Боль в горле руководство для врачей

В древние времена считалось, что боль — это гнев богов. Только Гиппократ впервые определил боль как одно из проявлений заболевания. Именно боль является наиболее ранним признаком многих патологических процессов, а ее локализация и характер помогают в диагностическом поиске. Как известно, значительная часть обращений пациентов к врачам всех специальностей связана именно с жалобами на болевые ощущения различной локализации, причем боль в глотке является наиболее частой причиной посещения лечебных учреждений и обращения населения в аптеки для приобретения лекарственных препаратов. В среднем каждый взрослый человек испытывает фарингеальную боль примерно 2–3 раза в год, в детском возрасте данные жалобы встречаются несколько чаще — до 8–10 раз в течение того же периода [1–3].

В настоящее время понятие «боль в горле» подразумевает большой спектр патологических состояний и используется для определения любых болевых ощущений в задней части ротовой полости или ротоглотке [3, 4]. Боль в глотке может быть разнообразной по характеру: различают острую, режущую, колющую, тупую, давящую, смешанную, локализованную, разлитую, мигрирующую и другие виды фарингалгии. Чувство боли может усиливаться при глотании, быть постоянным, приступообразным, стихающим, нарастающим. Высокая частота и значительная выраженность болевых ощущений данной локализации обусловлены богатой иннервацией слизистой оболочки ротоглотки и гортаноглотки. Чувствительная, двигательная и вегетативная иннервация осуществляется посредством глоточного сплетения, образованного ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами верхнего шейного ганглия, имеющего в области устьев слуховых труб связи со второй ветвью тройничного нерва.

Особенности иннервации фарингеальной трубки обеспечивают «маскировку» целого ряда патологических процессов иной локализации болевыми ощущениями в горле. Иррадиация боли в глотку наблюдается при инородных телах пищевода и начальных отделов респираторного тракта; воспалительных заболеваниях гортани, заболеваниях уха, фаринголарингеальном и гастроэзофагеальном рефлюксах, заболеваниях щитовидной железы, сердечной патологии, невралгии языкоглоточного нерва; шилоподъязычном синдроме (синдром Игла), различных соматалгиях и симпаталгиях [5].

Тем не менее, наиболее часто боль в глотке обусловлена острыми воспалительными заболеваниями (тонзиллофарингиты различной этиологии и их регионарные осложнения) и хроническими воспалительными процессами структур лимфоидной ткани и задней стенки глотки [3, 6]. В подслизистом слое глотки имеется достаточно большой объем лимфоидной ткани — лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера–Пирогова, что определяет предрасположенность к развитию инфекционно-воспалительных процессов, а функционально-анатомические особенности данного органа — к различным воздействиям неблагоприятных факторов и травмам. Очень важное место в структуре воспалительных заболеваний глотки занимает патология лимфоэпителиального глоточного кольца, центральное рабочее звено которого представлено небными миндалинами. Хронический тонзиллит является самым распространенным заболеванием из всех возможных патологических процессов лимфоидной ткани глотки [3, 4, 7]. Однако проблема хронического тонзиллита остается особенно актуальной не только ввиду его значительной распространенности среди детей и наиболее работоспособной части взрослого населения земного шара, но и благодаря высокому риску развития многочисленных осложнений. Основной функцией миндалин, как известно, является участие в формировании местного и общего иммунитета — миндалины постоянно контактируют с проникающими в организм антигенами и благодаря своему анатомическому и морфологическому строению обеспечивают продукцию интерферонов, интерлейкинов, иммуноглобулинов и других биологически активных веществ. Воспаление — неотъемлемая часть функционального состояния миндаликовой ткани. При развитии хронического процесса воспалительные реакции в миндалинах имеют более выраженный характер и развиваются в глубже расположенных отделах миндаликовой ткани, включая лимфатическую и кровеносную сосудистую сеть. Доказано, что начало и последующее развитие тонзиллита зависит не только от состояния иммунитета, но в большей степени от инфекционных факторов, как отдельных видов микроорганизмов, так и их ассоциаций [3, 7].

Адекватная диагностика и рациональное эффективное лечение заболеваний глотки — актуальная проблема практического здравоохранения. Одними из главных задач лечения больных с патологией глотки являются нормализация фарингоскопической картины и купирование местных неприятных ощущений. Соответственно терапевтические методы направлены на элиминацию этиотропного фактора, уменьшение воспалительных изменений и устранение симптомов заболевания. Основным инфекционным фактором развития острых воспалительных изменений в глотке являются вирусные агенты. К сожалению, в Европе и Российской Федерации уже при первом обращении с жалобами на боль в глотке в 70% клинических случаев медицинские работники назначают больным системные антибактериальные средства. На фоне часто необоснованного и нерационального применения системных антимикробных препаратов в последние годы отмечается увеличение количества антибиотико-резистентных штаммов бактериальной флоры, которая может служить этиотропным фактором развития целого ряда инфекционных процессов, в первую очередь в ЛОР-органах и нижерасположенных отделах респираторного тракта. Назначение системных антибиотиков должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими показаниями [8]. Системное этиотропное лечение во всех случаях показано только больным острым стрептококковым тонзиллофарингитом. При боли в горле также не рекомендуется рутинно применять системные нестероидные противовоспалительные средства в связи с высоким риском развития побочных эффектов — реакций гиперчувствительности, ульцерогенного действия, нефропатий и ряда других. Использование же более безопасных современных селективных нестероидных противовоспалительных средств, ингибирующих преимущественно циклооксигеназу-2, является нецелесообразным в связи с замедленным противовоспалительным эффектом в сравнении с «классическими» препаратами.

Таким образом, основным методом лечения заболеваний глотки является применение топических лекарственных средств. Основными преимуществами местной терапии являются создание оптимальной концентрации препарата в области патологического очага и отсутствие системного действия. Большинство лекарственных средств, выпускаемых для лечения острых воспалительных заболеваний глотки, относится к группе безрецептурного отпуска и применяется пациентами самостоятельно, без согласования с врачом. Но и специалистам зачастую бывает трудно ориентироваться в огромном количестве препаратов для купирования боли в глотке. Симптоматическая терапия заключается в назначении анальгезирующих и местно-анестезирующих препаратов. Местные лекарственные формы анестетиков и обезболивающих препаратов призваны избежать системного действия нестероидных противовоспалительных средств, обеспечивая непосредственный контакт лекарства со слизистой оболочкой рта и глотки [9]. Препараты для местного лечения должны не только купировать основные симптомы острого и обострения хронических фарингеальных воспалительных процессов, но и обладать широким спектром антимикробного действия, низкой аллергенностью, отсутствием токсичности и раздражающего действия на слизистую оболочку. Местное лечение предполагает назначение препаратов, обладающих антисептическим, противовоспалительным и обезболивающим действиями [6]. В состав местных лекарственных форм обычно входит один или несколько антисептиков (хлоргексидин, гексетидин, бензидамин, амбазон, тимол и его производные, спирты, препараты йода), нестероидные противовоспалительные средства, эфирные масла, местные анестетики (лидокаин, тетракаин, ментол), реже — антибиотики (фузафунгин, фрамицетин, грамицидин С) или сульфаниламиды. Препараты также могут содержать лизаты бактерий, природные антисептики (экстракты растений, продукты пчеловодства), синтезированные факторы неспецифической защиты слизистых оболочек, обладающие еще и противовирусным действием (лизоцим, интерферон, лактоферрин), витамины (аскорбиновая кислота) и некоторые другие компоненты [2].

