. 5%
     
Нормальные значения ИП
ДЛЯ артерии пуповины
3.5
3.0
............. ..............
... ........ .............. .............
 
  1...- 
.... ............ .............. ............
l.(
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
95% 0.4
m 0.3
5%
0.2
0.1
............
.............
..............
.....
...... ............ .......
........... ............... ...
......... ........
'. ......
....... ........
............. ....
..............
.......... 5 
m
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Weeks
Нормальные значения ИП
ДЛЯ аорты плода
3.5
3.0
............ ............. ............
........... ................
   
......... ................... .......... ............ ..............
5%
. Увеличьте ЧПИ Ц
Если уже выбрана максимальная « ветовая дуплексная
ЧПИ: Ф
. Сканируйте на меньшей rлубине COHOrpa ия»
· Сдвиньте основание (это удвоит (ред. М. Хофер)
пределы определяемых частот) "",,""", <
. Используйте низкочастотный дат  ..' . -3:..
чик /7'с Медицинская
. Увеличьте уrол луча а (в суще lJ литература
ствующих пределах, поскольку это 25 недель 80 см/с 6595 см/с
увеличивает вероятность ошибок) wwwmedlit..biz 37 недель 100 см/с 80130 см/с
, > 39 недель 90 см/с 70115 см/с

Оценка периферических вен I Нормальные показатели при эхокr
Q5%
2.5
2.0
m
15
1.0
0.5
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Weeks
Нормальные значения ИС для маточной артерии
............... ................
............... ................ ..............
..........  
I- 
............... ..............
.. ............  
] 1
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
: Lt!tt
 24  32  
'95%
m
Нормальные значения ИС
ДЛЯ артерии пуповины
95%
20 24 28 32 36 40 Weeks
Нормальные значения ИС
ДЛЯ брюшной аорты
0.75
.............. .............. ......
........... .............
   

.............. .......
.......... ............... ...............
"5%
0.95
'.95%
0.90
m
0.85
0.80
0.70
22
26
30
34
38
Weeks
Нормальные показатели для аорты плода
Пиковая систолическая скорость
Срок беременности Среднее значение Рамки
Фракция укорочения
(ЛЖ кД  лж кс )
фу лж х 100%
кд
ЛЖ кд ' ЛЖ КС : поперечный
внутренний размер левоrо
желудочка в конце диастолы и
систолы. Нормальное значение
фракции укорочения составляет
28З5 %
Ударный объем сердца
уо = s х VТI
УО  ударный объем (мл)
S  площадь поперечноrо сечения
аорты (см 2 )
VТI  временной интеrpал
скорости (см) (velocity time integral)
Фракциональные изменения
cerMeHToB при эхокардиоrрафии
s s
Фис= K КС Х 100 %
кд
ФИС = фракциональные изменения
cerMeHToB,
Sкд' SKC = конечые диастолическая
и систолическая площади
,
Нормальные пиковые скорости
кривотока (VMaKc)
Аорта 1,35 :t 0,35 м/с
Леrочная артерия
0,75:t 0,15 М!С
Митральный клапан
Е"волна 0,72:t 0,14 М!С
А"волна 0,40 :t 0,10 М!С
Е/А 1,9 :t 0,6
Трикуспидальный клапан
Е"волна 0,51 :t 0,07 М/С
А"волна 0,27 :t 0,08 М!С
EJA 2,0:t0,5

:i
Из книrи
, «Цветовая дуплексная
I соноrрафия» I
 ,
! (ред. М. Хофер) ')
L "'............»'t','1>ф.""""'..,
{
!!'
J

 Медицинская
lJ литература
www.medlit.biz




f.

..
 "
1t ";   11ф<!<jllj1Ii18'rт. 
«Книrа-почтой» в Республике Беларусь
. тел/факс. (+375212) 363 500, (+375212) 363 883
email: zаkаz@mеdlit.Ьiz.Ьеl.mеdkпigа@mаil.ru
. «Книrапочтой» в РБ 210015, r.. Витебск, а/я 170

ЦДС в акушерстве
Нормальные значения ИС для СМА плода
ЦДС в rинеколоrии
3.5
3.0
........... ..................
..............
  ..........
........ .............
........... ........-..... "-
............ "-
.............. "-
...
............
2.5
2.0
1.5 95%
1 m
0.5 5%
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Weeks
Нормальное значение
цереброплацентарноrосоотношения
ИС
ЦПС = СМА > 1
ИС пл
Из книrи
«Цветовая дуплексная
соноrрафия»
(ред. М. Хофер)
 Медицинская
l.....,) литература
www.medlit.biz
Нормальные значения ИС для СМА плода
5.0
.............. ............ .................
  ............... ..............
  