Новым, клинически обоснованным патогенетическим лечением боли в глотке с высоким профилем безопасности является использование препарата Стрепсилс® Интенсив, обладающего выраженным противовоспалительным и анальгезирующим свойствами. Стрепсилс® Интенсив выпускается в форме таблеток для рассасывания и содержит низкие дозы активного компонента — флурбипрофена. Механизм действия флурбипрофена связан с ингибированием фермента циклооксигеназа и угнетением синтеза простагландинов — медиаторов воспаления, обусловливающих развитие отека, боли, гиперемии и функциональных нарушений. В сутки, согласно инструкции по применению, можно использовать не более 5 таблеток. Стрепсилс® Интенсив необходимо медленно рассасывать, интервал между приемами составляет 2–3 часа. Не следует принимать данное средство более 3 дней. Флурбипрофен как противовоспалительное и обезболивающее средство наиболее мягко действует на пораженную слизистую оболочку глотки. Пациент чувствует дополнительное облегчение из-за эффекта физического обволакивания горла. К тому же требуемая доза активного вещества, принимаемого с местными анальгетиками, ниже, чем при приеме системных анальгетиков, а эффект наступает достаточно быстро [10]. Флурбипрофен относится к хорошо изученным нестероидным противовоспалительным средствам, его эффективность и достаточная безопасность были доказаны не только в клинических исследованиях, но и результатами многолетнего применения в практике при различных патологических состояниях [4, 10, 11]. Национальные и международные данные мониторинга безопасности Стрепсилс® Интенсив позволили перевести препарат в группу безрецептурных средств [9]. Данное лекарственное средство оказывает мощное противовоспалительное и обезболивающее действие, на фоне хорошей переносимости демонстрирует высокую клиническую эффективность: терапевтический эффект наступает в течение 15 мин после приема первой дозы и длится не менее 2–3 часов. Выраженное стойкое уменьшение симптоматики — боли и воспалительных изменений в глотке — достигается уже на 2–3 день лечения [12, 15]. Препарат снижает отечность слизистой оболочки глотки на срок до 4–6 ч, что значительно облегчает затрудненное глотание, и способен быстро подавлять воспалительный процесс, возникший в результате действия как вирусов, так и бактерий [12].

С целью оценки эффективности и безопасности использования препарата Стрепсилс® Интенсив у пациентов после тонзиллэктомии, было проведено простое сравнительное неинтервенционное наблюдательное исследование на базе кафедры и клиники болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В ходе исследования наблюдалось 60 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с хроническим тонзиллитом, которым по показаниям в плановом порядке была выполнена двусторонняя тонзилэктомия. Проводился анализ субъективных жалоб — боли в глотке, ощущения затруднения при глотании, неприятного привкуса во рту, ощущения отека, дискомфорта и першения в глотке, общего недомогания; оценка объективной картины — перифокальных гиперемии и отека слизистой оболочки глотки, выраженности и цвета фибринозного налета в нишах и учет частоты использования системных обез­боливающих препаратов (Кетонала). Результаты проведенного наблюдательного исследования продемонстрировали, что добавление в схему ведения пациентов после тонзиллэктомии препарата Стрепсилс® Интенсив приводит к уменьшению степени выраженности реактивных воспалительных изменений и болевых ощущений, что обеспечивает улучшение качества жизни и ускорение процессов заживления.

Заслуживает внимания и еще один препарат в линейке местных форм — Стрепсилс® — комбинированное анти­бактериальное и фунгицидное лекарственное средство для применения в стоматологии и ЛОР-практике. Благодаря сочетанию в препарате двух действующих веществ — амилметакрезола (600 мкг) и 2,4-дихлорбензилового спирта (1,2 мг) — достигнута его высокая антимикробная активность. Амилметакрезол разрушает собственно оболочку микроорганизма, 2,4-дихлорбензиловый спирт вызывает дегидратацию биологического объекта. Стрепсилс® обладает антисептическим, противомикробным и антимикотическим действием, активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих заболевания глотки, в том числе в отношении большинства стафилококков, стрептококков групп А, С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes, Aerobacter cloacae и других, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans [14]. Экспериментально in vitro была продемонстрирована активность амилметакрезола и 2,4-дихлорбензилового спирта по отношению к штаммам респираторного синцитиального вируса (RSV), вируса гриппа (тип А), вируса атипичной пневмонии (SARS-CoV) [5]. Наличие в составе Стрепсилс® вспомогательных веществ — эфирных масел, эвкалипта, меда, лимона, трав, ментола и других — способствует устранению раздражения в глотке и полости рта, снижает боль, ощущение инородного тела, першения, саднения и дискомфорта в глотке. Компоненты препарата обладают низкой адсорбцией, в связи с чем отсутствует системный эффект — токсическая доза для человека превышает терапевтическую в 70 тысяч раз. Выпускается и специальная лекарственная форма — Стрепсилс® для детей с 6 лет со вкусом лимона [13].

Подводя итог вышеизложенному, рациональная местная терапия является наиболее эффективным и безопасным способом лечения воспалительных заболеваний глотки. Клинический успех и хорошая переносимость позволяют рекомендовать широкое использование топических лекарственных средств, в том числе Стрепсилс® Интенсив и Стрепсилс® в качестве препаратов выбора в лечении фарингеальной патологии различного генеза.

Литература

1. Арефьева Н. А. Тонзиллярная патология. Современное состояние проблемы // Вестник оториноларингологии. 2012. № 6. С. 10–13.
2. Полунина Т. А. Лечение боли в горле у детей // Практика педиатра. 2011. октябрь. С. 59–61.
3. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Крюков А. И. Воспалительные заболевания глотки. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 288 с.
4. Blagden M., Christian J., Miller K., Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8,75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres // Int J Clin Pract. 2002; 56 (2): 95–106.
5. Gwaltney J. M. In: Mandell G. L, Bennet J. E., Dolin R. eds. Principles and practice of infectious diseases. New York, 1995.
6. Полякова Т. С., Гуров А. В., Поливода А. М. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов // РМЖ, 2007, т. 15, № 2, с. 146–150.
7. Пономарев Л. Е., Шубич М. Г. Актуальные вопросы тонзиллярной иммунологии // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1998. № 2, с. 105–110.
8. Страчунский Л. С., Каманин Е. И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии // РМЖ. 1997. Т. 6. № 11. С. 684–693.
9. Сединкин А. А., Баландин А. В., Димова А. Д. Результаты открытого проспективного контролируемого рандомизированного сравнительного исследования эффективности и переносимости флурбипрофена и парацетамола у пациентов с болью в горле // Тер. архив. 2005. № 77 (3). С. 74–76.
10. Gibb I. A. и др. Research Report TH9903 — A pharmacy-based post-marketing population risk trial of flurbiprofen 8.76 mg lozenges in subjects with sore throat. Boots Healthcare International. Veltri J., 2000.
11. Watson N., Mimmo W. S., Christian J. et al. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8,75 mg: a randomised, double blind, placebo controlled study of efficacy and safety // Int J. Clin Pract. 2000; 54 (8): 490–496.
12. Christian J., Largey P. M., Shaw H. et al. Local and general tolerability of flurbiprofen lozenges in healthy volunteers/Poster presented at XXIX National Congress of the Italian Society of Pharmacology. Florence, Italy, 20–23 June 1999.).
13. www.strepsils.ru. Инструкция по применению препарата Стрепсилс.
14. RSV, SARS-assoziiertes Coronavirus, Influenza-A-Virus. A throat lozenge containing amylmeta­cresol and dichlorobenzyl alcohol has a direct virucidal effect on respiratory syncytial virus, influenza A and SARS-CoV // Antivir. Chem. & Chemother. 2005; 16: 129–134.
15. Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. и соавт. Оптимизация послеоперационного периода у больных хроническим тонзиллитом // РМЖ, № 6, 2015.

Г. Н. Никифорова¹, доктор медицинских наук, профессор
В. М. Свистушкин, доктор медицинских наук, профессор
М. Г. Дедова
Д. М. Пшонкина

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: gn_nik_63@mail.ru

Введение

Боль в горле, развивающаяся в результате инфекционного воспаления верхних дыхательных путей, служит одним из наиболее частых поводов обращения пациентов всех возрастов к специалистам амбулаторного звена, включая оториноларингологические, терапевтические, педиатрические службы, а также семейных врачей и врачей общей практики. Наиболее часто данный симптом возникает при острых респираторных инфекциях (ОРВИ, ОРЗ, назофарингит, ларингофарингит), а также на фоне изолированного поражения глотки (фарингит, тонзиллит, тонзиллофарингит) [1–3].

Актуальность проблемы терапии состояний, сопровождающихся болью в горле, помимо значительной распространенности самих заболеваний, определяется еще рядом аспектов (см. рисунок). Так, несмотря на особенности этиологии, которые кратко будут обсуждаться ниже, боль в горле на протяжении многих десятков лет является одним из самых частых поводов для назначения системных антибактериальных препаратов в качестве базисной терапии [4–6]. В свою очередь, высокая частота применения системных антибактериальных препаратов для лечения боли в горле во многом способствует дальнейшему росту антибиотикорезистентности [6, 7]. Наконец, значительное внимание в последние годы уделяется влиянию антибактериальной терапии на качественно-количественный состав микробиоты [8].

Этиология инфекционных заболеваний, сопровождающихся болью в горле

Среди этиологических факторов инфекционных заболеваний, сопровождающихся болью в горле, вне зависимости от возраста пациентов, доминируют респираторные вирусы (аденовирус, вирус Эпшейна — Барр, вирусы гриппа B и парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, бокавирус, метапневмовирус). У детей младше 3 лет частота воспалительных заболеваний глотки вирусной этиологии может достигать 80–90%, но по мере взросления возрастает доля «бактериального» генеза данного заболевания (24% в дошкольном возрасте против 52% в старшем школьном возрасте) [7, 9, 10]. По данным результатов исследований, проведенных в период пандемии COVID-19, вирус SARS-CoV-2 (штаммы дельта и омикрон) также может быть причиной возникновения боли в горле на фоне легкого течения инфекции [11].

Несмотря на то, что, по данным литературы, среди бактериальных возбудителей (особенно у детей от 3 лет и подростков до 15 лет) лидирующая роль по частоте и клинической значимости отводится Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА)) [2, 7, 9], существуют работы, в которых исследователи демонстрируют меньшую значимость этого возбудителя в генезе острого тонзиллофарингита у педиатрических пациентов [10, 12].

По результатам исследований, нацеленных на выявление этиологической значимости других возбудителей, обсуждается возможная этиологическая роль гемолитических стрептококков групп С и G, Fusobacterium necrophorum, Arcanоbacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae [9, 13, 14].

Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся болью в горле

В соответствии с современными отечественными и международными клиническими рекомендациями инфекции, вызываемые БГСА, требуют лечения с применением системных антибактериальных препаратов с целью предупреждения развития метатонзиллярных и системных осложнений. В настоящее время «золотым стандартом» для подтверждения стрептококковой этиологии заболевания являются экспресс-тесты, основанные на выявлении антигенов или ДНК возбудителя, хотя использование клинических шкал (Centor score, McIsaac score, FeverPain) также допускается. Следует подчеркнуть, что проведение экспресс-тестов не рекомендуется в возрастных категориях, для которых БГСА-этиология не является преобладающей (дети младше 3 лет, пациенты старше 50 лет). У детей старше 3–5 лет и подростков в сомнительных случаях (при расхождении результатов экспресс-диагностики с клиническими шкалами), а также в группах риска по развитию осложнений рекомендуется проведение классического бактериологического метода исследования [7, 9, 15].

С учетом сохраняющейся высокой чувствительности БГСА к β-лактамным антибиотикам, препаратами первой линии терапии являются пенициллины (предпочтительно применение амоксициллина). В случаях аллергии на препараты пенициллинов назначаются цефалоспорины, а при непереносимости всей β-лактамной группы — макролиды. Однако следует учитывать, что за последнее десятилетие отмечается существенный рост устойчивости БГСА к препаратам этой группы, а также к линкозамидам. Во всех остальных случаях абсолютное большинство клинических руководств рекомендуют проводить лишь симптоматическую терапию, направленную на купирование боли и других сопутствующих жалоб [2, 7, 9, 15]. Обсуждается применение топических препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами, а также анестетиков и антисептиков [16, 17].

Среди причин для отказа от применения именно системных антибиотиков отмечаются риски формирования устойчивости, развития системных нежелательных явлений и отрицательного влияния на микробиоту макроорганизма. Для сокращения использования системных антибактериальных препаратов рекомендуется строгое следование клиническим руководствам (тщательная, последовательная клиническая и лабораторная диагностика) — так называемый «умный» выбор терапии, тактика отсроченного назначения препаратов. Кроме того, в ряде обзоров отмечается, что даже нелеченые случаи БГСА-фарингитов склонны к самоизлечению, и с учетом низкой частоты развития отсроченных осложнений обсуждается возможность отказа от применения системных антибактериальных препаратов у иммунокомпетентных пациентов [15].

Несмотря на активно предпринимаемые усилия, включая создание клинических руководств, различные образовательные проекты и контроль за назначениями, медицинское сообщество испытывает значительные затруднения в реализации стратегий снижения частоты использования системных противомикробных препаратов среди практикующих специалистов различных стран, в том числе стран Европы и Америки с высокоразвитыми системами здравоохранения [2, 4, 6, 18].

Согласно результатам проведенных исследований инфекционно-воспалительные заболевания, сопровождающиеся болью в горле, в значительной степени снижают качество жизни пациентов. Большинство обратившихся за медицинской помощью связывают более выраженную боль именно с развившейся инфекцией, что во многом определяет выбор врача в пользу этиотропной терапии [19].