  
............ ............ ..............
.............. ...........
5%
4.0
3.5
2.5
1.5
95%
1.0
m
0.0
20 24 28 32
36 40 Weeks
Нормальные значения ИС для СМА плода
................ ............... .............
    .............-. .....
.............. ............. .............. .................
.............. ......
1.2
1.1
1.0
0.9
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
24 28
.95%
.. m
5%
Классификация образований яичников в В-режиме
Образование Жидкость Внутренний Интерпретация
край
rладкий
Неровный
rладкий
Неровный
rладкий
Неровный
Четкий
Эхоrенный
Унилокулярное
Прозрачная (О)
Внутренние эхо (1)
Мулыилокулярное Прозрачная (1)
Внутренние эхо (1)
Кистозносолидное Прозрачная (1)
Внутренние эхо (2)
Подозрительная (1)
rомоrенный (1)
(О)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
(2)
(2)
Ультразвуковая шкала
32 36 40 Weeks
< 2 доброкачественное
З4 равнозначное
Сосочковый рост
Солидный
компонент
Перитонеальная
жидкость
ОдНостороннее
I двустороннее
> 4 подозрительное
Классификация форм спектра
кровотока в артерии пуповины
ИП < + 2СО и имеется
Класс О постоянный прямой диас
толический кровоток
ИП  + 2СО и имеется
Класс 1 постоянный прямой KpO
воток
Класс 11 ММ,
о
Класс Illa ЛЛЛЛ
Класс Illb 0 1111,
о/ V V V V
Нормальные значения ИС для нпв плода
............
...............
............
........ ... ..................
............
........... r--...........
.......... ............... ........... 

.............. ...............
...........
5.0
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
20 24 28 32
95%
m
5%
(О) Имеется
(1)
36 4() Weeks
Отсутствует
ОдНостороннее (О) Двустороннее (1)
Классификация образований яичников по данным ЦДС
ЦДС Индекс Интерпретация
сопротивления
Сосуды не выявляются
(О)
(1)
(2)
ЦДС шкала
< 2 доброкачественное
з4-подозрительное
Униформные отдельные сосуды
Выражена васкуляризация
>0,40
< 0,40
При подозрении на наличие желтоro тела повторить УЗИ в пролиферативную фазу цикла
Значения ИС для маточной артерии
.  о.. ...,/ '-)..  ",'-
<l5
Медицинская
-р тур.
Норма
Поrраничное
Подозрительное
> 0.50
0.500.40
< 0.40
www.medlit.biz