При более тщательном изучении этиологического профиля с одновременной детекцией вирусных и бактериальных возбудителей очень часто выявляются вирусно-бактериальные ассоциации [3, 10, 11, 20]. Однако авторам не удалось найти публикации результатов исследований, в которых наряду с выявлением вирусных и/или бактериальных возбудителей одновременно проводилось бы комплексное исследование их этиологической значимости по классическим серологическим методикам. В то же время в клинической практике при обсуждении этиотропной терапии не учитывается классический тезис: вирусы открывают ворота очага воспаления для экспансии бактерий, а также тот факт, что в реальности на слизистой оболочке ротоглотки одновременно присутствуют и вирусные, и бактериальные патогены. Именно в отношении патогенеза острого фарингита/тонзиллофарингита логично допустить постепенный, не сразу обозначаемый клиническими маркерами переход преобладающей этиологической роли от вирусов к бактериям, что, возможно, и отражается данными исследований, одновременно выявляющих вирусное и бактериальное присутствие [10, 20, 21].

Наконец, авторы обращают внимание на сочетание двух важных тенденций. С одной стороны, желание уйти от повсеместного применения системных антибактериальных препаратов широкого спектра действия с целью снизить давление на микроорганизмы в целом и в первую очередь снизить агрессивное воздействие на региональные биотопы и микробиом пациента. Следует отметить при этом, что даже в странах с самым высоким уровнем здравоохранения применение узконаправленных антибиотиков потребует проведения значительного комплекса диагностических мероприятий в режиме, приближающемся к режиму реального времени, что в настоящее время является трудноосуществимой стратегией [8]. Вторая важная тенденция заключается в активном применении препаратов, обладающих способностью преодолевать основные механизмы формирования микробной устойчивости, что также может обеспечить снижение угрозы распространения антибиотикорезистентности [22].

Не вдаваясь в подробное описание самих механизмов реализации устойчивости бактерий к действию противомикробных средств, отметим, что в основе их развития можно выделить два принципиально важных направления: мутации в собственном геноме и приобретение генов резистентности посредством горизонтального переноса, в том числе через плазмиды. Двумя другими важнейшими аспектами устойчивости микроорганизмов к действию противомикробных препаратов являются уменьшение их метаболической активности, в частности переход в состояние персистеров, и формирование биопленок. Оценивая перспективы преодоления резистентности и толерантности, следует признать, что с эволюционной точки зрения создание средств, воздействующих на возбудителя инфекции при полном отсутствии риска формирования резистентности, крайне маловероятно. Более реалистичный подход — разработка препаратов, действующих одновременно на несколько мишеней в бактериальной клетке [23].

К таким препаратам относятся антимикробные пептиды, в частности наиболее подробно изученные и длительно применяемые антимикробные полипептиды (АМП) микробного происхождения [24]. Топическое применение АМП благодаря прямому попаданию в очаг воспаления в адекватной и безопасной концентрации позволяет в большей мере, чем системное введение антибактериальных препаратов, добиваться быстрой и полной эрадикации возбудителя, купирования воспаления и болевого синдрома. В отличие от классических антибактериальных препаратов АМП действуют одновременно на несколько мишеней, основной из которых является цитоплазматическая мембрана бактериальной клетки. Гибель микроорганизмов (достижение быстрого бактерицидного эффекта) происходит в очень короткие сроки, что обусловливает существенно более низкий риск формирования устойчивости патогенов.

В фокусе — АМП

Грамицидин С

Учитывая вышесказанное, АМП микробного происхождения в последнее время рассматриваются в качестве перспективных средств лечения инфекционных заболеваний в условиях высокого риска развития антибиотикорезистентности к системным препаратам [25]. Так, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) включило вещества из группы грамицидинов в список одобренных к применению против инфекций, вызванных грамположительными и грамотрицательными бактериями [24].

В отличие от линейных грамицидинов, открытых Рене Дюбо в составе противомикробных полипептидов (тиротрицин), продуцируемых бактерией Aneurinibacillus migulanus (прежнее название — Bacillus brevis) в 1939 г. [26], циклический декапептид грамицидин С (грамицидин советский, ГС) был выделен Г.Ф. Гаузе и М.Г. Бражниковой и описан в 40-х годах ХХ в. [27].

Молекула ГС является жестким кольцом, обладает амфифильными свойствами за счет наличия заряженной положительно (катионной) и гидрофобной частей. В состав молекулы ГС, синтезируемой нерибосомальным путем, входит в числе других аминокислот крайне редко встречающийся в составе природных белков и пептидов L-орнитин. Высокая стабильность молекулы в совокупности с наличием в составе неканонической аминокислоты позволяет ГС сохранять бактерицидное действие в широком диапазоне pH и избегать протеолитической деградации обычными протеазами микроорганизмов [28].

Благодаря своим свойствам ГС характеризуется выраженным многоцелевым бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий и некоторых дрожжевых грибов. ГС активен в отношении как планктонных форм микроорганизмов, включая клетки-персистеры, так и в отношении биопленок [28–30]. Согласно данным исследований, проведенных в рамках поиска перспективных препаратов против SARS-CoV-2, была выявлена способность ГС значительно снижать вирусную нагрузку в клетках Vero, инфицированных SARS-CoV-2, в эффективной концентрации 1,57 мкг/мл с сохранением максимальной эффективности до 24 ч. Кроме того, протеомный анализ показал, что в инфицированных клетках на фоне применения ГС нарушались регуляция и синтез белков, связанных с размножением вируса в клетках in vitro [31].

Основным способом реализации бактерицидного действия ГС является нарушение строения и функции липидного бислоя плазматической мембраны бактерий вплоть до образования значительных дефектов в высокой концентрации. За счет низкой молекулярной массы и особенностей строения молекулы ГС обладает, в отличие от других антимикробных пептидов, более высокой проницаемостью и быстро попадает внутрь клеток грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Кроме того, ГС нарушает процессы клеточного дыхания и деления клеток широкого спектра патогенных бактерий [28, 32, 33].

Дополнительно показано, что одной из ключевых мишеней ГС могут являться молекулы (p)ppGpp (сигнальные молекулы стресса, которые инициируют и регулируют образование биопленок, переход клеток в персистирующее состояние и ряд других адаптационных реакций). Эта активность очевидно лежит в основе способности ГС эффективно ингибировать бактериальную стрессовую реакцию и препятствовать формированию биопленок, а также вызывать киллинг клеток-персистеров [28].

По механизму действия в целом ряде аспектов — влияние на биосинтез и целостность клеточной мембраны, изменение мембранного потенциала, делокализация белка MinD-GFP, активация быстрой потери калия, индукция белков-маркеров мембранного стресса LiaH и TrmB — ГС схож с низином (бактериоцин, продуцируемый стрептококками группы N, такими как Lactobacillus lactis), а также с рядом бактериоцинов I и II классов нормобиоты полости рта, в частности с циклическим бактериоцином 1B класса, вырабатываемым Lactobacillus acidophilus [34, 35]. В связи с такой функциональной близостью ГС может позитивно взаимодействовать не только с нормальной микрофлорой ротоглотки, но и с факторами местной неспецифической защиты [36].

Крайне высокая протеолитическая стабильность, а также множественные механизмы бактерицидного действия, включая выраженную мембранотропность, могут обусловливать практическое отсутствие случаев выявления у микроорганизмов приобретенной резистентности в отношении ГС в клинической практике вплоть до настоящего времени [24, 28, 37].

Полученные в условиях in vitro в ходе целенаправленного эксперимента с применением искусственной индукции, лабораторные штаммы Staphylococcus aureus 209P со сниженной чувствительностью к ГС сохраняли чувствительность к другим антибактериальным препаратам, но обладали пониженной на 30% дыхательной активностью и жизнеспособностью [38]. В отличие от ГС, в отношении других антимикробных пептидов, входящих в состав безрецептурных препаратов для лечения боли в горле (линейный грамицидин А, бацитрацин и тиротрицин), в ходе экспериментов по формированию устойчивости было продемонстрировано стабильно сохраняющееся после прекращения действия пептидов увеличение минимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении ряда микроорганизмов. Одновременно с возникновением устойчивости к данным пептидам у бактерий сформировалась приобретенная перекрестная устойчивость к классическим противомикробным препаратам (ципрофлоксацин, фузидиевая кислота, гентамицин, цефподоксим, амоксициллин / клавулановая кислота и цефотаксим) [39], что ставит вопрос о пересмотре перспективности этих пептидов в топической этиотропной терапии.

Согласно данным, опубликованным за последние 40 лет, показана высокая бактерицидная активность ГС в отношении грамотрицательных бактерий, включая Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и др., с МПК в диапазоне 4–64 мкг/мл. Более активен ГС в отношении грамположительных патогенных микроорганизмов. Например, МПК в отношении Staphylococcus aureus, включая штаммы, устойчивые к метициллину (MRSA), начиная с 1981 г. стабильно сохраняется на уровне, не превышающем 8 мкг/мл [40–42]. По данным S. Derbal et al. [43], ГС в концентрации <10 мкг/мл подавляет рост стрептококков (БГСА-штамм 5448 и ряд других стрептококков).

В проведенном с участием одного из авторов в октябре — декабре 2021 г. исследовании МПК ГС в отношении Staphylococcus aureus не превышала 8 мкг/мл, в том числе у клинических изолятов, характеризующихся множественной резистентностью в отношении нескольких групп классических антимикробных препаратов для системного действия (группы β-лактамов, макролидов, респираторных фторхинолонов, тетрациклинов, аминогликозидов и др.), что позволяет в очередной раз сделать вывод об отсутствии у данного патогена устойчивости к ГС [44]. Уровень МПК ГС в отношении всех тестовых патогенов не превышал концентрацию, содержащуюся в широко применяемых в клинической практике лекарственных препаратах (линия Граммидин^® (URL: https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B8%D0%B4%D0%B8%D0%BD&m=tn)…. МПК ГС в отношении Streptococcus pneumoniaе, включая штамм, резистентный к оксациллину и эритромицину, не превышала 16 мкг/мл.

Исследование показало, что различие между МПК и минимальной бактерицидной концентрацией (МБК, концентрация, вызывающая полную гибель бактериальных клеток) ГС в отношении исследуемых клинических изолятов патогенов не превышало 8 раз, что также отражает высокий потенциал бактерицидного действия.

Дополнительно проводили эксперимент, имевший задачей моделирование курсового воздействия ГС, приближенное к применению вещества в составе лекарственных препаратов в клинической практике (7-дневное применение в разовой дозе 1600–3200 мкг по 3–4 раза в сутки согласно инструкции по медицинскому применению препаратов линии Граммидин^®). В данном эксперименте изучали влияние ГС на тестовые патогены в подавляющих и субподавляющих концентрациях (концентрации меньше МПК отражают реальные концентрации, создаваемые при клиническом применении в ротовой полости, а также используются в экспериментах по целенаправленному формированию резистентности микроорганизмов к противомикробным средствам в лабораторных условиях) на плотных и жидких средах. Результаты эксперимента показали, что при многократном ежедневном воздействии ГС на исследуемые микроорганизмы характеристики антимикробной активности ГС (МПК и МБК) не повышались на всем протяжении эксперимента (7 пассажей на плотных и жидких средах). Таким образом, результаты исследования продемонстрировали высокую бактерицидную активность ГС в отношении ведущих возбудителей респираторных инфекций, а в ходе многократного воздействия ГС на патогены, включая обладающие устойчивостью к широко применяемым системным антибиотикам и противомикробным средствам, не было выявлено признаков формирования у них резистентности [44].

Как указывалось выше, в случаях отсутствия показаний к системному назначению противомикробных препаратов в клинической практике широко применяется местная терапия, что нашло отражение в актуальных клинических рекомендациях [9]. Целью назначения местных препаратов являются подавление активности возбудителей инфекции, быстрое достижение противовоспалительного и болеутоляющего эффектов, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки глотки при благоприятном профиле безопасности препарата [9]. Вместе с тем в клинических рекомендациях отмечается наличие нежелательных эффектов и риска развития аллергических реакций, присущих некоторым из данных препаратов, например содержащим хлоргексидин и соединения йода [9]. Кроме того, не для всех местных противомикробных и антисептических средств понятны степень и характер их влияния на нормальную микробиоту, что является актуальным аспектом в настоящее время [9].

С учетом всех рассмотренных выше аспектов (широта спектра действия, выраженность терапевтического эффекта противомикробных препаратов, преодоление рисков развития антибиотикорезистентности, а также влияние на местные факторы защиты, включая нормальную микробиоту ротоглотки) наибольшую эффективность при применении топических препаратов можно достичь благодаря комбинированному воздействию нескольких синергично действующих компонентов [45]. Так, помимо топического применения антимикробных пептидов, перспективным может считаться местное использование препаратов, обладающих антисептическими свойствами, которое обеспечит более устойчивое воздействие на широкий спектр возбудителей заболевания [9].

Цетилпиридиния хлорид

К антисептическим средствам, разрешенным для топического применения у детей и взрослых, относится цетилпиридиния хлорид (ЦПХ) — четвертичное аммониевое соединение, широко известное с 1946 г. [46]. В исследованиях in vitro и in vivo продемонстрированы безопасность и эффективность применения ЦПХ в полости рта и в глотке [35, 47]. Механизм действия ЦПХ основан на дезинтеграции липидных мембран грамположительных и грамотрицательных патогенных и условно-патогенных бактерий ротовой полости, таких как Staphylococcus aureus, включая MRSA, Streptococcus sanguinis, Pseudomonas aeruginosa, а также грибов Candida albicans и Aspergillus niger. Кроме того, ЦПХ препятствует созданию биопленок патогенной микробиоты в полости рта и глотке и проявляет высокую активность в отношении мультимикробных биопленок [48]. Лабораторные исследования влияния антисептиков на микробиоту показали, что ЦПХ оказывал наиболее щадящее воздействие на индигенные микроорганизмы (представители нормальной микробиоты) [49]. Клиническое исследование группы профессора J.R. Radford et al. [50] продемонстрировало отсутствие нарушений нормобиоты полости рта при применении 0,05% раствора ЦПХ 2 раза в день в течение 6 нед. у здоровых добровольцев. Помимо этого, согласно результатам исследований, опубликованных за последние 10 лет, ЦПХ проявляет противовирусную активность в отношении респираторных вирусов (вирусы гриппа А и B, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы SARS-COV-2, MERS-CoV, MHV-A59 и HCoV-NL63) [47, 51, 52].