Нормальные показатели ЦДС Нормальные показатели ЦДС
дЛЯ почек и брюшной полости для периферических артерий
Нормальные значения ИС
в междолевых артериях
в зависимости от возраста
Возраст среднее среднее
() :t2CO
rоды
< 20 0,567 0,5230,611
2130 0,573 0,5280,618
3140 0,588 0,5460,630
4150 0,618 0,561 0,675
5160 0,668 0,6030, 733
6170 0,7362 0,6490,815
7180 0,781 О, 707 0,855
Ю 81 0,832
Показания для ЦДС почек
rипертензия У лиц младше ЗО
лет
Разница между размерами
правой и левой почек более
1 ,5 см
Диастолическое давление выше
105 мм рт. ст., несмотря на
противоrипертензивную
терапию тремя препаратами,
особенно при тяжелом reHepa
лизованном атеросклерозе
Повышение креатинина при
лечении блокаторами АПФ или
антаrонистами А Т  1 рецепторов
Критерии стеноза ВБА
и чревноrо ствола
Чревный ствол > 200 см/с
ВБА > 270 см/с
Чревный ствол > 100 см/с
ВБА > 70 см/с
Соотно- ПСС ВБА
шение ПСС БА
псе
псе
пдс
> 3,5
п::с
(см/с)
Оценка стеноза
почечной артерии
600
50О
400
300
20О
100
о 20 40 60 80 100
Процент стеноза
Диаrностические критерии спд
Пиковая скорость кровотока
> 200 см/с (прямой признак)
Разница между ИС правой и ле
вой почек> 0,05 (непрямой при
знак) -+ СПА в почке с низким ИС
ИС с каждой стороны ниже COOT
ветствующеrо возрасту -+ ДBYCTO
ронний СПА (непрямой признак)
Время прироста более 70 мс (из
меряется в cerMeHTapHbIX apTe
РИЯХ)
Портальная rипертензия
Косвенные ЦДС"признаки
портальнойrипертензии
Скорость кровотока < 1 О см/с
Тромбоз
Кавернозная трансформация
воротной вены
Прямые ЦДС"признаки
портальнойrипертензии
Портокавальные анастомозы
Кровоток от печени
Критерии стеноза при спектральном анализе
% П. =- .. ...1 И .-: =-. ."1 Й Сneюpсразу Спектр на
..: .с-: a1eКIP a1eКIP жезаcreнозом значительном
расстоянии
дистальнее стеноза
oaJ'/o Норма.
 Увеличение ПСС
 Нет значительной  То же что и
,
 Tpёx или двухфазный « 100% и/или < 180 см/с) турбулентности для престеноти
 Узкая частотная  Возможен обратный ческоrо
полоса кровоток
 Пустое спектральное
окно
51-75"1. Норма  Увеличение ПСС  Обратный кровоток  Пульсация в
(> 100% и/или > 180 см/с)  Возможна некоторая норме или слеrка
 Некоторое турбулентность снижена
уменьшение  Некоторое заполнение
пульсации спектральною окна
76af1.  Норма или некоторое  Увеличение ПСС  Значительная  Снижение ПСС
снижение скорости (> 250% и/или > 180 см/с) турбулентность  Снижение
 Усиление пульсации  Уменьшение  Полное заполнение пульсации
пульсации спектральноro окна  Уплощённый
систолический пик
100'/0  Низкая скорость  Нет сиrнала  Есть кровоток в  Очень плоский
 Усиление пульсации дистальных систолический
 Суженный комплекс с соединяющих пик
выраженным сосудах вследствие
компонентом обратноro коллатеральноro
кровотока кровообращения
х
ЛПИ = давление в области лодыжек /
систолическое давление в плечевых областях
плrд = систолическое давление  давление
на лодыжках
ЛПИ плrд КакинтеpnperироватЬ
> 1,2 < 20 мм Подозрение на склероз
рт. ст. Монкеберrа (снижение
сжимаемости сосудов)
 0,97 OrОдо нср.4а
-20 мм
рт. ст.
0,7 От +5 до Стеноз сосудов или наличие
0,97 + 20 мм. окклюзии С хорошими
рт.ст коллатералями,
подозрение на ОБПД
<0,69 > 20 мм. Подозрение на наличие
рт. ст. окклюзии С плохо развитыми
коллатералями, окклюзии
на нескольких уровнях
Стадирование хронической ОБПД
Стадия 1: стеноз или окклюзия с отсутствием
клинической симптоматики
Стадия Ila: перемежающая хромота, длина
безболевой дистанции более 200 м
Стадия Ilb: перемежающая хромота, длина
безболевой дистанции менее 200 м
Стадия 111: боль в покое
Стадия IVa: ишемия с трофическими
нарушениями и некрозом
Стадия IVb: ишемия, raHrpeHa
Критерии стеноза обходноrо сосуда
Пиковая систолическая скорость до 45 см/с
Пиковая систолическая скорость от 250 см/с
Изменения в соотношении пиковых
систолических скоростей более 2,5 (наиболее
значимый параметр для стенозов степенью
более 50 % [7.7])


                

Также рекомендуем скачать

Название: Цветовая дуплексная сонография
Автор: Хофер М.
Издательство: Медицинская литература
Жанр: Эхокардиография
Год издания: 2007
Страниц: 114
ISBN: 978-5-89677-096-1
Язык: Русский
Формат: PDF
Размер: 15 Мб

Книга представляет собой практическое руководство по цветовой дуплексной сонографии, обеспечивающее врача информацией, необходимой для использования с максимальной пользой возможностей цвета при проведении ультразвукового исследования, в том числе эхокардиографии. Может применяться также в качестве учебного пособия для подготовки и переподготовки специалистов по УЗ-диагностике по международным стандартам. Каждая глава содержит задания для самоконтроля, что позволяет самостоятельно изучать ЦДС и контролировать процесс обучения.
Книга прекрасно иллюстрирована полноцветными ЦДС-сканограммами в сочетании со схемами, демонстрирующими их анатомический смысл и диагностические возможности.