Комбинация грамицидина С и ЦПХ широко применяется в клинической практике в двух лекарственных формах для топической терапии боли в горле (линия препаратов Граммидин®). Эффективность и безопасность препаратов в форме спрея подтверждены у взрослых и детей в возрасте с 3 лет [35, 53] и в форме таблеток для рассасывания у детей в возрасте 4 года и старше [54, 55].

Известно, что вирусы, обладающие тропностью к эпителию слизистой оболочки носо- и ротоглотки, а также бактериальные патогены и вирусно-бактериальные ассоциации в процессе развития инфекционного воспаления приводят к выраженным изменениям нормобиоты — одного из важнейших физиологических барьеров и звеньев неспецифической резистентности организма человека в верхних отделах дыхательного и пищеварительного трактов [56].

Возвращаясь к одному из очень важных аспектов, затронутых в статье, следует отметить, что состав и функциональная активность нормальной микробиоты играют ключевую роль в функционировании системы местной резистентности. Нарушение колонизационной резистентности слизистой оболочки респираторного тракта в результате воздействия вирусных и бактериальных возбудителей респираторных инфекций приводит к более легкому развитию указанных инфекций, выраженному длительному и рецидивирующему характеру их течения [57]. В связи с этим при выборе препаратов для топической этиотропной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей целесообразно использовать сценарий биоценозсберегающей терапии [58, 59].

Заключение

Проблема адекватной терапии острых инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, сопровождающихся болью в горле, остается актуальной, несмотря на многочисленные исследования, имеющиеся авторитетные клинические рекомендации и алгоритмы диагностики и терапии.

Актуальность этой темы определяется не только высокой распространенностью данной группы заболеваний среди населения практически всех возрастов — важнейшими аспектами являются выбор терапевтической стратегии с учетом потребностей пациентов, а также последствия антимикробной терапии в виде роста антибиотикорезистентности и снижения колонизационной резистентности слизистой оболочки с развитием дисбиотических изменений.

В настоящее время, с одной стороны, отмечается необоснованно широкое применение практикующими специалистами системных антибактериальных препаратов с указанными выше последствиями, с другой стороны, имеются отдаленные перспективы по внедрению системных узконаправленных противомикробных агентов и формированию по сути новой парадигмы противомикробной терапии в целом. Вместе с тем уже в настоящее время существует вполне реальная возможность решения имеющихся проблем — использование топических комбинированных препаратов, компоненты которых оказывают синергичное этиотропное действие и вместе с тем существенно снижают риск формирования устойчивости микроорганизмов при щадящем влиянии на функционирование нормальной микробиоты ротоглотки, которая является ключевым звеном системы резистентности организма человека. 

Сведения об авторах:

Радциг Елена Юрьевна — д.м.н., профессор, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-4613-922X.

Гуров Александр Владимирович — д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии лечебного факультета, профессор кафедры микробиологии и вирусологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; старший научный сотрудник отдела эпидемиологии, клинических исследований и научного прогнозирования ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ; 117152, Россия, г. Москва, Загородное ш., д. 18а, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-9811-8397.

Контактная информация: Радциг Елена Юрьевна, e-mail: radtsig_e@rsmu.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов: А.В. Гуров сообщил о получении гранта на проведение независимого экспертного анализа результатов доклинического изучения антимикробной активности грамицидина С в отношении ведущих возбудителей респираторных инфекций, которое по заказу АО «Валента Фарм» в рамках осуществления текущего плана научных работ компании было выполнено независимой исследовательской организацией АО «НПО «Дом фармации».

Статья поступила 09.07.2022.

Поступила после рецензирования 02.08.2022.

Принята в печать 25.08.2022.

About the authors:

Elena Yu. Radtsig — Dr. Sc. (Med.), Professor, Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-4613-922X.

Aleksandr V. Gurov — Dr. Sc. (Med.), Professor of the Department of Otorhinolaryngology, Professor of the Department of Microbiology and Virology, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; senior researcher of the Division of Epidemiology, Clinical Trials and Prognostic Research, L.I. Sverzhevskiy Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology; 18A Build. 2, Zagorodnoe road, Moscow, 117152, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9811-8397.

Contact information: Elena Yu. Radtsig, e-mail: radtsig_e@rsmu.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

Conflict of interests: A.V. Gurov informed that he has received a grant for performing an independent panel review of the results of the pre-clinical study of Gramycidin S antimicrobial activity against the most prevalent pathogens causing respiratory infections. The study was conducted upon request of AO Valenta Pharm within the implementation of the current plan of company’s research activities by an independent research organization AO NPO «Home of Pharmacy».

Received 09.07.2022.

Revised 02.08.2022.

Accepted 25.08.2022.

Боль в горле — это болезненные ощущения в области глотки и гортани, которые зачастую усиливаются при разговоре и глотании. Выделяют различные причины, приводящие к болям в горле: вирусные и бактериальные заболевания глотки, аллергические реакции и опухолевые процессы, гиповитаминозы. Для выявления этиологического фактора осуществляется инструментальный осмотр дыхательных путей, рентгенография, УЗИ, бактериологические и серологические реакции. Для купирования боли, которая возникла в горле, используют теплое щелочное питье, полоскания, физиотерапевтические процедуры.

Причины боли в горле

Внешние факторы

Частные причины появления чувства жжения, першения в ротоглотке, реже гортани — длительное пребывание в комнате с низкой влажностью воздуха или условиях сухого жаркого климата. Отмечается сухость слизистых оболочек, нехватка слюны. Боли сильнее ощущаются в горле при разговоре, употреблении твердой пищи. Особенно интенсивен дискомфорт после пробуждения – из-за приоткрытости рта во сне слизистые еще больше пересыхают. У мужчин болезненность провоцируется храпом. Пациенты сообщают, что с утра горло болит и больно разговаривать, а для облегчения состояния нужно выпить воды.

Горло может сильно болеть при вдыхании загрязненного воздуха — в шахтах, при работе в песчаных карьерах, в больших городах вследствие воздействия выхлопных газов. Симптом возникает внезапно при выходе на улицу или попадании в промышленные помещения. Болезненность сопровождается сухим надсадным кашлем. Периодическое и кратковременное появление подобных признаков — вариант нормы. Если неприятные ощущения беспокоят человека длительное время, мешают принимать пищу или разговаривать, необходимо обратиться к специалисту, чтобы выяснить причины, почему болит горло.

Вирусные заболевания

Сильная боль в горле характерна для многих респираторных инфекций, которые повреждают слизистые оболочки глотки, гортани. Причины болезненности — прямое патогенное влияние на эпителий, системное действие возбудителя, поражение нервных окончаний. В большинстве случаев симптом возникает на фоне высокой температуры тела, слабости, признаков интоксикации. Чаще всего боль в горле провоцируют:

• Вирусный фарингит. Вначале появляется дискомфорт, чувство саднения, першения в глоточной области, постепенно сменяющееся сильными болями в проекции горла, мучительным сухим кашлем. Для фарингита типичен симптом «пустого глотка» — неприятные ощущения усиливаются при проглатывании слюны.
• Инфекционный мононуклеоз. При действии этой причины у человека сильно болит горло, прием пищи практически невозможен, некоторые пациенты отказываются даже от воды. Одновременно с проявлением болевых ощущений увеличиваются и воспаляются регионарные лимфоузлы.
• Аденовирусная инфекция. Горло обычно начинает болеть через день-два после начала насморка и слезотечения. Боли умеренные, усиливаются при глотании и разговорах. Пациенты зачастую замечают точечный белесоватый налет на миндалинах, позже присоединяется лающий кашель.
• Герпетический процесс. В горле болит при развитии специфического осложнения — герпангины. Болезненность отмечается на фоне увеличения температуры до 39-40 градусов. На слизистой зева видны сероватые пузырьки, при вскрытии которых болевой синдром усиливается.

Бактериальные инфекции

Если болит горло и больно глотать, это может служить признаком ангины (тонзиллита). Сначала возникает дискомфорт и першение в глотке, сменяющиеся на резкую боль. Болевые ощущения иррадиируют в ухо, шею, затылок. Иногда пациенты сами замечают увеличение и покраснение миндалин, формирование на них точечных гнойничков. Симптомы протекают на фоне фебрильной лихорадки, общей слабости, артралгий и миалгий. Если боли в горле усиливаются вплоть до невозможности глотать даже воду, возможно, формируется интратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина).

Когда болит горло у детей, и боли сопровождаются нарушениями дыхания, можно предположить эпиглоттит — воспаление надгортанника. Из-за интенсивного болевого синдрома ребенок отказывается от пищи и воды, в течение нескольких часов нарастают явления дисфагии. Для уменьшения дискомфортных ощущений и облегчения дыхания больные принимают вынужденную позу: сидят, наклонившись вперед, сильно вытягивают шею и немного приоткрывают рот. Боль в горле, локализованная с одной стороны и возникающая на фоне выраженной лихорадки, является признаком заглоточного абсцесса.

Ларингиты

При остром ларингите горло зачастую начинает болеть одновременно с повышением температуры до субфебрильных значений, появлением слабости. Болевые ощущения сильные, при локализации воспаления по задней стенке органа болезненность усиливается во время глотания. Симптом сочетается с резким лающим кашлем без выделения мокроты, при вовлечении в процесс голосовых связок временно исчезает голос. Для хронических ларингитов характерна незначительная боль в горле, на первый план выходит быстрая утомляемость и изменение тембра голоса, постоянная охриплость.

Кандидоз полости рта

При грибковых поражениях полости рта и глотки постоянно болит горло, интенсивность болевых ощущений значительно усиливается при попытке приема пищи. На слизистых оболочках видны массивные белые налеты, также кандидоз вызывает трещины и болезненные заеды в углах губ. Размножение грибковой флоры наблюдается у людей со сниженным иммунитетом: после трансплантации органов, при онкологических болезнях, вторичных иммунодефицитах. В таких случаях процесс может распространяться на все дыхательные пути, вызывая соответствующие симптомы.

Аллергии

При аллергических фарингитах и ларинготрахеитах в горле возникает боль средней интенсивности, вызванная воздействием триггерного фактора. Внезапно в глотке начинает саднить и першить. Состояние сопровождается приступами поверхностного сухого кашля, не приносящего облегчения. Возможно чихание, обильное слезотечение и зуд. Склонные к аллергии люди сообщают, что горло у них может болеть после вдыхания запаха цветов, контакта со средствами бытовой химии или косметикой. Симптом также встречается после употребления определенных продуктов.

Инородные тела глотки

При случайном проглатывании рыбных или мясных костей они могут застрять в горле и вызвать резкие боли. Болевые ощущения колющего или режущего характера чаще имеют четкую локализацию. Проявление сочетается с сильным безрезультатным кашлем, иногда наблюдается покраснение и отечность лица из-за мучительных кашлевых пароксизмов. Человек начинает задыхаться. У детей горло может болеть в случае попадания в дыхательные пути мелких деталей от игрушек. При инородных телах глотки требуется неотложная медицинская помощь.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

У взрослых возможные причины, при которых также болит горло, — это периодические забросы в глотку и дыхательные пути кислого содержимого из желудка при ГЭРБ. Интенсивность болей неодинакова в течение дня: сильный болевой синдром наблюдается утром после сна, потому что горизонтальное положение способствует затеканию кислоты в глотку. Боль в горле сочетается с надсадным сухим кашлем, постоянным чувством першения и дискомфорта. Также больные сообщают, что их беспокоит кислая отрыжка и приступы изжоги. Эти симптомы типичны для гиперацидных гастритов, язв ЖКТ, эзофагитов.

Дефицитные состояния

Для нормальной регенерации слизистой оболочки глотки необходимо присутствие многих биологически активных веществ и витаминов. При несбалансированном питании или поражении ЖКТ, сопровождающихся нарушениями всасывания компонентов пиши, могут развиваться авитаминозы, одним из проявлений которых является боль в горле. Вероятные причины болевых ощущений — такие дефицитные состояния, как:

• Гиповитаминоз В2. Пациенты жалуются, что горло жжет и болит при разговорах, приеме пищи. Формируются болезненные трещины в уголках губ (ангулярный хейлит) и воспаление языка.
• Гиповитаминоз В12. Ощущаются жгучие боли в языке и горле, при этом язык ярко-красный и блестящий. Больные могут жаловаться на онемение и парестезии в нижних конечностях.
• Гиповитаминоз С. При нехватке аскорбиновой кислоты боль в горле связана с язвенными дефектами слизистых оболочек. Пациенты сообщают о металлическом привкусе во рту, кровоточивости десен.

Хронические заболевания

Поражение внутренних органов сопровождается накоплением в крови токсических метаболитов и азотистых продуктов обмена веществ. Боль, воспринимаемая как дискомфорт в горле, обусловлена хроническим воспалением и атрофическими процессами в глотке. Болевые ощущения могут провоцироваться повышением уровня глюкозы в крови, что сочетается с сухостью во рту и катаральными процессами. Горло зачастую может болеть при следующих соматических заболеваниях:

• Болезни внутренних органов: ХПН, поражение печени.
• Эндокринная патология: сахарный диабет, синдром Иценко-Кушинга, гипотиреоз.

Опухоли

Длительная боль в горле с нарушениями глотания, которые не поддаются стандартной консервативной терапии, может быть признаком разрастания новообразований в области гортаноглотки. При доброкачественных опухолях пациенты жалуются на постоянное чувство давления и распирания, бывает поперхивание во время еды. Резкая боль в шее и горле, сопровождающаяся кровохарканием, может свидетельствовать о развитии рака глотки или гортани как основной причины появления болезненности. Также пациент замечает постепенную потерю голоса, охриплость, наблюдается периодическое сухое покашливание.

Осложнения фармакотерапии

Частые причины, провоцирующие боли в горле — длительный прием некоторых препаратов. При закапывании сосудосуживающих капель для носа лекарство стекает по задней поверхности глотки, вызывая хроническое раздражение и воспаление в слизистой оболочке. Больные отмечают постоянное чувство першения и жжения, бывает сухой кашель. Горло также может болеть по окончании длительного приема глюкокортикостероидов или антибактериальных препаратов, которые провоцируют снижение местного иммунитета. Человек жалуется на сухость во рту, усиление болевых ощущений при разговоре.

Редкие причины

• Ксеростомия.
• Одонтогенный процесс: периодонтит, гальванизм, патология прорезывания зубов.
• Болезни сердца: нестабильная стенокардия, атипичная форма инфаркта миокарда.
• Патология смежных органов: глоточно-пищеводные (ценкеровские свищи), заболевания щитовидной железы.
• Поражения нервов: невроз глотки, невралгия языкоглоточного нерва.
• Поражение позвоночника: шейный остеохондроз, туберкулезный спондилит, радикулит.
• Шилоподъязычный синдром Игла-Стерлинга.

Диагностика

Выяснением причины, которая спровоцировала боль в горле, занимается врач-отоларинголог. Диагностический поиск предполагает комплексное обследование ротовой полости и дыхательных путей с помощью инструментальных и лабораторных методов, при наличии сопутствующей симптоматики проводится визуализация органов грудной и брюшной полостей. Наиболее информативными для диагностики острых болей в горле считаются следующие методы:

• Инструментальный осмотр. Для детального изучения состояния органов дыхательной системы эффективна фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. Для исключения отогенной причины болей в горле выполняется отоскопия. Во время исследования оценивается внешний вид слизистых оболочек, наличие налета и очагов изъязвления.
• Бактериологический анализ. Для бакпосева берут мазок из зева, мокроту или образцы налета. Метод необходим для подтверждения наиболее распространенных болезней, сопровождающихся резкой болью в горле — ангины, вирусного или бактериального фарингита. Экспресс-диагностика включает РИФ смывов из глотки.
• Сонография. При острых болях в шее, горле, которые наблюдаются длительное время, необходимо ультразвуковое исследование для исключения патологии смежных органов. Метод позволяет выявить локальные скопления гноя в окологлоточной клетчатке, наличие кист и объемных образований. Также обязательно назначают УЗИ щитовидной железы.
• Рентгенологическое обследование. Если сильно болит в области шеи и горла, показана рентгенография гортани для исключения опухолевого процесса. Для детальной визуализации рекомендована КТ гортани. В отдельных случаях производится радиоизотопное сканирование щитовидной железы.
• Лабораторные исследования. Больным, которые ощущают боль в горле, назначают стандартный клинический и биохимический анализ крови, измеряют концентрацию глюкозы натощак. Для исключения хронических заболеваний по показаниям делают печеночные пробы, определяют острофазовые показатели и уровень некоторых ферментов.

Для выявления эндокринной патологии как ведущей причины болей необходимо исследование крови на гормоны щитовидной железы и коры надпочечников. Серологические реакции (РИФ, ИФА, ПЦР) нужны для идентификации патогенных микроорганизмов. Дополнительно могут делать рентгенографию и КТ шейного отдела позвоночника. При наличии диспепсических расстройств применяются ФГДС и внутрипищеводная рН-метрия. Пациенты, у которых болит горло, должны быть осмотрены стоматологом на предмет наличия воспалительных процессов зубов и периодонта.

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Чтобы уменьшить боль в горле, рекомендовано обильное теплое питье (чаи, травяные отвары), при этом желательно исключить напитки с молоком. Можно полоскать ротоглотку настойкой календулы, принимать таблетки для рассасывания. Врачи советуют избегать резких запахов, ограничить использование бытовой химии, которая может раздражать слизистую. При интенсивных болях нужно принимать теплую, химически и механически щадящую пищу — супы, каши. Если горло очень болит или боль сопровождается лихорадкой, слабостью, необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу.

Консервативная терапия

Врачебная тактика зависит от причины появления болей в горле. Наиболее эффективна этиотропная терапия. Быстро снизить боль в горле помогает комбинация медикаментозного лечения с физиотерапевтическими методами, которые направлены на устранение основной причины расстройства и отдельных болезненных проявлений. Помимо полосканий часто применяют ингаляции с эфирными маслами и лекарственными растворами. Проводят УВЧ на область глотки, магнито- и лазеротерапию. Схемы лечения включают:

• Антибиотики. Если горло болит из-за инфекционного процесса, используются антибактериальные средства, которые избирательно действуют на возбудителей респираторных инфекций. При кандидозе назначают прием специфических противогрибковых препаратов.
• Противовоспалительные средства. Купировать боль в горле позволяют препараты из группы НПВС. Медикаменты эффективно снижают уровень воспалительных медиаторов и цитокинов, обладают мощным жаропонижающим и болеутоляющими эффектами.
• Антисептики. Показаны бактерицидные средства (хлоргексидин и др.), которые подавляют рост бактериальной флоры в глотке и дыхательных путях. Для купирования болей горло дополнительно полощут мятой, эвкалиптом, другими натур-продуктами по нескольку раз в день.
• Антигистаминные препараты. Когда горло начинает болеть после контакта с аллергенами, необходим пероральный прием специфических препаратов — блокаторов гистаминовых рецепторов. В тяжелых ситуациях эффективны аэрозоли с топическими кортикостероидами.
• Витамины. Боль в горле может возникать из-за сильного недостатка витаминов, поэтому после сдачи специфических анализов необходимо принимать витаминные препараты с учетом непосредственной причины авитаминоза. Чаще всего рекомендованы лекарственные средства на основе цианокобаламина, рибофлавина.
• Инфузионные составы. При обширных гнойных процессах боли, ощущаемые в горле, сопровождается массивной интоксикацией организма, для устранения которой применяются кристаллоидные и коллоидные растворы, вводимые внутривенно через капельницу.
• Антисекреторные препараты. Боль в горле, вызванная гастроэзофагеальным рефлюксом, требует приема медикаментов, снижающих кислотность. Препараты выбора — ингибиторы протонной помпы, которые отличаются минимальными побочными эффектами.

Хирургическое лечение

Боль в горле, которая развилась вследствие гнойных процессов (заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, нагноения кисты), требует проведения оперативного вмешательства для устранения ведущей причины. Производится разрез и дренирование гнойника, его промывание антибактериальными и антисептическими растворами. При доброкачественных неоплазиях делают экономную резекцию глотки. Злокачественные образования, при которых предъявляются жалобы на боль в горле, требуют выполнения гемиларингэктомии с формированием трахеостомы. В отдаленном периоде по возможности выполняют ларингопластику.

Практически любое инфекционно-воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, как правило, сопровождается болью в горле различной интенсивности. Однако данный симптом не всегда является следствием простуды и может появляться и при других заболеваниях. Установить, что поводом для беспокойства ребенка является именно боль в горле, помогают такие симптомы, как отказ ребенка от еды, питья, появление шумного сглатывания, напряжение мышц грудной клетки во время глотка.

Для эффективного и успешного лечения любого заболевания основным определяющим фактором является максимально точ …